儲(chǔ)云茜, 郭慧錦, 劉藝婧, 石晶, 盧凱華

2019年《中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》報(bào)道,全國(guó)肺癌發(fā)病率為57.26/10萬(wàn),居惡性腫瘤第一位。隨著低劑量螺旋CT篩查的普及和高分辨率CT的精準(zhǔn)應(yīng)用,肺結(jié)節(jié)檢出率大幅度提高,早期肺癌確診率隨之提升[1]。外科手術(shù)是肺癌患者獲得根治的主要方法,且隨著外科技術(shù)的發(fā)展及新輔助治療的應(yīng)用,有30%～40%的肺癌患者可獲得手術(shù)機(jī)會(huì),部分ⅢA期的患者也能通過(guò)手術(shù)延長(zhǎng)總生存期(overallsurvival,OS)[2]。但手術(shù)患者會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥及運(yùn)動(dòng)耐量降低、疼痛、生活質(zhì)量下降等不良反應(yīng),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。如何采取相應(yīng)的干預(yù)措施減少并發(fā)癥及后遺癥，快速促進(jìn)患者術(shù)后肺功能及身體機(jī)能的康復(fù)，減輕患者及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已逐漸成為臨床焦點(diǎn)。而運(yùn)動(dòng)干預(yù)作為新興領(lǐng)域,其療效已得到國(guó)內(nèi)外研究支持,值得深入研究和推廣。

1 肺癌手術(shù)的并發(fā)癥及不良反應(yīng)

肺癌常見(jiàn)外科手術(shù)方式包括傳統(tǒng)開胸手術(shù)以及胸腔鏡下肺切除術(shù)。無(wú)論何種手術(shù)方式都會(huì)發(fā)生一定比例的并發(fā)癥及后遺癥[4]。肺組織的切除會(huì)導(dǎo)致肺殘腔形成,有肺塌陷、肺不張的風(fēng)險(xiǎn);術(shù)后患者氣道分泌物增加,痰液淤積,細(xì)菌滋生,易出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部感染,導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征及呼吸衰竭。甚至還會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐量下降、貧血、厭食、抑郁焦慮等不良反應(yīng)[5]。有研究證實(shí),術(shù)后并發(fā)癥是肺癌患者晚期死亡的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。

2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的常見(jiàn)方式及評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.1 常見(jiàn)方式 ① 肌肉訓(xùn)練。傳統(tǒng)呼吸肌訓(xùn)練最為常見(jiàn),包括腹式呼吸、縮唇呼吸、呼吸器訓(xùn)練等。上肢訓(xùn)練主要包括上臂負(fù)重法和上臂功率車。下肢訓(xùn)練包括步行、慢跑、爬樓梯等。但術(shù)后患者通常由于手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛無(wú)法正常實(shí)行,所以上下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還有待完善。② 綜合性有氧運(yùn)動(dòng)。包括呼吸操、游泳、登山、瑜伽等,指南推薦每周至少需要中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(達(dá)最大耗氧量的40%～60%)150 min[13]。③ 傳統(tǒng)中醫(yī)運(yùn)動(dòng)。包括五禽戲、八段錦、太極拳等運(yùn)動(dòng)形式,通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸吐納達(dá)到促進(jìn)預(yù)后作用。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) ① 靜態(tài)肺功能。第1秒用力呼氣量(FEV1)是預(yù)測(cè)肺癌術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立指標(biāo)[11],此外還有肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、最大通氣量占預(yù)計(jì)值百分比(MVV%)等,運(yùn)動(dòng)干預(yù)可減少上述指標(biāo)下降程度,改善術(shù)后患者靜態(tài)呼吸功能。② 動(dòng)態(tài)肺功能試驗(yàn)。6分鐘步行距離試驗(yàn)(6MWD)是患者在物理耐受性的6分鐘內(nèi)可以行走的最大距離,此方法安全、便捷、重復(fù)性好,步行距離越大提示術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)耐量更佳[14]。③ 呼吸困難評(píng)分及生存質(zhì)量評(píng)分。以Borg呼吸困難評(píng)分量表及歐洲癌癥研究生活質(zhì)量核心量表(EORTC QLQ-C30)最為常用,Borg指數(shù)越低提示呼吸系統(tǒng)癥狀越輕,而QLQ-C30量表通過(guò)5個(gè)維度反映術(shù)后患者的生存質(zhì)量[15]。④ 其他療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。運(yùn)動(dòng)干預(yù)可降低肺癌手術(shù)患者血清肺泡表面活性蛋白-D(SP-D)水平,減少血清炎癥因子如 CRP、IL-6、TNF-α等[16]。

3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)影響患者預(yù)后的可能作用機(jī)制

3.1 加強(qiáng)機(jī)體的各系統(tǒng)功能 合理的運(yùn)動(dòng)干預(yù)能增加肺的通氣量和灌注量,改善肺功能。吸氣肌的訓(xùn)練,可增強(qiáng)膈肌的運(yùn)動(dòng),增加肺活量和肺泡通氣量,防止周圍小氣道的塌陷,提高機(jī)體交換效能。上肢訓(xùn)練可提高身體適應(yīng)上肢活動(dòng)和減少氧氣消耗的能力,改進(jìn)胸腔的順應(yīng)性。下肢運(yùn)動(dòng)則通過(guò)大肌群活動(dòng)改善整體生理性的肌肉功能,提高運(yùn)動(dòng)耐力,降低疲乏感[7]。

3.2 調(diào)節(jié)患者體內(nèi)炎癥狀態(tài) 腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(TAM)會(huì)被肺癌患者體內(nèi)分泌的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子所吸引,其分為M1型和M2型,M1型可活化NK和TH1細(xì)胞,識(shí)別殺傷癌細(xì)胞,而M2型是一種免疫抑制細(xì)胞,可以促進(jìn)腫瘤周圍血管生成,刺激腫瘤細(xì)胞增殖,腫瘤組織周圍浸潤(rùn)的多為M2型[8]。Almeida等[9]肺癌小鼠試驗(yàn)證實(shí),6周的有氧運(yùn)動(dòng)可減少TAM的聚集。此外,適量有氧運(yùn)動(dòng)可抑制肺癌患者的慢性炎癥反應(yīng),抑制脂肪中巨噬細(xì)胞的聚集[10]。

3.3 改善肺癌患者腫瘤缺氧微環(huán)境 在惡性組織生長(zhǎng)過(guò)程中,會(huì)產(chǎn)生一種名為缺氧誘導(dǎo)分子(HIF-1)的轉(zhuǎn)錄因子,它可上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF),促使腫瘤新生血管生成,增加手術(shù)患者的復(fù)發(fā)率及侵襲率[11]。而適量有氧運(yùn)動(dòng)通過(guò)增加腫瘤局部的血液灌注,改善缺氧狀態(tài),減少HIF-1的生成,降低肺癌的侵襲性及復(fù)發(fā)率,延長(zhǎng)術(shù)后患者的生存時(shí)間[12]。

4 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)肺癌患者預(yù)后的影響

4.1 術(shù)前運(yùn)動(dòng)干預(yù) 可提高患者術(shù)前身體儲(chǔ)備,增加患者手術(shù)機(jī)會(huì),縮短住院時(shí)間,減少術(shù)后并發(fā)癥。Lai等[17]在2016年對(duì)48例肺癌患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),證實(shí)術(shù)前1周的呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合全身耐力訓(xùn)練可縮短住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間,但術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異。但2017年,Lai等[18]擴(kuò)大樣本量,納入101例肺癌患者,結(jié)果顯示干預(yù)組肺部并發(fā)癥發(fā)生率下降。方雪[19]及Sebio等[20]也得出了相同結(jié)論。運(yùn)動(dòng)干預(yù)在減少患者術(shù)后肺功能及機(jī)體功能損耗方面也得到了證實(shí),運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可改善靜態(tài)肺功能(FEV1、FVC、MVV、PEF),增強(qiáng)動(dòng)態(tài)心肺功能(6MWD)[18-19]。

術(shù)前運(yùn)動(dòng)干預(yù)還能增加肺癌患者手術(shù)機(jī)會(huì)。Cesario等[21]選擇了病理及分期可以手術(shù),但由于肺功能差無(wú)法耐受手術(shù)的患者,使其接受4周的有氧運(yùn)動(dòng)加呼吸訓(xùn)練,4周后患者呼吸困難癥狀大幅度緩解,肺功能得到明顯改善,最終達(dá)到手術(shù)指征,且術(shù)后生存率為100%。

4.2 術(shù)后運(yùn)動(dòng)干預(yù) 可減少骨骼肌的后遺癥,提高患者肺功能及運(yùn)動(dòng)耐量,促進(jìn)患者的恢復(fù)。Brocki等[22-23]先后對(duì)68例和66例肺癌患者進(jìn)行了兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),發(fā)現(xiàn)術(shù)后2周的傳統(tǒng)呼吸肌訓(xùn)練能改善氧合,增強(qiáng)軀體活動(dòng)能力,但干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并未減少。Larrad給出了相反結(jié)論,術(shù)后呼吸操訓(xùn)練能減少術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院及拔管時(shí)間,減少住院費(fèi)用[24]。原因可能與他們納入患者類型不同有關(guān),Brocki納入的患者本身因身體功能較差,被定義為術(shù)后并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)人群,且Brocki的樣本量較小,偏差大。韓振紅等[25]證實(shí),術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)可改善患者心肺功能,增加步行距離。Messaggi等[26]的試驗(yàn)組訓(xùn)練周期更長(zhǎng),達(dá)術(shù)后8周,發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)干預(yù)組不僅肺功能提高,且有血清胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-3(IGFBP-3)水平降低。

5 問(wèn)題與展望

綜上,運(yùn)動(dòng)干預(yù)可不同程度使肺癌圍手術(shù)期患者獲益,但是由于尚未普及,相關(guān)臨床試驗(yàn)還多屬于小樣本研究,缺少多中心、大樣本的研究。其次,目前國(guó)際上尚未有標(biāo)準(zhǔn)的肺癌手術(shù)患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)模式可供參考,臨床上大多借鑒的還是傳統(tǒng)的COPD肺康復(fù)呼吸肌訓(xùn)練模式,但其缺少精準(zhǔn)性及持久性,特別是患者出院后家庭堅(jiān)持訓(xùn)練率更低。視頻宣教結(jié)合醫(yī)患互通模式能很好的彌補(bǔ)這一點(diǎn),所以我們課題組目前正在研究制定一套適合推廣的運(yùn)動(dòng)康復(fù)視頻。此外,肺癌手術(shù)患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)還需加強(qiáng)各學(xué)科之間的合作,提升運(yùn)動(dòng)康復(fù)師的專業(yè)技能,加強(qiáng)患者的宣教,增加患者接觸運(yùn)動(dòng)康復(fù)途徑,做好隨訪工作,更好的造福肺癌手術(shù)患者。