陳新新

維持性血液透析是指利用血液透析治療方法挽救患者的生命，是延長終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）患者生命的過渡方法[1]。隨著各種疾病的增多，由此產(chǎn)生的終末期腎病患者也逐年遞增。目前進行維持性血液透析的患者不僅包括由慢性腎炎發(fā)展而至的尿毒癥，其他如糖尿病、高血壓而導(dǎo)致的尿毒癥也是患者進行維持性透析的常見原因。ESRD 患者的生活質(zhì)量和生存率與個人飲食調(diào)控與透析效果密切相關(guān)[2-3]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，ESRD 患者對傳統(tǒng)飲食健康教育缺乏互動和感性認識，健康宣教效果多數(shù)不理想。本研究對接受維持性血液透析治療的ESRD 患者運用糖尿病患者教育所用仿真食物模型進行飲食教育，通過飲食調(diào)查評分調(diào)查結(jié)果來評價仿真食物模型對患者健康教育的效果改善情況，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院血液透析科2016 年1 月—2018年12 月我院血液透析科接受維持性血液透析治療（每周透析3 次，已經(jīng)治療3 個月以上）的終末期腎病（ESRD）門診患者80 例，隨機同期均分為兩組，對照組和觀察組各40 例。患者診斷均符合美國腎臟病基金會K/DOQI 專家組和2012 年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）ESRD 診斷標準[4]并需要接受透析治療?；颊呶幕骄鶠槌踔幸陨希懦喜⒓毙愿腥?、心腦血管病、惡性腫瘤、血液傳播性疾病及溝通交流障礙者。對照組男26 例，女14例，年齡21～80 歲，平均年齡（63.53±4.52）歲。疾病分類包括：高血壓腎病10 例，慢性腎小球腎炎8 例，糖尿病腎病16 例，梗阻性腎病3 例，其他3 例。文化水平：初中10 例，高中20 例，大專及以上10 例。觀察組男27 例，女13 例，年齡20～81 歲，平均年齡（62.72±4.63）歲。疾病分類包括：高血壓腎病11 例，慢性腎小球腎炎7 例，糖尿病腎病17 例，梗阻性腎病2 例，其他3 例。文化水平：初中11 例，高中20 例，大專及以上9 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。患者均知情同意自愿參與，本研究方法通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 根據(jù)患者透析治療時間安排，按照科室健康教育計劃，每周給予一次常規(guī)的飲食健康教育，實施教育成員為血液透析專科護士，健康教育內(nèi)容為血液透析相關(guān)飲食方面的內(nèi)容，教育方式分為口頭講解、發(fā)放飲食處方、觀看視頻、微信建群宣教等。飲食教育內(nèi)容包括：（1）教育患者透析期間需要增加蛋白質(zhì)，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源，如瘦肉，家禽和魚類。（2）限制鈉鹽攝入量，低鹽飲食，避免食用含有鹽、鈉或谷氨酸鈉作為成分的食物。限制加工食品，快餐和餐館食品。避免鹽漬椒鹽脆餅干，薯條，爆米花和其他鹽漬小吃。避免熏制，腌制和罐裝肉類，魚類和家禽。包括火腿，培根和午餐肉等。（3）限制液體，清楚自己可以喝多少液體。每天用有刻度的杯子測量所喝的液體。（4）限制鉀：選擇低鉀水果，如蘋果，菠蘿，葡萄，藍莓和覆盆子。選擇低鉀蔬菜，如生菜，青豆，黃瓜和蘿卜。選擇低鉀食物，如豆泥，通心粉，米飯，玉米餅等。限制或避免高鉀食物，如牛奶，香蕉，橙子，哈密瓜，土豆，菠菜，西紅柿，西蘭花等。（5）限制磷，按照終末期腎病的飲食計劃了解自己可以喝多少牛奶和奶制品。避免吃堅果，花生醬，種子，扁豆，豆類，器官肉和沙丁魚。避免喝可樂飲料。避免麩皮面包或麩皮谷物。如果醫(yī)生要求，按照指示服用磷酸鹽粘合劑。（6）監(jiān)測卡路里以保持健康的體質(zhì)量，或者減掉任何不必要（多余）的體質(zhì)量。

1.2.2 觀察組 飲食健康教育頻率和內(nèi)容同對照組，使用糖尿病飲食教育仿真食物模型，一對一指導(dǎo)患者學(xué)會通過標準體質(zhì)量計算每天飲食所需的總熱量，計算每天所需要的食物交換份（將食物按照所含營養(yǎng)成分的比例分為六大類，五谷根莖類、奶類、蛋豆魚肉類、蔬菜類、水果類、油脂類），各類食物提供同等熱量（90卡路里）的重量為一份食物交換份[5-6]。指導(dǎo)患者掌握合理分配六大類食物的份數(shù)并每日記錄，計算每天所需要的主食和副食的攝入量，分配一日三餐或五餐。

1.3 觀察指標

6 個月后，觀察兩組患者以下指標：（1）通過血液生化檢測對比教育前后患者的腎功能指標血肌酐（serum creatinine，SCr）水平，患者的營養(yǎng)指標為血紅蛋白（HGB）和血清白蛋白（ALB）檢測[7]。（2）設(shè)計飲食教育問卷調(diào)查表，調(diào)查表內(nèi)容包括透析相關(guān)知識、飲食調(diào)配控制知識、各類食物的蛋白質(zhì)脂肪含量分布知識、食物的重量和體積測算知識等共20 題，每題回答正確得1 分，回答不正確0 分。得分越高說明患者飲食控制知識掌握的越好[8]。得分超過15 分者為達標。（3）自行設(shè)計患者對飲食教育內(nèi)容和模式滿意度評價表，評價分為非常滿意、滿意、較滿意、不滿意，滿意度＝（非常滿意＋滿意＋較滿意）/總例數(shù)×100%[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者教育前后機體營養(yǎng)、腎功能生化指標檢測結(jié)果比較

教育前，兩組患者腎功能生化指標檢測結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較，對照組患者教育后腎功能生化指標水平低于教育前，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者教育后Scr 水平顯著低于教育前（P＜0.05）。教育后組間比較，觀察組患者腎功能生化指標水平均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。教育前后，兩組患者營養(yǎng)指標中血紅蛋白值和血清白蛋白均無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者飲食知識掌握情況以及滿意度比較

教育6 個月后的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組患者飲食知識掌握情況考核達標率及教育滿意率均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）指各種慢性腎臟疾病的終末階段，臨床診斷標準為腎小球濾過率降至15 mL/min/1.73 m2以下時（慢性腎臟病5 期）[10]。ESRD 早期可無明顯不適，但隨著腎功能的進行性下降，毒素在體內(nèi)進一步蓄積，可引起尿毒癥的各種癥狀，如惡心、嘔吐、胃納差、皮膚瘙癢、口氨臭味、水腫等，并可出現(xiàn)貧血等一系列并發(fā)癥，需透析或腎移植治療。我國目前約有90%的ESRD 患者血壓依靠血液透析維持生命以延長生存周期[11]。

因為食品等各方面的原因，腎病也已經(jīng)成為一種常見的疾病。透析盡管可以挽救患者的生命，但接受維持性透析治療的患者往往存在高血壓、貧血、水鈉潴留、高血鉀、心功能不全、肺水腫和低蛋白血癥等營養(yǎng)失衡并發(fā)癥，對患者透析治療效果、生活質(zhì)量和生存率影響較大。因血液透析治療期間需要嚴格的飲食控制，限制水、鹽、蛋白質(zhì)、糖、脂肪的攝入量，導(dǎo)致能量供應(yīng)不足，使蛋白質(zhì)的利用率下降[12]?？茖W(xué)合理的飲食對維持性血液透析患者顯得尤為重要，因此，醫(yī)護人員需要對部分患者在透析時進行飲食營養(yǎng)知識的特殊培訓(xùn)。王晶等[13]認為對維持性血液透析患者水鈉控制應(yīng)進行個體化健康管理可顯著提高患者水鈉控制行為 的依從性，優(yōu)化患者自主感覺及血壓的控制。因此，對接受血液透析的ESRD 患者進行系統(tǒng)的、高效的飲食健康教育具有非常重要的意義，可提高患者對飲食營養(yǎng)知識的掌握程度，激發(fā)對飲食控制的認可，提高患者的飲食依從性。傳統(tǒng)飲食教育以口頭說教、發(fā)放資料、集體授課的教育形式為主，患者對飲食營養(yǎng)知識理解受限，抽象的理論和數(shù)字使患者不能很好地掌握其真正含義，說教、講授的形式也缺乏互動和感性認識，患者主動參與的積極性不高，教育效果難以達到理想水平。

糖尿病教育所使用的仿真食物模型是利用食物交換份的概念，按照一份或數(shù)份的數(shù)量制作而成，具有直觀明了、生動逼真的特點，能夠幫助患者直觀認識食物計算單位中的g、mL 等抽象數(shù)字，學(xué)習(xí)并掌握每日的熱量計算并可自行進行飲食搭配。血液透析過程中，如果患者熱量及蛋白質(zhì)等攝人不足，透析不充分，生透析膜的生物相容性相對較低，急慢性感染等，都會導(dǎo)致患者發(fā)生營養(yǎng)不良而直接影響其生活質(zhì)量、長期存活率和預(yù)后[14]。

本研究結(jié)果顯示，教育前，兩組患者腎功能生化指標檢測結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較，對照組患者教育后腎功能生化指標水平低于教育前，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者教育后Scr 水平顯著低于教育前（P＜0.05）。說明兩種方法均可一定程度改善患者的機體營養(yǎng)、腎功能生化指標，尤其仿真食物模型宣教可使患者Scr 得到快速改善?？赡苁且驗檠芯繒r間較短，部分指標差異未出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)意義。

教育后組間比較，觀察組患者機體營養(yǎng)、腎功能生化指標水平均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明相對于普通宣教，仿真食物模型宣教可更大程度改善患者的機體營養(yǎng)、腎功能生化指標，但未見顯著性差異，原因可能有兩個。一是患者具有一定的個體差異性，導(dǎo)致指標標準差較大，二是研究時間較短。觀察組患者接受仿真食物模型宣教6 個月后，對飲食控制相關(guān)知識掌握的達標率及滿意度較對照組均明顯提高（P＜0.05），說明患者對仿真食物模型宣教更滿意，如果研究時間足夠長，患者在掌握飲食控制相關(guān)知識的前提下，相關(guān)指標可能會發(fā)生更大改善，建議今后可在此基礎(chǔ)上可加長研究時間，進一步進行相關(guān)研究。

表1 兩組患者教育后機體營養(yǎng)、腎功能指標比較（）

表1 兩組患者教育后機體營養(yǎng)、腎功能指標比較（）

注：＊與教育前比較，P ＜0.05

表2 兩組患者教育后飲食知識掌握情況以及滿意度比較