浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

抑郁癥是一種以心境持久低落為主要特征的精神疾病綜合征，在中醫(yī)學(xué)中屬郁證范疇。據(jù)WHO調(diào)查，抑郁癥的發(fā)病率達(dá)到3%～5%，并逐年上升，預(yù)計(jì)到2020年將成為世界第二大疾病[1]。目前中醫(yī)辨證多以“肝郁”為主，以理氣開郁、調(diào)暢氣機(jī)、怡情易性為基本治療原則[2]?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸胺蚋握?，中之將也，取決于膽，咽為之使。此人者，數(shù)謀慮不決，故膽虛，氣上溢。”肝者將軍之官，謀慮出焉，膽虛之人謀而不決，肝氣易郁，郁久則上逆。表明膽虛是形成肝郁的重要條件。筆者通過文獻(xiàn)整理和臨床觀察發(fā)現(xiàn)，以心悸膽怯、遇事善驚、優(yōu)柔寡斷等為主要臨床表現(xiàn)的膽虛之人容易肝郁。膽虛證與抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后關(guān)系密切。抑郁癥從膽虛論治是中醫(yī)臨床辨治的新思路。

1 膽汁“藏而不瀉”是膽主決斷的生理基礎(chǔ)

《素問·金匱真言論》視膽為六腑，其生理特性是“傳化物而不藏”。但 《素問·五臟別論》又認(rèn)為膽為“藏而不瀉”之奇恒之府。兩者說法似有矛盾，然其中有深刻的理論淵源。

《素問·金匱真言論》曰：“言人身之臟腑中陰陽，則臟者為陰，腑者為陽。肝、心、脾、肺、腎，五臟皆為陰，膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦，六腑皆為陽……東方青色，入通于肝，開竅于目……”該篇用陰陽二元論劃分五臟和六腑，并將五腑（三焦腑并沒有與之相對(duì)應(yīng)的臟）、五體、五音、五志、五味等內(nèi)容分屬于肝、心、脾、肺、腎五臟系統(tǒng)中、認(rèn)為人體是以五臟為核心的有機(jī)整體。古人通過解剖發(fā)現(xiàn)，肝膽位置相近，聯(lián)系緊密，故很容易將膽歸屬于“肝系統(tǒng)”中，成為附屬于肝的六腑之一。《素問·五臟別論》曰：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者……藏而不瀉，名曰奇恒之府。夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者……瀉而不藏，名曰傳化之府……六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。魄門亦為五臟使，水谷不得久藏。”該篇認(rèn)為膽是“藏而不瀉”的奇恒之腑，同時(shí)又認(rèn)為六腑“傳化物而不藏”，如果把膽歸為六腑之一，則在單篇之中，出現(xiàn)了既言膽“藏而不瀉”又言其“傳化物而不藏”這樣完全相反的論述，故細(xì)揣原文，該篇六腑應(yīng)指胃、大腸、小腸、三焦、膀胱、魄門，并不包含膽。歸納依據(jù)是“傳化物而不藏，實(shí)而不能滿”的生理特性。從上可知，若從臟腑陰陽二元論的角度看，膽是六腑之一，但若從臟腑生理特性的角度看，膽是“藏而不瀉”的奇恒之腑。事實(shí)上，《內(nèi)經(jīng)》中并無膽排泄膽汁至消化道，參與人體消化過程的明確記載，與此相反，“膽液泄”常與“口苦”“長太息”等病理癥狀同時(shí)出現(xiàn)，如《靈樞·四時(shí)氣》曰：“善嘔，嘔有苦，長太息，心中憺憺，恐人將捕之。邪在膽，逆在胃，膽液泄，則口苦，胃氣逆，則嘔苦，故曰嘔膽?！迸舜鬄榈萚3]認(rèn)為膽液循足少陽膽經(jīng)而非消化道進(jìn)入口腔產(chǎn)生口苦，至于嘔苦，是胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出時(shí)沾染了口中苦味。即使胃氣和降不逆，口苦的癥狀仍然存在。戴起宗[4]在《脈決刊誤》中言：“五臟皆有出入，惟膽無出入?！敝熳谠萚4]認(rèn)為由于膽囊管內(nèi)腔太小，在當(dāng)時(shí)條件下未被發(fā)現(xiàn)，而誤認(rèn)為“膽無出入”是完全可能的?；乜础端貑枴れ`蘭秘典論》，其所描述的十二官系統(tǒng)并沒有放在臟腑陰陽二元論的語境之中討論，而只是單純以取象比類的方法論述十二臟腑的生理特性，并引申出其主要的生理功能。如在指出膽乃中正之官時(shí)，并沒有強(qiáng)調(diào)膽是臟還是腑，而是強(qiáng)調(diào)其能使人不偏不倚、公正果斷作出決斷的生理功能，故膽“藏而不瀉”“中正之官”“決斷出焉”三者在臟腑功能特性層面是高度統(tǒng)一的，正如脾胃、大腸、小腸之所以被稱為倉稟、傳道、受盛之官，并有“五味出焉”“變化出焉”“化物出焉”等生理功能和其作為六腑“傳化物而不藏”的生理特性密切相關(guān)。故膽主決斷功能的實(shí)現(xiàn)有賴于膽汁的藏而不瀉。《靈樞·本輸》曰：“膽者，中精之府?！睏钌仙谱⒃唬骸澳懖煌c胃受傳糟粕，惟藏精液于中也?！逼鋵⒛懼斫鉃榫⑽镔|(zhì)而非消化液，即是明證。筆者認(rèn)為楊上善之所以把膽汁理解為精微物質(zhì)，正是因?yàn)槠涑溆c否直接決定了膽主決斷的功能正常與否。

2 膽汁虧虛是膽失決斷的病理基礎(chǔ)

《素問·奇病論》中所提及的膽虛多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為是膽氣虛，進(jìn)而根據(jù)心中憺憺、心悸等癥狀，引申出心膽氣虛證。如徐前等[6]從心膽氣虛論出發(fā)，主張用益氣鎮(zhèn)驚的安神定志丸加減治療神經(jīng)癥。這種說法固然有可取之處，但筆者臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，實(shí)證之膽郁痰擾證的抑郁患者也會(huì)表現(xiàn)出膽怯易驚、心悸失眠的癥狀，臨床上使用理氣化痰、和胃利膽的溫膽湯加減也往往效如桴鼓[7]。可見無論虛實(shí)都會(huì)導(dǎo)致膽怯易驚之“膽虛”，將膽虛解釋為膽氣虛似有不妥。筆者認(rèn)為，膽虛在外表現(xiàn)為膽怯易驚，在內(nèi)則表現(xiàn)為膽的空虛或者不充盈狀態(tài)。換言之，乃是膽汁之虛。《靈樞·論勇》曰：“黃帝曰：愿聞?dòng)虑又扇?。少俞曰：勇士者，目深以固……其肝大以?jiān)，其膽滿以傍……此勇士之由然者也。黃帝曰：愿聞怯士之所由然。少俞曰：怯士者，目大而不減……肝系緩，其膽不滿而縱。”該篇認(rèn)為“肝大以堅(jiān)，其膽滿以傍”是勇敢果斷的生理基礎(chǔ)，而“肝系緩，其膽不滿而縱”是膽怯易驚的生理基礎(chǔ)。可見人之勇怯和肝膽密切相關(guān)，其中尤以膽的“滿”與“不滿”（即膽的充盈程度）最為關(guān)鍵。正如張景岳[8]在《類經(jīng)》中所言：“肝氣雖強(qiáng)，非膽不斷，肝膽相濟(jì)，勇敢乃成?！比裟懼蛔?，膽腑空虛，則膽失決斷，出現(xiàn)前文所說的“口苦”“心中憺憺，恐人將捕之”“數(shù)謀慮不決”等癥狀。

3 膽失決斷與抑郁癥聯(lián)系緊密

《素問·靈蘭秘典論》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。膽者，中正之官，決斷出焉。”在生活和臨床實(shí)踐中?？砂l(fā)現(xiàn)，剛毅果斷之人，常處事平和，情志暢達(dá)，即使遭遇重大生活變故導(dǎo)致抑郁，亦病情較輕，?？勺杂７粗?，優(yōu)柔寡斷、遇事善驚之人易發(fā)抑郁，即使醫(yī)者用藥后治愈，其在生活中稍遇不良精神刺激或者軀體癥狀稍有反復(fù)則又復(fù)發(fā)，往往病情纏綿，難以根除?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之，嗌中吤吤然，數(shù)唾?！币嗾f明“心下澹澹，恐人將捕之”的膽失決斷之人會(huì)出現(xiàn)“善太息”的抑郁表現(xiàn)。無獨(dú)有偶，西方醫(yī)學(xué)在長期的多學(xué)科交叉研究后亦可得出類似觀點(diǎn)。西方醫(yī)學(xué)將憂慮、恐懼、不安、患得患失等膽失決斷的癥狀多定義為焦慮癥或者焦慮型個(gè)人障礙。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，半數(shù)以上的焦慮癥患者也患有抑郁癥，且與單一的焦慮障礙或抑郁障礙相比，焦慮抑郁共病對(duì)健康的影響更大，具有難治愈、長病程、高自殺風(fēng)險(xiǎn)、低生活質(zhì)量的特點(diǎn)[9]。共病患者的焦慮癥發(fā)病多早于抑郁癥，預(yù)示著抑郁癥的發(fā)生[10]。如kessler等[11]主持了一項(xiàng)名為全國（美）焦慮抑郁共病研究的課題，對(duì)8098名15～54歲的社區(qū)樣本以定式檢查進(jìn)行面訪后發(fā)現(xiàn)，近70%患者的抑郁癥晚于焦慮癥，抑郁癥為時(shí)間意義上的繼發(fā)性。另有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大約80%焦慮型人格障礙的患者同時(shí)患有重度抑郁，焦慮性人格障礙的患者更容易得抑郁癥[12]459。神經(jīng)生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，重度抑郁癥患者的杏仁核活動(dòng)水平更高，杏仁核對(duì)情緒刺激的過度反應(yīng)是抑郁癥易感性的一部分[12]139，而杏仁核控制人體的恐懼情緒，切除杏仁核的人或動(dòng)物表現(xiàn)為無所畏懼，杏仁核過度反應(yīng)的人或動(dòng)物則表現(xiàn)出易焦慮、恐懼等膽失決斷表現(xiàn)。從上可得，西方醫(yī)學(xué)對(duì)焦慮抑郁共病的研究也間接證明了《內(nèi)經(jīng)》中膽虛致郁的觀點(diǎn)，膽失決斷與抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后關(guān)系密切。

4 保持膽汁充盈是抑郁癥的基本治療思路

目前臨床醫(yī)家對(duì)抑郁癥的辨治較為復(fù)雜，除肝郁外，還有從血瘀[13]、脾胃[14]、腎虛[15]等各方面展開論述的，這些論述一方面拓展了臨床治療抑郁癥的思路，但另一方面也各有偏頗，各家針對(duì)抑郁癥的基本治療思路尚未統(tǒng)一。前文論證了膽的生理特性是藏而不瀉，膽汁是能使人作出決斷的精微物質(zhì)，膽汁不充則膽失決斷，其人稍遇情志刺激則抑郁。故保持膽汁的充盈，恢復(fù)“肝大以堅(jiān)，膽滿以傍”的生理狀態(tài)是治療抑郁癥的基本思路，而膽汁的充盈又有賴于其生化有源和藏而不瀉。

4.1 膽汁生化有源 %《東醫(yī)寶鑒》曰：“肝之余氣溢入于膽，聚而成精。”[16]肝為血海，若肝血旺盛則生余氣，聚而成膽汁。若膽汁充盈，則人多謀善斷，情志暢達(dá)。肝血旺-膽汁充-肝氣疏的思辨過程也與葉天士 “肝體陰而用陽”之說相契合。氣血同源，精血亦同源。肝主藏血，肝血的旺盛有賴于脾胃所化生之水谷精微資助和腎先天之精的充養(yǎng)，正如《四圣心源》所言：“蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土。水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬?！盵17]故若患者因飲食不節(jié)或勞倦過度等造成脾胃氣虛，或者因房事不節(jié)或先天稟賦不足等造成腎精虧虛，均可導(dǎo)致肝血虛無力化生膽汁，進(jìn)而導(dǎo)致膽虛肝郁。臨床治療上，若患者膽虛肝郁（以神情抑郁、善太息、心悸膽怯為核心癥狀），并兼有頭暈疲憊、面色無華、失眠健忘、舌淡苔薄、脈沉細(xì)無力等氣血兩虛的癥狀，可用疏肝健脾、益氣養(yǎng)血逍遙散加減；若患者肝郁顯著，出現(xiàn)脅肋疼痛、脘腹脹悶等癥狀，可合用疏肝解郁、行氣止痛的柴胡疏肝散；若氣血兩虛顯著，可合用益氣養(yǎng)血的歸脾湯。若患者膽虛肝郁，并兼有頭暈耳鳴、腰膝酸軟、潮熱盜汗等腎精虧虛癥狀，治宜滋水涵木，可用六味地黃丸加減，肝郁明顯者，可合用一貫煎。

4.2 膽汁藏而不瀉 %《難經(jīng)》曰：“膽者，清靜之腑?！盵18]膽喜寧謐，惡煩擾，膽腑的清凈寧謐是膽汁藏而不瀉的前提。素體膽虛之人遇事謀而不決，易致肝郁，人體氣機(jī)阻滯則津停化濕，聚而生痰，或血行不暢，瘀血阻滯，或日久化火，肝熱膽熾。痰濕、瘀血、肝火等病理產(chǎn)物均可擾動(dòng)膽腑清凈之性，膽失寧謐，導(dǎo)致膽汁外泄而膽虛肝郁更甚。如《素問·痿論》曰：“肝氣熱則膽泄口苦?！薄夺t(yī)宗金鑒》曰：“若病后，或久病而宿痰未消，胸膈之余熱未盡，必致傷少陽之和氣，以故虛煩驚悸者，中正之官，以熇蒸不寧也。”[19]李亞芹等[20]亦認(rèn)為，氣郁、痰、火、瘀血等均是抑郁癥的重要病理因素。故清除痰、火、瘀血等病理因素，恢復(fù)膽清凈寧謐、藏而不瀉的生理特性，亦是治療抑郁癥的重要思路。若患者膽虛肝郁，兼有胸脅脹悶、嘔惡、頭暈?zāi)垦！⑻Π啄?、脈弦滑等痰濕中阻的臨床表現(xiàn)，可用利膽和胃、理氣化痰之溫膽湯加減；若伴有咽中如有異物梗塞、吞之不下、咯之不出的癥狀，可合用行氣開郁、化痰散結(jié)之半夏厚樸湯。若患者膽虛肝郁，伴有急躁易怒、胸悶脅脹、頭痛目赤、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等肝郁化火的表現(xiàn)，可用疏肝解郁、清肝瀉火之丹梔逍遙散加減；肝火實(shí)重者，可合用龍膽瀉肝丸；若患者膽虛肝郁，兼有脅下痞硬、刺痛拒按、舌下脈絡(luò)瘀阻等氣滯血瘀的表現(xiàn)，可用活血化瘀、行氣止痛之血府逐瘀湯加減。

5 驗(yàn)案舉隅

潘某，女，51歲，2019年4月1日初診。自述半年前經(jīng)歷喪偶之痛，連續(xù)悲傷慟哭半年之久，期間遍身發(fā)紅白隱隱之皮疹，瘙癢難耐，遇熱更甚，服用氯雷他定片后癥狀緩解，但不日又發(fā)，痛苦異常，時(shí)有自殺傾向。常年待在空調(diào)房導(dǎo)致平素不易出汗，怕冷，大便秘結(jié)，食少消瘦，舌紅苔黃膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：抑郁焦慮狀態(tài)，蕁麻疹。今辨證為外寒內(nèi)熱、膽虛焦慮、表里俱實(shí)，擬解表通里、清熱解毒。方用防風(fēng)通圣散加減，處方：防風(fēng) 9g，荊芥穗 9g，薄荷 9g，麻黃 6g，制大黃 9g，芒硝 9g，梔子 6g，滑石 20g，桔梗 9g，石膏30g，川芎 9g，當(dāng)歸 12g，白芍 9g，黃芩 6g，連翹 9g，炙甘草3g，炒白術(shù) 12g，徐長卿 9g，地膚子 9g。7劑，每日兩次，水煎服。

4月10日二診?；颊咦允鲇形⒑钩觯n麻疹明顯減少，幾近于無，便秘改善，但抑郁焦慮狀態(tài)仍有，自感生活無愉悅感，且稍遇事則易驚慌失措，思念丈夫，然愈思念則愈悲傷，自殺傾向仍有，舌紅苔黃膩，脈弦細(xì)。擬疏肝解郁、清肝瀉火。處方用丹梔逍遙散加減：炒柴胡12g，白芍 9g，枳殼9g，炙甘草 6g，牡丹皮 12g，焦梔子 9g，酒當(dāng)歸 9g，茯苓 9g，炒白術(shù) 9g，佛手 6g，香櫞 6g，薄荷 9g，郁金 9g。7劑，每日兩次，水煎服。除處方用藥外，余在診治時(shí)對(duì)患者進(jìn)行語言勸導(dǎo)，推薦其看海明威《老人與?！贰⑺抉R遷《報(bào)任安書》等給人巨大精神力量的文學(xué)作品，鼓勵(lì)其用更堅(jiān)強(qiáng)自信的面貌去面對(duì)人生挫折。經(jīng)數(shù)月調(diào)治，現(xiàn)今情緒平穩(wěn)，自殺傾向已無，蕁麻疹雖偶發(fā)但能忍受。

按：該患者生活長期依賴丈夫，因其丈夫去世而悲傷過度，造成心肝火旺之實(shí)證，又喜待在空調(diào)房中，導(dǎo)致玄府閉塞，通過汗出散熱的機(jī)制不暢，郁熱于表則易發(fā)蕁麻疹。用防風(fēng)通圣散加減外解玄府之閉，內(nèi)清臟腑之熱，則在表之郁熱自除，蕁麻疹向愈?；颊哂蛛m為抑郁障礙，但該抑郁障礙本質(zhì)上是由丈夫去世后，自身無人依靠造成的對(duì)未來生活的焦慮造成的，即符合前文提及的膽虛肝郁證候特點(diǎn)，故治療上應(yīng)藥物和心理治療雙管齊下，除運(yùn)用丹梔逍遙散加減使肝氣舒暢、膽腑寧謐外，更用語言鼓勵(lì)、文學(xué)作品激勵(lì)等方式努力恢復(fù)患者膽主決斷的功能，其使形成積極勇敢、堅(jiān)強(qiáng)自信的精神面貌，則抑郁自除而不易復(fù)發(fā)。

6 小結(jié)

抑郁癥的發(fā)生多伴隨著不良精神刺激，但本質(zhì)上該病是由膽失決斷引起的。若患者素體膽怯易驚、焦慮不安，其在生活中稍遇不順則精神抑郁，病情發(fā)展迅速，預(yù)后不良。正氣存內(nèi)，邪不可干，若患者能夠形成多謀善斷、勇猛果敢的氣質(zhì)，則其在生活中無論遭遇怎樣的“驚濤駭浪”，都能淡然處之而不會(huì)抑郁。醫(yī)家臨床用藥可從維持膽汁的生化有源與藏而不瀉兩方面考慮，通過恢復(fù)肝膽“肝大以堅(jiān)、膽滿以傍”的生理狀態(tài)，以求恢復(fù)膽主決斷的功能?？傊?，從膽虛出發(fā)論治抑郁癥不僅能豐富中醫(yī)學(xué)對(duì)抑郁癥發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)，也能為抑郁癥的中醫(yī)辨治提供一個(gè)新思路。