浙江醫(yī)院 杭州 310013

圍絕經(jīng)期女性卵巢功能下降會(huì)導(dǎo)致機(jī)體脂肪組織再分布，出現(xiàn)以腰腹部脂肪堆積為特征的特殊肥胖類(lèi)型，即中心性肥胖（central obesity）[1]。中心性肥胖又稱(chēng)腹型肥胖 （abdominal obesity）或內(nèi)臟型肥胖（visceral obesity），是多種疾病的促發(fā)因素，如腦卒中、2型糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化以及缺血性心臟病、代謝綜合征等[2-5]，因此早期干預(yù)中心性肥胖是防治上述疾病及其并發(fā)癥的重要策略。研究顯示，針灸能有效改善單純性肥胖，改善胰島素抵抗[6-9]，但截至目前，對(duì)中心性肥胖的防治研究還不夠深入。本研究擬觀察電針對(duì)圍絕經(jīng)期中心性肥胖患者圍絕經(jīng)期癥狀、腰圍、體重、體重指數(shù)（body mass index，BMI）等形體指標(biāo)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究招募的圍絕經(jīng)期中心性肥胖女性患者，均來(lái)自2016年1月至2018年10月浙江醫(yī)院針灸科門(mén)診。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 圍絕經(jīng)期診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[10]中“絕經(jīng)綜合征”章節(jié)，結(jié)合第3版《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[11]中相關(guān)內(nèi)容制訂，具體如下：（1）年齡40～60周歲；（2）月經(jīng)周期不規(guī)則、經(jīng)期時(shí)間延長(zhǎng)、經(jīng)量增多或減少，或一年內(nèi)出現(xiàn)月經(jīng)停止等情況者；（3）出現(xiàn)下列可能相關(guān)癥狀中的一項(xiàng)及以上，如典型的血管舒縮功能不穩(wěn)定癥狀（潮熱汗出、胸悶心悸等），精神神經(jīng)癥狀（焦慮緊張感、抑郁、煩躁易激等），軀體癥狀（皮膚干燥、肌肉及骨骼疼痛等）及泌尿生殖道萎縮癥狀（陰道干澀、性交疼痛、漏尿、反復(fù)泌尿道感染等）；（4）影像學(xué)檢查排除子宮、卵巢的器質(zhì)性疾病。

1.2.2 中心性肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南》[12]和文獻(xiàn)[13]制定：腰圍≥80cm，和（或）腰圍身高比（waist height ratio，WHtR）≥0.50，和（或）腰臀比（waist to hip ratio，WHR）≥0.78。

1.2.3 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床癥狀辨證，結(jié)合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[14]中絕經(jīng)前后諸證的證候分類(lèi)，并參照文獻(xiàn)[15]，將圍絕經(jīng)期中心性肥胖中醫(yī)辨證分型歸納為5型：胃熱滯脾型，痰濕內(nèi)盛型、肝郁氣滯型、脾虛不運(yùn)型和脾腎陽(yáng)虛型。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡40～60 周歲；（3）3 個(gè)月內(nèi)未接受減重治療者；（4）自愿參加本項(xiàng)研究并簽署知情同意書(shū)者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡小于40或大于60歲者；（2）存在下丘腦綜合征、垂體瘤、庫(kù)欣綜合征、甲狀腺功能減退癥、胰島素瘤、多囊卵巢綜合征等導(dǎo)致的繼發(fā)性肥胖者；（3）子宮或卵巢畸形，子宮或卵巢切除術(shù)后，孕期或哺乳期患者；（4）合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、精神病、惡性腫瘤以及心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾患者；（5）依從性差，以及存在其他不適于針灸療法的情況者。

1.3.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）未按規(guī)定治療，4周內(nèi)完成不足10次，或8周內(nèi)完成不足20次，或資料不全等影響療效評(píng)價(jià)和安全性評(píng)價(jià)者；（2）中途自行更換治療者。

1.3.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）受試者依從性差，療程中自行退出者；（2）研究期間出現(xiàn)不良反應(yīng)，需采取其他影響研究結(jié)果的治療措施者，或不宜繼續(xù)參加研究者；（3）研究過(guò)程中失訪的患者。

1.4 治療分組 對(duì)所有符合條件的患者，采取SAS 9.3統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)，按1:1比例隨機(jī)分組，并根據(jù)隨機(jī)分組編號(hào)完成兩種治療方法的人員分配，將患者分為對(duì)照組和電針組，在核實(shí)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)后，按受試者入組時(shí)間的先后進(jìn)行分配。

1.5 治療方法 允許兩組患者進(jìn)行與治療手段不沖突的自我干預(yù)，如低鹽低脂飲食，進(jìn)行適度體育活動(dòng)等，并在病例報(bào)告的治療情況中詳細(xì)記錄

1.5.1 對(duì)照組 不采取任何治療措施，僅對(duì)患者進(jìn)行健康生活方式宣教，允許患者進(jìn)行與治療手段不沖突的自我干預(yù)措施，如低鹽低脂飲食，進(jìn)行適度體育活動(dòng)等，并在病例報(bào)告表的治療情況中詳細(xì)記錄。

1.5.2 電針組 在健康生活方式宣教和患者自我干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行電針治療。

1.5.2.1 針刺處方 以任脈、胃經(jīng)、脾經(jīng)、膀胱經(jīng)為主。主穴：中脘、氣海、關(guān)元、天樞、大橫、脾俞、腎俞、大腸俞；配穴：胃熱滯脾型配合三陰交、內(nèi)庭，痰濕內(nèi)盛型配合陰陵泉、豐隆，肝郁氣滯型配合合谷、太沖，脾虛不運(yùn)型配合足三里、太白，脾腎陽(yáng)虛型配合命門(mén)、申脈。

1.5.2.2 針刺方法 選用0.25mm×40mm及0.30mm×50mm的環(huán)球牌一次性針灸針和SDZ-V型華佗牌電子針療儀。背俞穴和四肢穴用1.5寸針，背俞穴向脊柱方向45度斜刺，進(jìn)針1寸左右;四肢穴直刺，進(jìn)針0.8～1.0 寸，其中太白、太沖、內(nèi)庭進(jìn)針 0.3～0.5 寸，虛者補(bǔ)法，實(shí)者瀉法。腹部穴位用2寸針直刺，進(jìn)針1.0～1.5寸，平補(bǔ)平瀉。天樞、腹結(jié)及大橫、帶脈接電針，波形為疏密波，頻率為2/100Hz，留針30min。不接電針的穴位每隔10min給予小幅度均勻提插捻轉(zhuǎn)3次。隔天1次，一周3次，共治療8周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 圍絕經(jīng)期癥狀 分別采用圍絕經(jīng)期生存質(zhì)量評(píng)分量表（menopause rating scale，MRS）、圍絕經(jīng)期生活質(zhì)量量表 （menopause-specific quality of life，MENQOL）對(duì)患者治療前后圍絕經(jīng)期癥狀改善進(jìn)行評(píng)估。

1.6.2 形體指標(biāo) 測(cè)量患者治療前后體重、BMI、腰圍、臀圍、WHR、WHtR。采用世界衛(wèi)生組織推薦的測(cè)量腰圍的方法：受檢者脫去鞋帽、外衣，空腹，直立位，被測(cè)者雙腳分開(kāi)25～30cm，使體重均勻分布在雙腿上。測(cè)量位置在水平髂前上嵴和第l2肋下緣連線的中點(diǎn)。

1.6.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 測(cè)量?jī)山M患者治療前后甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白膽固醇 （high density lipoprotein，HDL）、空腹胰島素、空腹血糖、睪酮（testosterone，TT）、雌二醇水平，并計(jì)算治療前后穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù) （homeostasis model assessment-insulin resistance，HOMA-IR）。 HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰島素/22.5。

1.7 療效評(píng)價(jià) 療效判定參考 《單純性肥胖病的診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[15]，將腰圍和體重作為療效判定指標(biāo)。顯效：腰圍減少≥4cm或體重減輕≥3kg；有效：腰圍減少≥2cm但＜4cm，或體重減輕≥1kg但＜3kg；無(wú)效：腰圍增加或減少＜2cm，體重增加或減輕＜1kg。總有效率 （%）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，整體療效評(píng)價(jià)采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 本研究共入組82例患者，其中電針組有4例患者因出差、臨時(shí)有事退出試驗(yàn)，對(duì)照組5例患者失訪，實(shí)際共完成73例。入組前兩組患者年齡、身高、體重、腰圍等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1和表2。

2.2 兩組患者治療前后形體指標(biāo)比較 治療前兩組患者體重、腰圍、臀圍、BMI、WHR和WHtR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后電針組患者腰圍、WHR和WHtR顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。與治療前比較，治療后電針組患者體重、腰圍、臀圍、BMI、WHR和WHtR 均減低（P＜0.01）。 見(jiàn)表 2。

表1 兩組患者年齡及身高比較

表2 兩組患者治療前后形體指標(biāo)比較

2.3 兩組患者圍絕經(jīng)期癥狀比較 治療前兩組患者M(jìn)RS及MENQOL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；治療后電針組評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01）。與治療前比較，治療后電針組患者兩個(gè)量表評(píng)分顯著減低 （P＜0.01)，但對(duì)照組評(píng)分改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后MRS、MENQOL量表評(píng)分比較（分）

2.4 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組患者治療前各項(xiàng)血液指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組比較，治療后電針組雌二醇水平顯著升高（P＜0.01），總膽固醇、LDL 水平顯著下降（P＜0.01，P＜0.05）。與治療前比較，電針組指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 而對(duì)照組雌二醇水平顯著降低 （P＜0.01）。 見(jiàn)表 4。

2.5 兩組患者整體療效比較 電針組和對(duì)照組的總有效率分別為95.12%和11.11%，電針組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。 見(jiàn)表 5。

表4 兩組患者治療前后血液指標(biāo)的比較

3 討論

中醫(yī)學(xué)對(duì)于中心性肥胖的相關(guān)記載最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！分懈鶕?jù)皮肉氣血的多少對(duì)肥胖癥進(jìn)行分類(lèi)，即分為 “脂人”“膏人”“肉人”。其中“膏人”的主要臨床特點(diǎn)是“縱腹垂腴”，即脂肪堆積于腹部，皮膚松弛綿軟，肌肉不結(jié)實(shí)，其特征與中心性肥胖患者脂肪組織過(guò)度沉積于腹部或腹腔臟器相同[16]?！端貑?wèn)·上古天真論》中提到“五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋?，是指隨著年齡增長(zhǎng)，圍絕經(jīng)期女性腎氣始衰，精血漸虧，脾胃功能開(kāi)始減退。因此從病位上來(lái)看，中心性肥胖的病位主要在脾，其病理基礎(chǔ)是痰濕。脾為后天之本，水谷精微全賴(lài)脾運(yùn)化功能吸收與轉(zhuǎn)運(yùn)，因此嗜食肥甘厚味，或暴飲暴食、脾運(yùn)不及，就會(huì)導(dǎo)致水谷精微和津液內(nèi)停，中焦氣機(jī)失調(diào)而生痰濁；痰濁阻于中焦日久，則脾虛，脾虛則清氣不升，濁陰不降而為痰濁；或脾不散精，聚津?yàn)闈?，聚濕為痰，兩者互為因果。孫愛(ài)潔[17]研究得出，針灸治療腹型肥胖癥最常用10個(gè)腧穴依次為：天樞、中脘、大橫、足三里、關(guān)元、氣海、三陰交、豐隆、水道、水分，除了常規(guī)針灸，還有耳針、艾灸、穴位埋線等多種治療手段，均有健脾益氣、通條水道之功。另外，圍絕經(jīng)期女性年逾四十，沖任失調(diào)，臟腑虧虛，出現(xiàn)胃熱滯脾、痰濕內(nèi)盛、肝郁氣滯、脾虛不運(yùn)和脾腎陽(yáng)虛等證型，因此本病還與痰、濕、氣滯、血瘀、陰虛、陽(yáng)虛等病理因素有關(guān)[18]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為圍絕經(jīng)期女性中心性肥胖是由于雌激素水平急劇降低，導(dǎo)致體脂比例增加和體脂分布發(fā)生改變。雌激素作為一種類(lèi)固醇激素，作用于子宮、卵巢、肝臟等多個(gè)靶器官?，F(xiàn)代研究顯示，雌激素調(diào)節(jié)脂肪代謝的機(jī)制復(fù)雜，且存在組織差異，這可能與雌激素 α 受體（estrogen receptor α，ERα）和雌激素 β受體（estrogen receptor β，ERβ）的分布及功能不同有關(guān)[19-20]。雌二醇水平降低會(huì)導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，并通過(guò)增加ERα受體活性，促使脂肪堆積于軀干中心，主要是腹部或腹腔臟器。另有研究表明，圍絕經(jīng)期脫氫表雄酮（dehydroepiandrosterone，DHEA）、TT 及性激素結(jié)合球蛋白（sex hormone binding globulin，SHBG）等內(nèi)源性激素水平變化，會(huì)導(dǎo)致循環(huán)中雄激素水平增加，也會(huì)導(dǎo)致中心性肥胖的發(fā)生[21-22]。綜上，針灸改善圍絕經(jīng)期中心性肥胖的機(jī)制，可能與針灸調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸 （hypothalamic pituitary ovarian axis，HPOA），減緩雌激素下降水平，糾正能量代謝紊亂，影響脂肪細(xì)胞分化、促進(jìn)脂解作用、抑制脂質(zhì)合成，從而減少脂肪在腹部的沉積有關(guān)。

與藥物或手術(shù)減肥比較，針灸治療具有見(jiàn)效快、不良反應(yīng)少、安全有效的特點(diǎn)，越來(lái)越得到國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家學(xué)者的肯定。本研究顯示，針灸能夠減輕圍絕經(jīng)期中心性肥胖患者的圍絕經(jīng)期癥狀，同時(shí)有效減低體重、腰圍、臀圍、BMI、WHR、WHtR 等形態(tài)指標(biāo)，還能夠提高雌二醇水平，降低甘油三酯和LDL水平。雖然目前不同文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果并不一致[23-24]，筆者認(rèn)為這或許與地區(qū)種族差異，以及中心性肥胖的診斷和療效評(píng)價(jià)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。因此，針灸是否能通過(guò)改善激素水平，從而影響機(jī)體脂肪組織的含量及分布尚有待深入研究，其效果及相關(guān)機(jī)制也需要更大樣本的多中心臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。