林勝友 林澤晨 喻劍華 荀運(yùn)浩 過建春 包劍鋒 吳雙軍 馬文駿 肖存書 張永華 詹強(qiáng) 邵征洋 傅華洲 傅騫 黃勁松 蔡兆斌

1.杭州市中醫(yī)院 杭州 310007 2.杭州市西溪醫(yī)院 3.杭州市兒童醫(yī)院 4.杭州市紅會(huì)醫(yī)院 5.杭州市第一人民醫(yī)院

2019年12月以來，隨著我國武漢地區(qū)新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）疫情的蔓延，我國大部分地區(qū)相繼出現(xiàn)此類病例，浙江省杭州市也發(fā)現(xiàn)此類病例。目前此類肺炎被列入國家乙類傳染病，按照甲類傳染病要求進(jìn)行管理[1]。杭州市西溪醫(yī)院是杭州市區(qū)定點(diǎn)收治傳染病的三甲醫(yī)院[2]，承擔(dān)杭州市主城區(qū)及周邊地區(qū)傳染病患者的診治。從2020年1月20日開始收治NCP患者，至2020年2月12日上午8點(diǎn)杭州市西溪醫(yī)院共收治確診患者98例。本文現(xiàn)總結(jié)收治的NCP患者的中醫(yī)證候以及中醫(yī)治療后的證候變化規(guī)律，并報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例收集 2020年1月20日0點(diǎn)至2020年2月12日上午8點(diǎn)，由杭州市西溪醫(yī)院收治并符合國毒以舌苔經(jīng)苔濕家衛(wèi)計(jì)委頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[3】的98例新型冠狀病毒肺炎患者全部納入觀察。

1.2 臨床資料觀察與記錄 包括患者咽、鼻拭子核酸檢測陽性當(dāng)天的癥狀、證候特征、舌脈象等信息。以上資料均由主任中醫(yī)師負(fù)責(zé)觀察記錄，注意定點(diǎn)定時(shí)，以降低觀察性偏倚。

1.3 臨床分型 根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委頒布的 《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[3]，將確診患者分為輕型、普通型、重型、危重型4型。（1）輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。（2）普通型:有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。（3）重型：呼吸窘迫，呼吸頻率 （respiratory rate，RR）≥30次/min；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）/吸氧濃度（fraction of inspiration of oxygen，F(xiàn)iO2）≤300mmHg。（4）危重型：出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭，需重癥監(jiān)護(hù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的連續(xù)性計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；分類資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）表示；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料及中醫(yī)證候特征

2.1.1 患者臨床資料 NCP患者中以女性居多，男:女=0.78:1；平均年齡（41.96±17.03）歲；22 例（22.45%）患者在外院使用過抗生素，25例（25.51%）進(jìn)行過抗病毒治療；病程超過 7d者17例 （17.35%）；29例（29.59%）的患者有基礎(chǔ)疾病；74例（75.50%）有明顯流行病史，其中37.75%患者有武漢、湖北其他城市或溫州等疫區(qū)旅游或居住史。見表1。

2.1.2 患者中醫(yī)證候 患者入院時(shí)主要癥狀為發(fā)熱（70.41%）、咳嗽（57.14%）、胸悶（29.59%）、乏力（28.57%）、咽喉不適（28.57%）、氣促（27.55%）等。 見表 2。

表1 患者臨床資料Tab.1 Clinical data of patients

2.1.3 患者舌象和脈象 患者舌象以淡紅舌或紅舌居多，偏潤；舌苔以厚膩苔、白苔為主；脈象以濡脈為主。見表3。

2.2 兒童與成人患者疾病分型構(gòu)成 98例患者中兒童7例，其中輕型4例、普通型3例；成人91例，其中輕型12例、普通型69例、重型10例；兒童與成人疾病分型構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=9.423，P=0.009），兒童病情較成人輕。見表4。

表2 患者中醫(yī)證候[例（%）]Tab.2 TCM symptoms of patients[cases(%)]

表3 患者舌象和脈象[例（%）]Tab.3 Patient's tongue image and pulse image[cases(%)]

表4 兒童與成人診斷分型構(gòu)成比[例（%）]Tab.4 Childhood and adult diagnosis type composition ratio[cases(%)]

2.3 成人患者疾病分型、年齡及性別分布 91例成人患者中輕型12例、普通型69例、重型10例，不同性別之間疾病分型構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=3.747，P=0.154），不同疾病分型間年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見表 5。

2.4 成人患者輕型、重型舌脈構(gòu)成分布 對(duì)成人輕型患者（12例）與重型患者（10例）的舌苔脈象構(gòu)成分布進(jìn)行比較，提示兩組間舌質(zhì)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.459，P=0.080），苔質(zhì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.590，P=0.004）， 苔色差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=4.970，P=0.055），脈象差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.871，P=0.035）。見表6。

2.5 中醫(yī)辨證聚類分析 根據(jù)疫病重舌脈的辨證特點(diǎn)，采用樣品聚類法對(duì)患者舌苔脈象進(jìn)行癥候分析，確定中醫(yī)證型。結(jié)果得到兩個(gè)聚類集團(tuán)，經(jīng)過對(duì)舌苔脈象的進(jìn)一步辨別，確定為脾虛濕阻證、濕郁化熱證兩個(gè)證型，98例患者中脾虛濕阻證47例 （47.96%）、濕郁化熱證51例（52.04%）。

表5 成人患者不同疾病分型年齡及性別分布Tab.5 Age and sex distribution of adults patients with different disease

表6 成人輕型、重型患者舌脈構(gòu)成比[例（%）]Tab.6 Composition ratio of tongue and puise of adult patients of mild and severe type

2.6 中醫(yī)治療后舌脈變化 所有患者經(jīng)固定的主任中醫(yī)師診斷后，予以協(xié)定2號(hào)方或3號(hào)方進(jìn)行治療，每療程3貼，每日一貼，初次療程結(jié)束后根據(jù)患者癥狀、舌脈進(jìn)行加減（不超過2味藥），第二療程結(jié)束后對(duì)舌脈進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。治療后患者舌象和脈象見表7。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)治療前后舌脈構(gòu)成進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)治療前后舌色 （χ2=10.891，P=0.011）、苔色（χ2=6.232，P=0.045）、脈象（χ2=21.427，P=0.000）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

疫情發(fā)生后，國內(nèi)各地多位中醫(yī)學(xué)專家至武漢一線進(jìn)行調(diào)研,經(jīng)過中醫(yī)辨證論治，得出了相對(duì)一致的結(jié)論，認(rèn)為NCP屬于“疫病”范疇，病邪以濕邪為主，病位在肺脾，總體治則應(yīng)辟穢化濁，以祛濕邪為第一要義，且應(yīng)注意顧護(hù)脾胃正氣[4-5]。但各地專家對(duì)該病寒熱屬性偏向認(rèn)識(shí)略有不同，出現(xiàn)了寒濕、濕熱、風(fēng)熱等不同的理解[4,6-7]。清代醫(yī)家錢潢[8]曰：“外邪感人，受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受。”瘟疫邪氣入體后根據(jù)患者陰陽偏盛不同，可化熱亦可化寒，應(yīng)當(dāng)結(jié)合各地收治患者具體情況進(jìn)行具體分析，總結(jié)出符合臨床一線實(shí)際的辨證分析結(jié)論。下面就杭州市西溪醫(yī)院收治的98例NCP患者具體情況進(jìn)行分析。

杭州市西溪醫(yī)院為杭州市唯一定點(diǎn)收治NCP的三甲醫(yī)院，所收治的98例患者來自杭州市全城區(qū)及周邊地區(qū)，其中兒童7例、成人91例；男女比例為0.78:1，平均年齡（41.96±17.03）歲，剔除兒童后平均年齡（44.58±14.64）歲；75.50%患者有明確流行病史，37.75%患者有武漢、溫州等疫區(qū)旅游或居住史；29.59%患者伴有基礎(chǔ)疾病，以高血壓最為多見；出現(xiàn)癥狀到核酸檢測陽性時(shí)間平均為（3.94±3.42）d；根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[3]進(jìn)行疾病分型，輕型16例、普通型72例、重型10例、危重型0例。

表7 治療后患者舌象和脈象[例（%）]Tab.7 Tongue image and pulse image of patients after treatment[cases(%)]

患者發(fā)病癥狀分析，以發(fā)熱（70.41%）為最多見的癥狀；其次為咳嗽（57.14%），患者以干咳或痰白量少、痰粘難以咳出為特點(diǎn)；其他癥狀依次排列為胸悶（29.59%）、乏力（28.57%）、咽喉不適（28.57%）、氣促（27.55%）、 惡寒 （15.31%）、 頭痛 （12.24%）、 腹瀉（11.22%）等。舌象分析：以淡紅舌（46.94%）為最多，其次為紅舌（31.63%）、淡暗舌（11.22%）、暗紅舌（10.20%）；舌體胖大（13.27%）、舌邊齒痕（13.27%）；舌苔： 厚膩苔 （53.06%）、 薄苔 （34.69%）、 薄膩苔（10.20%），膩苔總占比63.26%；苔色以白苔（52.04%）居多，但也存在黃苔（32.65%）。綜合舌脈，筆者認(rèn)為該病明顯表現(xiàn)出“濕”的特點(diǎn)，與近期報(bào)道一致[9]。濕邪可兼寒、兼熱，但結(jié)合舌脈及患者雖有發(fā)熱，但大多熱度不高，惡寒不甚或未出現(xiàn)惡寒的表況，筆者認(rèn)為本病初起為濕郁于肺，肺失宣降，阻礙中焦氣機(jī)，損及脾胃；脾虛則濕郁更重，日久化熱而漸有熱像，出現(xiàn)濕熱之黃厚膩苔?！稘駸嵴摗分忻枋觥皾駸嶙C，始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引飲”[10]，與本病有相似之處。

在此認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上對(duì)98例患者舌苔脈象進(jìn)行聚類分析，結(jié)果得到兩個(gè)聚類集團(tuán)，通過對(duì)其四診舌脈的進(jìn)一步分析，辨為脾虛濕阻與濕郁化熱兩證：脾虛濕阻證共47例，以舌質(zhì)淡暗、淡紅，苔薄白或膩，脈濡為主要特征；濕郁化熱證共51例，以舌質(zhì)紅、暗紅，苔黃厚膩，脈弦或滑為主要特征。

分析本組資料發(fā)現(xiàn)，NCP患者病情輕重程度與年齡、證型有顯著關(guān)聯(lián)，兒童NCP患者以輕型為主，大多數(shù)沒有明顯癥狀或癥狀輕微，舌脈以淡紅舌、白或薄膩苔、脈濡為主，證候多為脾虛濕阻證；肺部CT大多未發(fā)現(xiàn)明顯病變且預(yù)后良好。成年患者中重型患者平均年齡明顯高于輕型，此類患者舌象多偏紅偏干，苔黃厚膩，脈弦數(shù)或浮數(shù)，以濕郁化熱證為主，熱像偏重；肺部CT病灶范圍廣泛并且進(jìn)展迅速，筆者認(rèn)為與老年患者對(duì)身體不適的敏感性下降，或出現(xiàn)癥狀后就醫(yī)不及時(shí)有關(guān)；另外老年患者多伴有其他基礎(chǔ)疾病，也可能導(dǎo)致疾病加重。輕型患者雖也表現(xiàn)為厚膩苔，以白苔為多，提示熱像不盛，以脾虛濕阻證居多。本研究發(fā)現(xiàn)，患者疾病傳變多在衛(wèi)、氣分為主，較少發(fā)生入營動(dòng)血情況，是否與本組病例沒有危重型有關(guān)，有待于進(jìn)一步研究。

疫情發(fā)生后，杭州市衛(wèi)健委抽調(diào)杭州市屬單位6位省級(jí)名中醫(yī)及4位臨床主任中醫(yī)師（均具有中醫(yī)博士學(xué)位）組成杭州市NCP中醫(yī)專家組，專家組提取本院收治患者共同證候特點(diǎn)，參考國家方案，經(jīng)多次討論，形成NCP協(xié)定方，具體如下：（1）新冠肺炎初期方（2號(hào)方）：麻杏苡甘湯加味，治則為健脾化濕、宣肺清熱；適應(yīng)證候：脾虛濕阻證；辨證要點(diǎn)：發(fā)熱或無熱，干咳，咽干，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏，舌質(zhì)淡或淡紅，苔白膩，脈濡。組方：生麻黃6g，杏仁9g，米仁30g，甘草 3g，蒼術(shù) 9g，厚樸 9g，姜半夏 9g，蠶砂 15g，連翹 9g，滑石 15g，萆薢 12g，蟬衣 6g。 （2）新冠肺炎中期方（3號(hào)方）：甘露消毒丹加減，治則為清熱祛濕、辟穢化濁；適應(yīng)證候：濕郁化熱證；辨證要點(diǎn)：發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，腹脹便秘，胸悶氣促，咳嗽喘憋，動(dòng)則氣喘，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。組方：滑石30g，茵陳 15g，石菖蒲 12g，連翹 12g，蔻仁 9g，黃芩9g，石膏 15g，葶藶子 12g，蘇葉 9g，青蒿 15g，姜半夏9g，六神曲15g。以上兩方可以根據(jù)兼雜證候加減，但不超過2味中藥。用法：3貼，常規(guī)煎服，一日2次，或多次頻服。

治療后發(fā)現(xiàn)，患者淡紅舌占比由46.94%變?yōu)?6.73%，紅舌占比由31.63%變?yōu)?2.04%，淡暗舌及暗紅舌占比均有下降，患者舌象由淡紅轉(zhuǎn)為紅，顏色加深，但還未達(dá)到舌鮮紅、絳紅等程度；苔色中白苔占比升高，黃苔占比降低，體現(xiàn)黃苔向白苔的轉(zhuǎn)變；脈象中濡脈占比上升，其余各類脈象占比均有下降，體現(xiàn)出弦脈、滑脈等向濡脈的轉(zhuǎn)變。筆者分析認(rèn)為舌色變化與以下幾方面有關(guān)：（1）患者濕濁外邪得去，中焦氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)恢復(fù)，正氣奮起抗邪，故而舌色微紅、苔薄偏潤，是正氣激發(fā)之故；（2）熱病最易傷陰，祛濕藥多性燥，均可能耗傷陰津，體現(xiàn)為陰虛證，舌紅少苔，偏干。設(shè)定協(xié)定方時(shí)考慮到上述可能，故2號(hào)方以麻杏苡甘湯為基礎(chǔ)加味定方，3號(hào)方采用甘露消毒丹加減定方。我院收治的98例患者目前出院32例，具體療效有待于治療結(jié)束后總結(jié)，但初步分析大致得出如下療效趨勢：結(jié)合中醫(yī)治療后，患者病程縮短，癥狀緩解，能完成6d中藥治療者，沒有普通型轉(zhuǎn)為重型或重型患者轉(zhuǎn)為危重型的情況；重型患者情況穩(wěn)定，多數(shù)在較短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)為普通型，顯示出良好的療效預(yù)期。

綜上，本研究以杭州市西溪醫(yī)院收治的98例NCP患者舌脈、癥狀資料為基礎(chǔ)，得出脾虛濕阻證、濕郁化熱證兩類辨證分型；治療后，患者舌脈變化提示濕熱病邪得以去除，正氣恢復(fù)，本研究結(jié)果可為形成杭州、浙江地區(qū)NCP患者診療規(guī)范提供一定依據(jù)。然而，本研究尚有不足之處，疫情初期由于核酸檢測及防治認(rèn)識(shí)問題，22例患者在外院使用過抗生素，25例進(jìn)行過抗病毒治療；17例患者病程超過7d，可能會(huì)導(dǎo)致濕郁化熱患者增加，這可能對(duì)患者中醫(yī)證候造成影響；而且本研究屬于單中心橫斷面研究，樣本數(shù)量較少，患者群體以輕型、普通型為主，缺少危重癥患者的相關(guān)資料，期待今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心臨床證候研究，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床，為抗擊疫情作出貢獻(xiàn)。