劉愛(ài)玲 錢兆珠 董艷

卵巢巧克力囊腫是婦科常見(jiàn)良性疾病，是子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊類型，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，多見(jiàn)于育齡女性通經(jīng)、不孕、性交痛及盆腔觸痛結(jié)節(jié)等是本病特征性表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活和工作[1]。隨著近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和普及，腹腔鏡手術(shù)已成為巧克力囊腫首選方案，但研究發(fā)現(xiàn)，單純手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[2]。研究指出，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療能夠有效提高療效[3]。本研究選取我院2015 年1 月—2019 年8 月期間的巧克力囊腫患者50 例，對(duì)比分析促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）、孕三烯酮聯(lián)合輔助腹腔鏡手術(shù)治療巧克力囊腫的臨床效果，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例源于我院2015 年1 月—2019 年8 月期間的巧克力囊腫患者50 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；患者自愿，家屬知情，并簽署相關(guān)協(xié)議書；腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)藥物禁忌證者；肝腎功能障礙者；合并惡性腫瘤或其他婦科疾病者；精神疾病者。均行腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療，根據(jù)所應(yīng)用藥物不同分兩組，其中25 例予以孕三烯酮治療，納入A 組；25 例予以GnRH-a 治療，納入B 組。A 組：年齡在26～48 歲，平均（37.36±2.79）歲；婚姻狀況：2 例未婚，23 例已婚；其中單側(cè)巧克力囊腫18 例，雙側(cè)巧克力囊腫7 例；囊腫直徑在3～6 cm，平均（4.69±0.94）cm；臨床癥狀：痛經(jīng)12 例，盆腔觸痛結(jié)節(jié)11例，月經(jīng)不調(diào)12例。B組：年齡在25～46歲，平均（37.31±3.01）歲；婚姻狀況：3 例未婚，22 例已婚；其中單側(cè)巧克力囊腫17 例，雙側(cè)巧克力囊腫8 例；囊腫直徑在3～7cm，平均（4.75±0.87）cm；臨床癥狀：痛經(jīng)14 例，盆腔觸痛結(jié)節(jié)12 例，月經(jīng)不調(diào)11 例。兩組上述基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

腹腔鏡手術(shù)：患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，全身麻醉成功后消毒，鋪巾，于臍輪稍上方作1 cm橫切口處置入穿刺套管，腹腔鏡檢查證實(shí)進(jìn)入腹腔，沖入二氧化碳?xì)怏w，設(shè)定腹腔壓力13 mmHg，分別在腹腔鏡監(jiān)視下在左反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及臍左旁開約4～5 cm 處置入10 mm，5 mm，5 mm 穿刺套管。探查腹腔及盆腔情況，明確盆腔有無(wú)粘連及粘連程度，如有粘連，先分離粘連后檢查卵巢囊腫大小、形狀與周圍是否粘連，盡量充分暴露卵巢囊腫，電凝鉤在卵巢囊腫表面最薄處表面作1 cm切口，深達(dá)囊壁，分離卵巢組織和囊腫間隙、向相反方向分離卵巢組織，完整剝除囊腫。如破裂，吸引器盡量吸凈囊液。創(chuàng)面3-0 可吸收線縫合止血。術(shù)后蒸餾水沖洗盆腔。A 組：腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮，術(shù)后1 周予以（生產(chǎn)廠家：華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980020，規(guī)格：2.5 mg）2.5 mg/次口服治療，每周給藥兩次，以后按相同時(shí)間服用。B 組：腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a，術(shù)后1 周予以醋酸亮丙瑞林微球（生產(chǎn)廠家：上海麗珠制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093852，規(guī)格：3.75 mg）3.75 mg，每4 周注射一次。兩組均治療3 個(gè)月后評(píng)估效果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：治療3 個(gè)月后評(píng)估療效，治療后癥狀（性交痛、腹部不規(guī)則疼痛等）均消失，且無(wú)盆腔觸痛結(jié)節(jié)，即視為顯效；治療后癥狀有所改善，且盆腔結(jié)節(jié)明顯縮小，即視為有效；治療后癥狀未見(jiàn)改善，即視為無(wú)效[2]。總有效率＝顯效率+有效率。（2）激素檢測(cè)：分別于治療前及治療3 個(gè)月，晨起采集外周靜脈血5 mL，充分離心處理（1 500 r/min），分離血清和血漿，2 h 內(nèi)采用免疫化學(xué)發(fā)光法及配套試劑盒測(cè)定血清卵泡生成素（FSH）、黃體生成素（LH）和雌二醇（E2）水平。（3）統(tǒng)計(jì)治療期間不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評(píng)估結(jié)果

治療3 個(gè)月后，兩組臨床療效比較結(jié)果如表1 所示，B 組總有效率較A 組高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效評(píng)估

2.2 兩組治療前、治療3 個(gè)月性激素水平比較

如表2 所示，兩組患者治療3 個(gè)月后血清FSH、LH 及E2水平均下降，且治療3 個(gè)月B 組明顯低于A 組（P＜0.05）。

3 討論

巧克力囊腫是育齡女性常見(jiàn)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)巧克力囊腫發(fā)病率高達(dá)10%～15%，且約占子宮內(nèi)膜異位癥的85%[5]。腹腔鏡憑借其特有的放大作用，能夠清晰觀察盆腔病變，不僅可對(duì)本病進(jìn)行確診，還能通過(guò)微創(chuàng)方式實(shí)施病灶切除，且損傷較小。但不完全統(tǒng)計(jì)顯示，約13.5%～25.1%的患者在術(shù)后1 年復(fù)發(fā)[6-7]。故研究認(rèn)為，巧克力囊腫患者腹腔鏡手術(shù)后加用藥物治療至關(guān)重要。孕三烯酮是一種中等強(qiáng)度的孕激素，其具有較強(qiáng)抗孕激素活性和抗雌激素活性，可通過(guò)抑制腦垂體和卵巢功能，致使子宮內(nèi)膜萎縮，進(jìn)而促使卵巢囊腫壞死，并被自身吸收。目前有關(guān)腹腔鏡聯(lián)合孕三烯酮治療巧克力囊腫的較普遍，且絕大多數(shù)研究證實(shí)，孕三烯酮用于巧克力囊腫腹腔鏡術(shù)后輔助治療可改善患者卵巢功能，且安全性高[8-9]。但關(guān)于GnRH-a 在巧克力囊腫手術(shù)治療患者中應(yīng)用研究較少。

表2 兩組治療前、治療3 個(gè)月性激素水平比較（）

表2 兩組治療前、治療3 個(gè)月性激素水平比較（）

GnRH-a 是一種生物活性肽，其屬于長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素，半衰期較長(zhǎng)，且穩(wěn)定性較好。GnRH-a 可抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，繼而抑制排卵，以降低激素水平，促使患者短期內(nèi)出現(xiàn)暫時(shí)性閉經(jīng)情況，繼而促使殘留病灶組織萎縮壞死[10-12]。且GnRH-a 還可在一定程度上改善輸卵管順應(yīng)性，繼而改善子宮內(nèi)環(huán)境，為患者往后妊娠提供有利條件。FSH、LH 及E2是目前臨床用于評(píng)價(jià)女性卵巢儲(chǔ)備功能的主要觀察指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，B 組總有效率明顯高于A 組，且治療后3 個(gè)月，B 組血清FSH、LH、E2水平均明顯低于A 組，該結(jié)果基本與既往文獻(xiàn)[13-15]報(bào)道相符，均表明腹腔鏡術(shù)后輔助GnRH-a、孕三烯酮效果確切，但相較而言，GnRH-a 輔助腹腔鏡手術(shù)用于巧克力囊腫治療效果更佳。分析原因主要在于GnRH-a 與GnRH 受體之間有較強(qiáng)親和力，其通過(guò)抑制垂體促性腺激素的分泌功能，以維持性激素處于低水平狀態(tài)，繼而起到藥物暫時(shí)性去勢(shì)作用，以解除性激素對(duì)病灶的刺激及支持作用，從而有效防止病灶繼續(xù)發(fā)展或新生病灶的出現(xiàn)。再者，停止應(yīng)用GnRH-a 后可迅速恢復(fù)卵巢功能，以提高妊娠率。但本次研究選取病例較少，且隨訪時(shí)間較短，未進(jìn)行妊娠率隨訪，下一步有待選取個(gè)更大樣本量，并進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，以探討GnRH-a 輔助腹腔鏡術(shù)對(duì)患者再次妊娠率的影響。

綜上所述，相較而言，GnRH-a 聯(lián)合輔助腹腔鏡手術(shù)治療巧克力囊腫療效更佳，相關(guān)機(jī)制可能與GnRH-a 下調(diào)血清FSH、LH及E2水平有關(guān)。