李友文 曾建洪 鄭興平 陳渝

胸腰椎骨折是是臨床上脊柱常見損傷，而后路復(fù)位經(jīng)傷椎植骨置釘治療也是臨床上較常用的治療方式，但存在以下問題：單側(cè)植骨植骨量少，植入的骨粒分布欠佳；植骨通道粗大，加重傷椎椎弓根損傷,不利于經(jīng)傷椎置釘；植入骨質(zhì)僅分布于椎弓根植骨通道附近，而對傷椎椎體前中部區(qū)域填充較少、對側(cè)無填充等缺陷。2013 年7 月—2018 年6 月我科對92 例青壯年胸腰椎骨折采用后路復(fù)位經(jīng)傷椎改良植骨并置釘治療取得良好療效，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：（1）Denis A 型骨折伴Ⅱ°以上椎體高度喪失；（2）損傷平面后凸角＞20°；（3）Denis B 型骨折，但椎管占位腰椎＜40%、胸椎＜30%的不全癱；（4）Denis C、D 型椎體骨折中需行椎體前柱重建者；（5）至少一側(cè)椎弓根完整；（6）單椎體骨折。排除標準：（1）嚴重損傷伴后凸骨塊大的移位和翻轉(zhuǎn)；（2）后部纖維環(huán)與椎管內(nèi)骨塊分離（MRI 顯示）間接復(fù)位不起作用；（3）伴有脊髓神經(jīng)損傷的陳舊性胸腰椎骨折；（4）椎管占位＞40-50%的不全癱；（5）明顯的骨質(zhì)疏松患者；（6）有其它嚴重合并癥或并發(fā)癥不能耐受手術(shù)者。

本組92 例：男53 例，女39 例；年齡23～61 歲，平均（48.1±10.4）歲；高墜傷73 例，重物砸傷12 例，車禍傷7 例；損傷節(jié)段：T92 例，T105 例，T1120 例，T1223 例，L125 例，L215 例，L32 例。按Denis 分型：A 型44 例、B 型39 例、C 型7 例、D 型2 例。傷椎高度：25%～72%，平均（49.8%±25.3%）；后凸Cobb 角：15°～35°，平均（22.5±7.5）°；椎管占位：15%～45%，平均（34.9%±13.5%）；按ASIA 神經(jīng)功能分級：A 級0 例，B 級3例，C 級12 例，D 級16 例，E 級61 例。合并四肢骨折9 例。經(jīng)傷椎植入自體髂骨松質(zhì)骨18 例、同種異體骨＋自體棘突骨混合植骨74 例，植骨量6～9 g，平均（6.8±1.2）g。

1.2 手術(shù)方法

全麻，患者俯臥，胸腹兩側(cè)墊以軟枕，常規(guī)消毒鋪巾。以傷椎為中心做后正中切口，顯露傷椎及上下椎的雙側(cè)椎板、上關(guān)節(jié)突、橫突。采用“人字嵴頂點法和椎板邊緣法”在C 臂X 線機引導(dǎo)下于傷椎上下椎雙側(cè)置入長尾椎弓根釘，于傷椎雙側(cè)置入小型號萬向椎弓根釘。將鈦棒按脊柱生理曲度適當塑形，安裝連接棒，先緊固傷椎螺母，于傷椎上、下及兩側(cè)分別適度撐開，緊固螺母，完成對傷椎的復(fù)位，C 型臂X 線機透視見復(fù)位固定滿意。對椎管占位嚴重、脊髓神經(jīng)損傷重者酌情給予一側(cè)椎板間開窗減壓2 例，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)傷椎后突骨塊已基本復(fù)位。后路取自體髂骨松質(zhì)骨適量，或取部分棘突骨＋同種異體骨3～6 g，均剪切成3～4 mm 松質(zhì)骨條或骨粒裝填入植骨推注器（PVP 用的骨水泥推注器）遠端1.5～2.0 cm 備用。取下一側(cè)連接棒，退出傷椎椎弓根釘，在C 臂X 線機監(jiān)視下經(jīng)椎弓根釘?shù)啦迦胫补峭谱⑵髦羵登爸蟹?，推桿推入骨條或骨粒，如此反復(fù)并夯實。取大一型號萬向椎弓根釘,再次鉆孔后經(jīng)傷椎椎弓根置入，安裝連接棒及螺母，先緊固傷椎螺母，依次適度撐開并緊固上下椎弓根釘螺母；同法處理對側(cè)，C 臂X 線機透視復(fù)位固定均滿意。沖洗切口，于雙側(cè)切口下部椎旁各安放一骨科引流管引流，逐層縫合切口各層。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后頭孢唑林鈉預(yù)防感染治療1～3 天；2～3 天內(nèi)拔除血漿引流管；臥床休息2～4 周，之后帶腰圍或支具保護下床活動至術(shù)后3 月；術(shù)后1 周攝X 片及CT 復(fù)查，3、6、12 月門診攝片復(fù)查隨訪；建議術(shù)后10～12 月來院取出內(nèi)固定。

1.4 療效評價指標

患者于術(shù)前攝胸腰椎正側(cè)位X 片，腰椎CT 平掃＋冠狀＋矢狀＋三維重建；術(shù)后1 周及各隨訪點攝胸腰椎正側(cè)位片；術(shù)后1 周、12 月行CT 檢查。

于胸腰椎側(cè)位X 線平片上測量傷椎前緣相對高度（AH）、傷椎節(jié)段后凸角（Cobb 角）；于傷椎CT 片上測量傷椎椎管占位率；對患者進行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，采用ASIA 分級評價患者的神經(jīng)功能。神經(jīng)功能恢復(fù)率＝末次隨訪ASIA 神經(jīng)功能降級患者例數(shù)/術(shù)前A～D 級患者總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，對術(shù)前與術(shù)后1 周，術(shù)后1 周與末次隨訪時傷椎椎體前緣高度、Cobb 角、椎管占位率等計量資料比較采用配對t檢驗，P＜0.05 認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間：100～150 min,平均（120±30）min；出血量：200～400 mL,平均（300±50）mL；3例嚴重復(fù)合傷術(shù)前本身存在貧血，術(shù)中酌情輸血400～800 mL，其余均未輸血。92 例獲得9～15 個月隨訪，平均（10.2±3.2）個月，至末次隨訪時，所有植骨均骨性愈合；傷椎相對高度平均恢復(fù)至96.5%，后凸角平均矯正至3.5°，椎管占位率平均恢復(fù)至7.5%，均無明顯丟失。見表1。

表1 患者胸腰椎X 線平片及CT 測量指標

神經(jīng)功能恢復(fù)率（30/31）96.8%。術(shù)后發(fā)生切口血腫形成及切口淺部感染各1 例，無腦脊液漏、脊髓神經(jīng)損傷加重及內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。見表2。

表2 患者術(shù)前及末次隨訪時的ASIS 神經(jīng)功能分級

3 討論

根據(jù)Denis 脊柱三柱理論，其中兩柱損傷，即可導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定。正常的脊柱載荷分布[1]：椎體支持脊柱軸向壓力載荷的80%，后部結(jié)構(gòu)支撐剩余的20%。胸腰椎爆裂骨折導(dǎo)致脊柱前中柱結(jié)構(gòu)的破壞，不僅脊柱穩(wěn)定性喪失，更使得脊柱失去了正常的承載功能。因此，無論是否合并脊髓神經(jīng)損傷，胸腰椎骨折特別是爆裂骨折均要考慮椎體前中柱和脊柱穩(wěn)定性重建。

腰椎骨折椎體前中柱及脊柱穩(wěn)定性重建主要方式有：側(cè)前方入路傷椎次全切椎管減壓、椎間支撐植骨、鈦板內(nèi)固定[2]；后路傷椎次全切椎管減壓、椎體間鈦網(wǎng)支撐植骨、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定[3]；后路復(fù)位固定經(jīng)椎管打壓植骨[4]；后路復(fù)位經(jīng)傷椎植骨并置釘固定[5]等。不同術(shù)式各有其適應(yīng)癥。對無神經(jīng)癥狀或神經(jīng)癥狀較輕，椎管占位不重的胸腰椎骨折患者，經(jīng)傷椎植骨結(jié)合置釘治療是近年應(yīng)用較多的治療方式，臨床療效優(yōu)于后路單純經(jīng)傷椎6 釘固定或經(jīng)傷椎植骨跨傷椎4 釘固定[6-9]。

胸腰椎骨折后路經(jīng)傷椎植骨結(jié)合置釘治療是在體位復(fù)位或器械復(fù)位基礎(chǔ)上選擇經(jīng)一側(cè)傷椎置釘，一側(cè)經(jīng)傷椎植骨，植骨方式采用徒手或植骨漏斗經(jīng)椎弓根通道植骨。然而，有報道稱，由于該植骨方式植骨量有限，充填不完全，尤其在椎體內(nèi)空洞較大時，經(jīng)該途徑植骨有時并不能有效避免內(nèi)固定失敗及椎體高度丟失等并發(fā)癥。吳承輝[10]對經(jīng)椎弓根植骨的綜述認為經(jīng)椎弓根植骨存在以下缺陷：（1）操作范圍小，對坍塌的終板撬撥力量較小，傷椎終板的修整復(fù)位效果稍差；（2）單側(cè)植骨，植骨量少，植入的骨粒分布欠佳。（3）會損傷傷椎椎弓根，加大創(chuàng)傷。（4）若存在傷椎椎弓根斷裂，則無法植骨。（5）植骨時需臨時拆除植骨側(cè)的連接棒，會影響撐開復(fù)位效果。（6）植入骨質(zhì)多分布于椎弓根植骨通道附近，而對傷椎椎體前中部區(qū)域填充較少。

為增加植骨量和植入骨粒在傷椎內(nèi)的分布，本組病例全部采用經(jīng)傷椎改良植骨方式，其特點：采用PVP 骨水泥推注器做為經(jīng)椎弓根植骨推注器，其外徑5 mm、內(nèi)徑4 mm；全部均經(jīng)雙側(cè)椎弓根行椎體內(nèi)植骨。該方法植骨最大優(yōu)勢：（1）由于植骨推注器管徑較細，無懼加重椎弓根損傷；（2）植骨推注器每次均送達椎體前中份，不怕植骨骨粒誤入椎管引起脊髓神經(jīng)損傷；（3）雙側(cè)植骨，植骨量較多，且植入的骨粒分布較均勻；（4）單純椎體內(nèi)植骨，不做椎體間及椎板間植骨融合，愈后取出內(nèi)固定，保留了傷椎節(jié)段活動度；（5）不影響椎弓根螺釘經(jīng)傷椎雙側(cè)置入。

在內(nèi)固定方式上，經(jīng)傷椎置釘?shù)? 釘2 棒技術(shù)，筆者認為其生物力學(xué)性能優(yōu)于5 釘2 棒技術(shù)，與后路跨傷椎4 釘2 棒技術(shù)比較，其優(yōu)勢在于：（1）提供三點固定，降低了懸掛效應(yīng)和平行四邊形效應(yīng)，在減少后凸形成的同時增加了脊柱的穩(wěn)定性；（2）改善了應(yīng)力分布，內(nèi)固定失敗的機率得到降低；（3）未牽張正常的椎間盤，有利于傷椎形態(tài)的恢復(fù)和減少晚期高度的丟失；（4）避免了由于撐開復(fù)位導(dǎo)致的腰椎前凸的減小，有利于保持固定部位的生理曲度[11-12]。關(guān)于經(jīng)傷椎置釘?shù)穆葆旈L度并無統(tǒng)一意見，有主張應(yīng)用短釘，超過椎弓根即可，防止長螺釘對傷椎前中份骨折塊推頂移位；有主張應(yīng)用長釘，釘長參照上下椎螺釘長度，等長或短0.5 cm。

對胸腰椎骨折后路復(fù)位經(jīng)傷椎置釘手術(shù)治療，筆者在置釘內(nèi)固定方面做了小的改良：（1）盡可能采用經(jīng)傷椎雙側(cè)置釘?shù)? 釘2 棒技術(shù)，不僅增加穩(wěn)定性、而且改善傷椎復(fù)位效果；（2）所有經(jīng)傷椎螺釘均用長釘，與上位椎體椎弓根螺釘?shù)乳L，以增加螺釘在傷椎前中份的容積效應(yīng)，減少骨折間隙，降低骨不愈合風險；（3）不安裝橫向連接，以防止后方韌帶復(fù)合體的損傷，后方三平面固定，其中位螺釘?shù)闹萌肱c固定，有近似橫連的作用，故認為上橫聯(lián)的必要性不大。

本研究92 例胸腰椎骨折全部采用經(jīng)傷椎改良植骨并置釘內(nèi)固定治療，其中85 例采用6 釘2 棒技術(shù)、7 例因一側(cè)椎弓根骨折伴移位采用5 釘2 棒技術(shù)。所有病例傷椎復(fù)位及后凸畸形矯滿意，內(nèi)固定穩(wěn)定性好。術(shù)后1 周、終末、部分內(nèi)固定取出3 月隨訪，傷椎前緣高度及Cobb 角均無明顯丟失，隨訪期間未發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥，內(nèi)固定取出后病例脊柱活動度恢復(fù)良好，原有胸腰椎僵硬感逐漸消失。

綜上所述，經(jīng)傷椎改良植骨，傷椎愈合好，椎體高度和后凸畸形矯正度丟失少，內(nèi)固定松動及斷裂等風險降低；單純椎體內(nèi)植骨，保留了傷椎節(jié)段活動度，脊柱功能恢復(fù)更好；經(jīng)傷椎改良置釘，傷椎復(fù)位及后凸畸形矯正滿意，內(nèi)固定穩(wěn)定可靠，且不增加后方韌帶結(jié)構(gòu)復(fù)合體損傷。