(連江縣醫(yī)院，福建 連江 350500)

有文獻(xiàn)報道，患者跌倒是住院患者常發(fā)生的不良事件，患者跌倒占醫(yī)院不良事件中的38%[1，2]。跌倒會延長患者的住院時間，增加患者的痛苦和醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，嚴(yán)重者可危及生命，可能引起醫(yī)療糾紛。醫(yī)院組織護(hù)士長對近3年發(fā)生的住院患者跌倒不良事件進(jìn)行分析，同時不斷完善預(yù)防跌倒的專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理，實(shí)施效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

某院是一所綜合性二級甲等醫(yī)院，開放床位499張。自2014年實(shí)施非懲罰性護(hù)理不良事件管理制度以來，各科室上報的患者跌倒事件分別為9例(2015年)、13例(2016年)、18例(2017年)。為了保障患者安全，降低住院患者跌倒事件的發(fā)生，護(hù)理部將降低住院患者跌倒發(fā)生率作為2018年護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)工作。

1.2 數(shù)據(jù)收集

收集2015～2017年全院上報的40例住院患者跌倒事件，從跌倒事件的傷害嚴(yán)重程度(分級標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊2016版)，患者年齡、性別，發(fā)生的科室、地點(diǎn)、時間，跌倒前風(fēng)險評估是否高危等方面收集資料，見表1。

1.3 原因分析

1.3.1 總體分析 從40例患者跌倒資料數(shù)據(jù)統(tǒng)計，并通過魚骨圖進(jìn)行要因分析，主要為跌倒風(fēng)險評估表特異性不高、跌倒專項(xiàng)培訓(xùn)不夠、疾病因素、地面濕滑、動態(tài)評估不足、如廁未陪護(hù)等因素，見圖1。

圖1 患者跌倒原因分析

1.3.2 其他因素 a)發(fā)生科室及疾病類型：疾病類型主要為頭暈及肢體無力的患者，跌倒的發(fā)生與患者的疾病原因和應(yīng)用藥物治療關(guān)系密切，除了年齡因素外，患者主要集中在內(nèi)外科病房，跌倒期間一般有口服降壓藥、降糖藥、鎮(zhèn)靜藥等治療。b)發(fā)生地點(diǎn)及時間：患者跌倒發(fā)生的高危時段為00∶00～04∶00和04∶00～08∶00，18例(45%)患者如廁時發(fā)生跌倒，老年患者如廁的時間主要為這兩個時間段，因家屬或陪護(hù)正在休息，患者不愿意打擾，工人清潔病房也在這個時間點(diǎn)，存在地面濕滑等危險因素，同時清晨時存在患者行為能力偏低；護(hù)士人員相對偏少，清晨抽血治療等工作繁忙，也會增加患者的跌倒風(fēng)險。c)護(hù)士因素：事件相關(guān)護(hù)士層級為N0—N1(68%)，N0—N1護(hù)士多為工作5年內(nèi)的護(hù)士，工作經(jīng)驗(yàn)相對缺乏，風(fēng)險預(yù)見能力低，護(hù)理干預(yù)效果差(如溝通技巧不足導(dǎo)致患者及家屬依從性不夠)，護(hù)士防范患者跌倒的知識不足，導(dǎo)致健康教育不到位等因素有關(guān)。

表1 2015～2017年40例住院患者跌倒發(fā)生情況統(tǒng)計

d)陪護(hù)管理因素：有6例患者因無家屬陪護(hù)起床時跌倒。

1.4 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1.4.1 修訂跌倒風(fēng)險評估表 某院2018年7月開始根據(jù)張玲玲等[3]設(shè)計的跌倒評估及防控記錄單進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，設(shè)計應(yīng)用新的住院患者跌倒/墜床風(fēng)險評估及防控記錄單,其中危險因素包括年齡、意識精神狀況、既往史、感覺、應(yīng)用藥物、身體狀況、排泄六項(xiàng)評估內(nèi)容；預(yù)防措施包括健康宣教6條、護(hù)理措施12條內(nèi)容。

1.4.2 建立住院患者跌倒護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 由護(hù)理質(zhì)量管理委員會人員通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)及結(jié)合近幾年醫(yī)院跌倒質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的實(shí)際情況制定跌倒質(zhì)量評價指標(biāo)，完善評價標(biāo)準(zhǔn)。制訂了跌倒管理制度、評估工具、跌倒處理報告流程。從評估、告知、患者干預(yù)、環(huán)境干預(yù)、健康教育5個項(xiàng)目，制訂了住院患者跌倒評價標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.3 跌倒指標(biāo)的收集與監(jiān)測 將預(yù)防跌倒納入重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)監(jiān)控內(nèi)容，由護(hù)理安全管理質(zhì)控組負(fù)責(zé)督導(dǎo)。質(zhì)控組制定檢查計劃，每月不定期組織防范跌倒專項(xiàng)檢查，特別加強(qiáng)對內(nèi)科病房的督查，監(jiān)測臨床對指標(biāo)的執(zhí)行情況；護(hù)理部每季度對全院各護(hù)理單元相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整理、分析、討論，并通過醫(yī)院辦公自動化(OA)系統(tǒng)發(fā)布全院各護(hù)理單元跌倒質(zhì)量管理的監(jiān)測情況。

1.4.4 專題培訓(xùn)及警示教育 重點(diǎn)加強(qiáng)N0—N1級護(hù)士的培訓(xùn)，定期組織護(hù)士進(jìn)行跌倒評估、健康教育、等知識的培訓(xùn)，護(hù)理部每季度對跌倒事件進(jìn)行整理、分析、討論，定期發(fā)布護(hù)理不良事件案例分享，要求科室組織護(hù)士進(jìn)行警示教育，增強(qiáng)護(hù)理人員風(fēng)險防范和安全意識，提高管理能力。在全院護(hù)士大會上進(jìn)行防范患者跌倒等護(hù)理安全專題培訓(xùn)。

1.4.5 其他部門的協(xié)作 醫(yī)院質(zhì)控辦在科主任例會上協(xié)調(diào)安排跌倒/墜床管理需要多部門配合的相關(guān)事項(xiàng)。總務(wù)部及時改造影響患者安全的區(qū)域，如增加衛(wèi)生間防滑墊設(shè)施、增加警示標(biāo)識、修整地面不平等。

1.5 效果評價

根據(jù)對跌倒指標(biāo)的收集及評價方法，護(hù)理部每季度對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類、統(tǒng)計分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

跌倒管理改進(jìn)前(2017年)住院患者總?cè)巳諗?shù)為151 102人，跌倒18例，其中無傷害10例，嚴(yán)重Ⅰ級傷害4例，嚴(yán)重Ⅱ級傷害2例，嚴(yán)重Ⅲ級傷害2例，跌倒發(fā)生率為0.12‰，跌倒傷害率為44.4%；跌倒管理改進(jìn)后(2018年)住院患者人日數(shù)為157 240人，跌倒7例，其中無傷害6例，嚴(yán)重Ⅱ級傷害1例，跌倒發(fā)生率為0.04‰，跌倒傷害率為14.3%，改進(jìn)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.29，P=0.02)。

3 討論

3.1 基于數(shù)據(jù)的實(shí)例分析為優(yōu)化管理提供科學(xué)依據(jù)

通過對某院近3年發(fā)生的跌倒不良事件進(jìn)行全面分析，收集了縣級醫(yī)院跌倒發(fā)生的主要危險因素，如重點(diǎn)區(qū)域(衛(wèi)生間)、重點(diǎn)科室(內(nèi)科)、不同時間段跌倒發(fā)生的波動性等，護(hù)理部通過對以上問題的分析、討論，協(xié)調(diào)各部門及時改進(jìn)關(guān)鍵問題，針對護(hù)理薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行了改正，修訂跌倒風(fēng)險評估表，將預(yù)防住院患者跌倒納入重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測管理，降低了跌倒發(fā)生率和傷害率。

3.2 通過引導(dǎo)和激勵形成正向的質(zhì)量與安全文化

有研究證實(shí)護(hù)士與患者治療結(jié)果的關(guān)系密切，護(hù)士是影響護(hù)理質(zhì)量的主體，護(hù)理行為與護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)如跌倒/墜床、壓瘡、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等密切的關(guān)系[4]。加強(qiáng)對護(hù)士的管理和培訓(xùn)，通過風(fēng)險預(yù)警、警示教育、會議傳達(dá)等方式，不斷提高護(hù)理人員預(yù)防跌倒護(hù)理措施的執(zhí)行能力。鼓勵護(hù)士自愿上報跌倒不良事件，實(shí)施非懲罰性護(hù)理不良事件上報制度，引導(dǎo)護(hù)士從不良事件中學(xué)習(xí)、反思，不斷吸取教訓(xùn)，形成防患于未然的護(hù)理安全文化氛圍。

3.3 通過專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量過程監(jiān)控進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理工作

以前護(hù)理部每季度組織護(hù)理安全考核組對跌倒管理的質(zhì)量進(jìn)行督查，現(xiàn)在護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)每月不定期對跌倒管理進(jìn)行專項(xiàng)檢查，從而促進(jìn)科室加強(qiáng)培訓(xùn)、督導(dǎo)，使重點(diǎn)科室的護(hù)士更加重視和了解影響患者跌倒的各項(xiàng)因素，提高了預(yù)防跌倒護(hù)理措施的執(zhí)行力，進(jìn)一步促進(jìn)科室護(hù)理管理的常態(tài)化、規(guī)范化，減少住院患者的護(hù)理風(fēng)險。

4 小結(jié)

目前患者安全問題日益得到各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高度重視，但還沒有形成適合我國基本國情的預(yù)防和干預(yù)跌倒的方法和體系，住院患者跌倒問題在國內(nèi)外仍普遍存在[5]。根據(jù)護(hù)理不良事件的數(shù)據(jù)分析，完善適用于縣級醫(yī)院的預(yù)防跌倒管理策略，為護(hù)理管理者提供較規(guī)范的跌倒護(hù)理質(zhì)量評價方法，以供臨床參考。近年來預(yù)防跌倒的相關(guān)研究逐步開展，探索更準(zhǔn)確的管理策略，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)也加強(qiáng)了科普宣傳，提高患者及其家屬跌倒防范意識，以減輕跌倒造成的傷害。