張富城 馬勇,2 郭楊,2 黃桂成,2

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷科 南京 210029 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)骨傷研究所

黃桂成教授系南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，主任中醫(yī)師，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)骨傷學(xué)科帶頭人,第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育國家規(guī)劃教材 《中醫(yī)骨傷科學(xué)》《中醫(yī)筋傷學(xué)》《中醫(yī)正骨學(xué)》主編。黃教授潛心研究骨傷雜病數(shù)十載，繼承前賢，博采眾長，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其善于運(yùn)用絡(luò)病理論治療骨傷雜病，形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想[1-2]?；趯?duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的不斷研究和創(chuàng)新，黃教授臨證多從絡(luò)病角度辨治，治療特色鮮明，臨床上屢起沉疴，收效甚佳。筆者有幸跟師侍診，覓得其經(jīng)驗(yàn)一二，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 絡(luò)與膝骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)系

“經(jīng)”“絡(luò)”是中醫(yī)學(xué)對(duì)人體復(fù)雜系統(tǒng)的重要認(rèn)識(shí)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)絡(luò)脈及絡(luò)病進(jìn)行了較完整的闡述，為絡(luò)病學(xué)說奠定了理論基礎(chǔ)。漢代張仲景在《金匱要略》中云：“經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑……”又云：“血脈相傳，雍塞不通，為外皮膚所中也。”前者指出經(jīng)絡(luò)與臟腑在疾病傳變中的關(guān)系，后者表明“不通”是疾病發(fā)生、發(fā)展的中心環(huán)節(jié)。明清時(shí)期，絡(luò)病學(xué)說趨于成熟，葉天士提出“久病入絡(luò)”[3]439和“久痛在絡(luò)”[3]448的觀點(diǎn)，從絡(luò)病角度解釋了多種慢性疑難病的病機(jī)，認(rèn)為邪氣襲人后，其傳變途徑為先入經(jīng)后入絡(luò)，先傷氣后傷血，病情將逐漸由功能性病變演變?yōu)槠髻|(zhì)性病變。經(jīng)絡(luò)是氣血運(yùn)行和病邪侵犯人體的共同通路，因 “久病必瘀閉”，甚或“然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”[4]，因而決定了絡(luò)脈為病具有“久、瘀、頑、雜”的病理特點(diǎn)。

膝骨關(guān)節(jié)炎病在筋骨，而絡(luò)脈直接榮養(yǎng)筋骨，故筋骨強(qiáng)壯充實(shí)與絡(luò)脈氣血精微的輸布緊密相關(guān)，而絡(luò)脈閉塞不通正是膝骨關(guān)節(jié)炎的病機(jī)本質(zhì)。膝骨關(guān)節(jié)炎具有病程纏綿、病邪頑固、易滯易瘀的特點(diǎn)，這與絡(luò)脈病變的病理本質(zhì)有著明確的相關(guān)性。

2 從絡(luò)談膝骨關(guān)節(jié)炎的病機(jī)

膝骨關(guān)節(jié)炎主要以關(guān)節(jié)萎軟無力、關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)不利、關(guān)節(jié)腫脹畸形等為臨床表現(xiàn)，黃桂成教授認(rèn)為“不通”是膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展的中心環(huán)節(jié)，而絡(luò)虛不榮、絡(luò)脈郁滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)息成積正是造成“不通”的主要因素。肌肉筋骨的壯實(shí)有賴于氣血的充養(yǎng)，先天不足或后天虧虛致使氣血生化無源，絡(luò)虛不榮，筋骨失于濡潤則萎弱衰敗，故見關(guān)節(jié)遲緩、萎軟無力；風(fēng)寒濕邪侵襲，留滯絡(luò)脈，絡(luò)脈郁滯，不通而痛，故見關(guān)節(jié)疼痛、拘急不利；絡(luò)脈作為津血互換的場所，津凝痰結(jié)，血行瘀滯，痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈瘀阻，氣血不通而痛，故見關(guān)節(jié)疼痛、重著、活動(dòng)受限；邪氣稽留不去，絡(luò)脈瘀塞進(jìn)一步加重，久則絡(luò)息成積，凝聚成形，故見關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)腫脹畸形。

3 從絡(luò)議膝骨關(guān)節(jié)炎的辨證要點(diǎn)

3.1 辨發(fā)病因素，明治療之本 黃教授認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎可因風(fēng)寒濕邪侵襲絡(luò)脈，或因痰濕、瘀血阻滯絡(luò)脈，或金刃蟲獸外傷損傷絡(luò)體，或病久入絡(luò)，由氣到血，由功能性病變到器質(zhì)性病變而發(fā)病。病因不同，其臨床表現(xiàn)各異，如外感寒邪，寒為陰邪，寒性凝滯，致病可見畏寒怕冷、關(guān)節(jié)拘急不利及各種疼痛；如外感濕邪，濕性黏滯、重濁，致病可見關(guān)節(jié)沉重、屈伸不利，其病情常纏綿難愈或反復(fù)發(fā)作。黃教授臨證強(qiáng)調(diào)辨證求因、審因而治，故十分重視發(fā)病因素的辨別。

3.2 辨病程久暫，明新病久病 黃教授指出，辨病程就是通過對(duì)臨床資料的分析，確定膝骨關(guān)節(jié)炎病程之久暫?！俺鯙闅饨Y(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”[3]179，病邪傳變多遵循由氣及血、由經(jīng)入絡(luò)的規(guī)律，初病與久病有著本質(zhì)的不同。初病邪氣侵襲陽絡(luò)，病邪尚淺，多導(dǎo)致氣血營衛(wèi)的運(yùn)行失常；而久病則“經(jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)”[3]444，且伴多瘀、多痰、多虛之證。辨明病程的久暫，判斷其病理階段，對(duì)于指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)炎的治療十分重要。

3.3 辨陰陽表里，明病邪深淺 張景岳在《類經(jīng)》中將絡(luò)分為陰絡(luò)及陽絡(luò)，深而在內(nèi)者屬陰，淺而在外者屬陽。黃教授指出，陽絡(luò)為病，多為外邪在表，其病輕淺易治。如正氣存內(nèi)，風(fēng)寒濕邪初犯關(guān)節(jié)，常見膝關(guān)節(jié)畏寒怕冷，痛在局部，但得熱則舒，藥后可愈。陰絡(luò)為病，多為外邪入里；或正虛邪戀，病情纏綿，病邪深而在內(nèi)，難除病根。如膝痹日久，肝脾腎虧虛，多見發(fā)枯齒墮，皮肉不榮，膝關(guān)節(jié)酸軟無力，畸形腫脹，疼痛持續(xù)發(fā)作，動(dòng)則加重，疾病久羈不愈。因此，辨明陰陽表里則有助于闡明病邪的深淺。

3.4 辨寒熱虛實(shí)，明疾病性質(zhì) 辨寒熱虛實(shí)是辨別膝骨關(guān)節(jié)炎疾病性質(zhì)的綱領(lǐng)。膝骨關(guān)節(jié)炎以疼痛為最主要癥狀，黃教授強(qiáng)調(diào)從痛入手，抓住疼痛的特點(diǎn)可以很好地指導(dǎo)辨證。痛勢綿綿，動(dòng)后痛劇，休息痛減，喜按喜揉，為絡(luò)虛之痛；痛勢較劇，拒按，為絡(luò)實(shí)之痛。遇熱則緩，遇寒加重，易卒然而痛，當(dāng)屬絡(luò)寒之痛；遇熱痛劇，得涼則舒，甚至局部紅熱，則為絡(luò)熱之痛。

3.5 辨氣病血病，明虛瘀阻滯 氣血是濡潤臟腑經(jīng)絡(luò)、滋養(yǎng)筋骨皮肉的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，在病理生理上相互依存、互為病因，氣血運(yùn)行失常可導(dǎo)致絡(luò)脈出現(xiàn)虛、瘀、阻、滯等病理變化，因此辨明氣血的虛實(shí)、通滯是絡(luò)病辨證的核心內(nèi)容。黃教授指出病在氣分，可出現(xiàn)溫煦防衛(wèi)功能失調(diào)，如全身汗出、惡風(fēng)、關(guān)節(jié)忌冷畏寒等癥，或出現(xiàn)氣機(jī)升降出入失調(diào)，如脹而走竄之關(guān)節(jié)疼痛等癥；病在血分，則有血虛、血瘀之別，血虛則筋骨無以濡養(yǎng)，血瘀則絡(luò)脈瘀阻，氣血不能流通。黃教授臨證常根據(jù)病在氣血的不同，而采用補(bǔ)氣理氣、活血補(bǔ)血或氣血兼治等不同治法。

4 從絡(luò)論膝骨關(guān)節(jié)炎的用藥經(jīng)驗(yàn)

絡(luò)脈為病的實(shí)質(zhì)為“不通”，故保持絡(luò)脈通暢是絡(luò)病治療的根本目的。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致和平”，故“絡(luò)以通為用”成為膝骨關(guān)節(jié)炎治療的總則。黃教授臨證尤其重視通絡(luò)類藥物，如辛味藥、蟲類藥、藤類藥、補(bǔ)益藥等的運(yùn)用，結(jié)合審因論治，使臨床療效更為明顯。

4.1 以辛通絡(luò)，動(dòng)以治靜 對(duì)于絡(luò)病的治法，葉天士[3]340提出：“攻堅(jiān)壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨?！毙廖端幘哂心苌⒛苄?、能通能化的特點(diǎn)，既可走竄通絡(luò)，又可引藥入絡(luò)，還可透邪出絡(luò)，可謂辛香走竄，無處不到。若寒凝脈絡(luò)，氣機(jī)阻滯，黃教授常用桂枝、細(xì)辛、附子、川烏、草烏等辛溫通絡(luò)之藥以溫經(jīng)散寒；若氣機(jī)阻滯進(jìn)一步加重，以致絡(luò)脈瘀阻，則常用當(dāng)歸尾、桃仁等辛潤通絡(luò)之藥以濡潤通達(dá)血絡(luò)，以達(dá)補(bǔ)而不留瘀、利而不傷正之效。

4.2 以蟲通絡(luò)，無堅(jiān)不破 蟲類藥性善走竄、鉆透剔邪，是搜風(fēng)化痰瘀、通絡(luò)止痹痛的良藥。正如葉天士[3]178所說：“飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通?！庇绕鋵?duì)于久病久痛者，痰瘀交混于絡(luò)中，草木之品難以滌蕩，而蟲類藥則獨(dú)善良能。正因如此，凡見此類頑邪，黃教授必用蟲類藥攻之，收效甚佳。黃教授臨證常用的蟲類藥有地龍、地鱉蟲、水蛭、僵蠶、全蝎、蜈蚣、虻蟲等。寒濕偏勝者，多選用烏梢蛇以祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)；瘀血痹阻者，多選用地鱉蟲、水蛭以通經(jīng)散瘀。全蝎與蜈蚣均有息風(fēng)止痙、搜風(fēng)通絡(luò)之功，藥力內(nèi)可走筋骨，外可達(dá)經(jīng)絡(luò)，對(duì)于頑邪痹阻于膝難以滌蕩者，黃師臨證時(shí)常二藥相須為用，常使療效更佳。

4.3 以藤通絡(luò)，同氣引經(jīng) 《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬，皆可通絡(luò)宣風(fēng)?！盵5]中醫(yī)同氣相求學(xué)說亦認(rèn)為，枝藥走枝，絡(luò)藥入絡(luò)，節(jié)藥通節(jié)。黃教授常用枝類藥有桑枝、桂枝等，藤類藥有絡(luò)石藤、忍冬藤、青風(fēng)藤、雞血藤等，節(jié)類藥有松節(jié)等。這類藥物既通絡(luò)又引經(jīng)，用于治療邪入絡(luò)脈所致關(guān)節(jié)疼痛、麻木、屈伸不利等癥，均有良效。如絡(luò)石藤有抗風(fēng)濕、蠲痹證、通絡(luò)脈、強(qiáng)利筋骨的作用，長于治風(fēng)濕痹證，主用于肌肉酸痛伴四肢拘攣、屈伸不利者；雞血藤補(bǔ)血虛、行血滯、通絡(luò)脈，主要用于血虛絡(luò)脈筋骨失于榮養(yǎng)，絡(luò)中氣血澀滯不暢，關(guān)節(jié)萎軟無力、腰膝酸痛者。

4.4 補(bǔ)虛通絡(luò)，寓通予補(bǔ) 絡(luò)脈為氣血匯聚之處，病痹日久，氣血陰陽不足，常致“絡(luò)虛不榮”“不榮則痛”，臨床常見膝關(guān)節(jié)酸痛、萎軟無力及臟腑失于榮養(yǎng)等癥。葉天士[3]152提出“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，故黃教授常根據(jù)患者氣血陰陽虧虛的不同，選用不同的補(bǔ)益通絡(luò)之品，常以黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸之類補(bǔ)氣養(yǎng)血通絡(luò)；附子、干姜、肉桂等補(bǔ)陽通絡(luò)；熟地、麥冬、枸杞、白芍等滋陰養(yǎng)血通絡(luò)，寓通予補(bǔ)，榮則不痛。

5 驗(yàn)案舉隅

劉某，女，77歲，2018年12月7日初診。主訴：左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)不利7年余，加重1個(gè)月。病史：患者7年前受涼后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，久行后加重，保暖、休息后好轉(zhuǎn)，未予特殊重視。1個(gè)月前受寒后再次出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，伴關(guān)節(jié)僵著感，關(guān)節(jié)萎軟無力，上下樓梯時(shí)加重，平素腰膝酸軟，畏寒怕冷，納寐一般，二便調(diào)。查體：左膝腫脹變形，左膝內(nèi)側(cè)壓痛，活動(dòng)時(shí)可觸及關(guān)節(jié)摩擦感，麥?zhǔn)险鳎?），舌暗淡，苔薄白稍水滑，脈弦澀。X線攝片：左膝關(guān)節(jié)間隙變窄、周圍骨質(zhì)增生。西醫(yī)診斷：左膝骨關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：膝痹（肝腎虧虛、寒濕阻絡(luò)證）。處方：制附子（先煎）10g，桂枝 10g，熟地黃 15g，淫羊藿 15g，懷牛膝10g，陳皮 10g，醋延胡索 15g，雞血藤 4g，烏梢蛇 10g，蜈蚣2條，全蝎5g，水蛭4g，醋三棱10g，絲瓜絡(luò)10g，佩蘭 12g，澤瀉 10g，土茯苓 15g，甘草 6g。 共 14劑，日1劑，水煎服。

2018年12月22日復(fù)診?；颊咴V藥后膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，畏寒怕冷癥狀改善，自覺精神爽朗，但不耐下地久行，故繼守前法，繼以原方14劑煎服善后。后患者未再就診，3個(gè)月后電話隨訪，患者訴膝關(guān)節(jié)疼痛基本消失，上下樓梯不受影響，日常生活質(zhì)量得到了明顯提高。

按：患者外感寒濕為因，病程較久，久病邪氣入絡(luò)，深而入陰入里，寒濕不去，留滯絡(luò)脈，氣血瘀滯不通，加之肝主筋、腎主骨，患者年高，肝腎虧虛，筋骨衰敗，故見腰膝酸軟、關(guān)節(jié)疼痛、畏寒怕冷諸癥。結(jié)合患者舌脈，四診合參，當(dāng)屬肝腎虧虛、寒濕阻絡(luò)證?！杜R證指南醫(yī)案》有云：“攻堅(jiān)壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨?！盵3]340故方中以制附子、桂枝為君，辛溫通脈、驅(qū)寒逐冷；重用熟地、淫羊藿、牛膝溫補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、補(bǔ)陽通絡(luò)；伍以絲瓜絡(luò)、雞血藤之屬引經(jīng)透邪，蜈蚣、全蝎、烏梢蛇之類搜風(fēng)剔邪；久病絡(luò)脈不通，氣血不行，故以水蛭、三棱逐瘀除滯，并以陳皮、延胡索行氣活血，輔以佩蘭、澤瀉、土茯苓利濕通關(guān)節(jié)?？v觀全方，共奏補(bǔ)益肝腎、溫經(jīng)通絡(luò)之功，方證相符，故能藥到病除。

6 結(jié)語

絡(luò)病理論能夠揭示膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病理本質(zhì)，指導(dǎo)膝骨關(guān)節(jié)炎的辨證與用藥。黃桂成教授認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎與絡(luò)脈病變在病理本質(zhì)上有著明確的相關(guān)性，“不通”是膝骨關(guān)節(jié)炎的實(shí)質(zhì)，而絡(luò)虛不榮、絡(luò)脈郁滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)息成積在膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的過程中起著重要的作用。黃教授臨床辨證強(qiáng)調(diào)從發(fā)病因素、病程久暫、陰陽表里、寒熱虛實(shí)、氣病血病幾個(gè)方面著手，治療上提倡“以通為用”，并善于運(yùn)用辛味藥、蟲類藥、藤類藥、補(bǔ)益藥等蠲痹通絡(luò)，臨床運(yùn)用具有顯著的療效。黃桂成教授從絡(luò)論治膝骨關(guān)節(jié)炎別具一格，形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想，值得深入發(fā)掘和應(yīng)用。