王寶劍 高景華 高春雨 葉宜穎 李路廣 孟州令,2 張學(xué)思,2 楊偉

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院 北京 100102 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)

腰3橫突綜合征是以第3腰椎橫突部位明顯壓痛為特征的慢性腰痛疾病，是引起青壯年下腰痛的常見(jiàn)原因之一[1]，該病的發(fā)生與解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特征密切相關(guān)。腰3橫突在腰椎橫突中最長(zhǎng)，有腰大肌、腰方肌的起點(diǎn)附著，當(dāng)腰腹部肌肉過(guò)度收縮時(shí)，該處所承受的應(yīng)力最大，致使附近的肌肉容易發(fā)生牽拉損傷，導(dǎo)致周?chē)M織的慢性無(wú)菌性炎癥，同時(shí)刺激臨近的脊神經(jīng)后支的外側(cè)支，引起神經(jīng)激惹癥狀，表現(xiàn)為腰臀疼痛或腰骶肌痙攣[2]。研究證實(shí)，針刀松解術(shù)聯(lián)合局部封閉在本病的治療中具有明顯優(yōu)勢(shì)[3]。但既往臨床研究多強(qiáng)調(diào)對(duì)腰3橫突周?chē)罱钅さ膭冸x，很少提及對(duì)淺筋膜的松解[4]，而本病引發(fā)的單側(cè)淺筋膜層肌肉的緊張和痙攣也是腰痛的重要原因[5]，據(jù)此筆者應(yīng)用針刀深、淺筋膜松解術(shù)聯(lián)合局部封閉治療腰3橫突綜合征取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年7月于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨科門(mén)診就診的腰3橫突綜合征患者50例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組25例和對(duì)照組25例。治療組男15例、女10例，年齡27～54 歲，平均（43.27±12.03）歲，病程 0.5～32 個(gè)月，平均（24.18±25.64）個(gè)月；對(duì)照組男 13例、女 12例，年齡 21～51 歲，平均（45.91±11.58）歲，病程 1～47 個(gè)月，平均（31.65±36.82）個(gè)月。兩組患者的性別組成、年齡、病程等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照王慶甫[1]主編的《中醫(yī)筋傷學(xué)》中關(guān)于腰3橫突綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀：腰部彌漫性疼痛，可沿臀部、大腿后側(cè)擴(kuò)散，但不超過(guò)腘窩，彎腰或晨起時(shí)疼痛加重。（2）體征：骶棘肌外緣第3腰椎橫突尖端處壓痛、放射痛，有時(shí)可觸及纖維軟組織硬結(jié)，腰部活動(dòng)受限；直腿抬高試驗(yàn)可為陽(yáng)性，但加強(qiáng)試驗(yàn)為陰性。（3）X線攝片：可見(jiàn)腰3橫突過(guò)長(zhǎng)，或見(jiàn)兩側(cè)橫突不對(duì)稱(chēng)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合腰3橫突綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡 18～65 周歲；（3）自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤、腰椎管狹窄癥等其他導(dǎo)致腰腿痛的疾病；（2）妊娠或半年之內(nèi)準(zhǔn)備妊娠的女性，哺乳期女性；（3）過(guò)敏體質(zhì)或已知對(duì)本研究中所用藥物及其成分過(guò)敏者；（4）合并心、腦、肝、腎、造血及內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病的患者；（5）不適合參加臨床研究的特殊人群（盲、聾、啞、智力或精神障礙、肢體殘疾等）；（6）研究者認(rèn)為不適合入選，或者存在影響參與或完成研究的因素者；（7）近3個(gè)月參加其他臨床研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 采用針刀深、淺筋膜松解術(shù)聯(lián)合局部封閉治療。

1.5.1.1 局部封閉 患者俯臥位，兩臂自然擺放于身體兩側(cè)，并在腹下墊枕以暴露腰部。術(shù)者于體表標(biāo)記第3腰椎橫突外側(cè)的壓痛點(diǎn)，常規(guī)消毒。在該點(diǎn)外側(cè)1cm處，以7號(hào)長(zhǎng)針頭45°斜刺至腰3橫突，在橫突周?chē)⑸浞忾]混合液（復(fù)方倍他米松1mg、2%鹽酸利多卡因及0.9%氯化鈉注射液）5～10mL。

1.5.1.2 針刀深、淺筋膜松解 采用HZ系列針刀（規(guī)格：1.0mm×80mm；生產(chǎn)廠家：北京卓越華友醫(yī)療器材有限公司；批號(hào)：160227）尖端與脊柱軸線平行，由封閉注射點(diǎn)斜刺直達(dá)腰3橫突尖端。刀刃沿橫突尖部的外緣、上緣和下緣依次切割，松解深筋膜層。至肌肉與骨面有松動(dòng)感時(shí)，將針刀退至皮下淺筋膜，針對(duì)附近的纖維性軟組織硬結(jié)或明顯的壓痛點(diǎn)，縱向散在點(diǎn)刺3～5針，進(jìn)行淺筋膜層減張。術(shù)畢壓迫止血，無(wú)菌敷料包扎，囑患者3d內(nèi)保持針孔干燥。

1.5.2 對(duì)照組 僅行局部封閉治療，方法同治療組。

1.6 療效觀察

1.6.1 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后3d及術(shù)后2周隨訪記錄患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 （visual analogue scale，VAS）以及 Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI），以評(píng)估患者腰部活動(dòng)功能及腰痛程度。同時(shí)觀察兩組患者治療前后的不良反應(yīng)，包括暈針、血腫、局部感染等。

1.6.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[6]中的方法，采用ODI療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：（1）痊愈：癥狀體征消失或基本消失，ODI療效指數(shù)≥90%；（2）顯效：癥狀體征明顯改善，ODI療效指數(shù)≥70%且＜90%；（3）有效：癥狀體征均有好轉(zhuǎn)，ODI療效指數(shù)≥30%且＜70%；（4）無(wú)效：癥狀體征無(wú)明顯改善，ODI療效指數(shù)＜30%。ODI療效指數(shù)（%）＝（原始積分-訪視積分）/（滿(mǎn)分 45-原始積分）×100%。ODI有效率 （%）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表、百分率等描述，兩組組間或組內(nèi)比較采用χ2檢驗(yàn)。除優(yōu)效性和非劣效檢驗(yàn)外，假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分和ODI比較 兩組患者的VAS評(píng)分在術(shù)前、術(shù)后3d及術(shù)后2周逐漸降低，且組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明兩組患者疼痛程度隨時(shí)間變化均逐漸改善；治療組的ODI在術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后2周逐漸降低，且組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而對(duì)照組各時(shí)點(diǎn)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明治療組在改善腰椎活動(dòng)功能方面療效優(yōu)于對(duì)照組。組間比較，治療組患者術(shù)后2周VAS評(píng)分和ODI均低于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余時(shí)間點(diǎn)組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。說(shuō)明在改善疼痛程度及腰椎活動(dòng)功能方面，治療組比對(duì)照組更具優(yōu)勢(shì)。

2.2 兩組患者療效比較 治療組ODI有效率為92.00%，高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組患者治療后均未出現(xiàn)暈針、血腫、局部感染等不良反應(yīng)。

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分和ODI比較（分）

表2 兩組患者療效比較[例（%）]

3 討論

《靈樞·經(jīng)筋》提出：“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧。”所謂“以痛為腧”是指治療筋傷病時(shí)要重視有壓痛的部位，應(yīng)以此為治療靶點(diǎn)進(jìn)行針刺[7]。腰3橫突附近組織的炎性腫脹、充血、滲出等病理變化所引起的深筋膜張力增高是導(dǎo)致該部位局限性壓痛的首要原因，因此應(yīng)首先通過(guò)針刀對(duì)腰3橫突周?chē)罱钅舆M(jìn)行鏟剝，以松解粘連、增厚、攣縮的軟組織，釋放組織內(nèi)壓。同樣，既往多數(shù)研究也將施術(shù)的靶點(diǎn)集中于腰3橫突周?chē)鶾4]，但目前很少有研究重視對(duì)于淺筋膜層肌肉的松解。由于本類(lèi)患者多單側(cè)發(fā)病，而一側(cè)腰背肌長(zhǎng)期緊張或痙攣可引起同側(cè)或?qū)?cè)肌肉在牽拉與其反作用力的影響下發(fā)生損傷，導(dǎo)致腰肌痙攣與緊張亢進(jìn)，筋膜表面及腔內(nèi)張力的增高，加之筋膜和包膜的相互摩擦，致使局部炎癥與水腫形成，刺激感受器而引起疼痛[8]，所以基于該病臨床特點(diǎn)，筆者認(rèn)為在鏟剝腰3橫突周?chē)罱钅さ耐瑫r(shí)，也應(yīng)重視對(duì)于淺筋膜的松解。因此本研究同時(shí)在患側(cè)的關(guān)鍵位置對(duì)痙攣的淺筋膜組織進(jìn)行點(diǎn)刺、切割，以減輕筋膜張力，降低肌肉壓力，平衡脊柱兩側(cè)的應(yīng)力。另外，基礎(chǔ)研究也表明，針刀松解術(shù)可以降低腰3橫突綜合征動(dòng)物模型橫突周?chē)M織的炎性因子水平，減輕炎癥反應(yīng)和損傷程度，改善微循環(huán)，具有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛作用[9-10]。

局部封閉可以減輕腰3橫突及其周?chē)M織的炎癥及水腫，阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)，改善血液循環(huán)，還可防止術(shù)后軟組織粘連。其中使用的糖皮質(zhì)激素還能夠通過(guò)增加脂皮素的合成及釋放，抑制白三烯、前列腺素及血小板活化因子的產(chǎn)生，從而發(fā)揮抗炎效應(yīng)[11]。

本研究采用針刀深、淺筋膜松解術(shù)聯(lián)合局部封閉治療腰3橫突綜合征，與局部封閉治療進(jìn)行比較，結(jié)果提示兩組患者的VAS評(píng)分隨時(shí)間延長(zhǎng)均逐漸降低，而治療組的ODI隨時(shí)間變化有逐漸降低的趨勢(shì)；術(shù)后2周組間比較，治療組在改善VAS評(píng)分以及ODI方面的療效均優(yōu)于對(duì)照組。治療組ODI有效率高于對(duì)照組，而且兩組均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。由此可見(jiàn)，采用針刀淺、深筋膜松解術(shù)聯(lián)合局部封閉可以松解局部軟組織病灶，消除局部炎癥及水腫，調(diào)節(jié)脊柱左右側(cè)不均衡的應(yīng)力，從而達(dá)到治療腰3橫突綜合征的目的。

值得注意的是，針刀操作過(guò)程中需注意不能損傷腰3橫突前動(dòng)脈，該動(dòng)脈是腰動(dòng)脈的分支之一，沿橫突下緣向外延伸。因此，在松解腰3橫突時(shí)應(yīng)著重對(duì)橫突尖部的上緣進(jìn)行操作，松解橫突尖部下緣時(shí)應(yīng)緊貼骨面，針刃平行該動(dòng)脈走形，并緩慢謹(jǐn)慎操作，以防止損傷橫突前動(dòng)脈而造成后腹膜血腫[12]。

綜上所述，本研究提示針刀筋膜松解術(shù)聯(lián)合局部封閉治療腰3橫突綜合征，在改善患者疼痛以及腰椎活動(dòng)功能方面臨床療效確切，操作簡(jiǎn)便且具有較高的安全性。