張涵 吳山 袁曉 倪海祥

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

葛琳儀教授（以下簡稱葛老）是第三屆國醫(yī)大師，第二批、第六批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，博采眾長。葛老懸壺50余載，臨證強(qiáng)調(diào)“治病求本”和“知常善變”的辨證觀[1]，選方用藥精煉。本人隨師侍診期間，常有消化系統(tǒng)腫瘤術(shù)后胃脘不適的患者前來就診，葛老診治獨(dú)具特色，療效顯著，余收獲良多，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)略作整理，以饗同道。

1 病因病機(jī)

胃腸功能紊亂是消化系統(tǒng)腫瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，是患者術(shù)后康復(fù)過程中的一大難點(diǎn)。臨床常見的癥狀包括腹脹、惡心、嘔吐、反酸、噯氣、納差、排便困難、腹瀉等，其病因復(fù)雜，主要與手術(shù)創(chuàng)傷、藥物、營養(yǎng)狀況、精神狀況、腹腔內(nèi)炎癥等因素相關(guān)[2]。根據(jù)其臨床癥狀，屬中醫(yī) “痞滿”“關(guān)格”“嘔吐”“納呆”“泄瀉”等范疇。葛老認(rèn)為本病病機(jī)虛實(shí)夾雜，復(fù)雜多變，可歸為以下三點(diǎn)：（1）脾胃虛弱，中焦失和：脾胃虛弱、運(yùn)化失和、升降失司是本病發(fā)病的關(guān)鍵，腫瘤患者素體虛弱，加之手術(shù)創(chuàng)傷損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃虛損，運(yùn)化無力，升降失司，發(fā)為此病。（2）情志郁結(jié)，肝失疏泄：臨床中消化系統(tǒng)腫瘤術(shù)后患者往往多伴有情志郁結(jié)，導(dǎo)致肝失疏泄，木郁而乘土，使脾胃失和，升降失司。（3）內(nèi)生諸邪，郁滯不解：患者體虛久病，運(yùn)化無力，氣血津液停滯，加之手術(shù)損傷，脈絡(luò)不通，形成痰飲瘀血等病理產(chǎn)物，從而再次致病。葛老認(rèn)為三者皆是本病發(fā)病的重要病機(jī)，臨證當(dāng)從脾、肝入手，同時(shí)兼顧痰瘀等病理產(chǎn)物。

2 辨證論治及用藥經(jīng)驗(yàn)

2.1 脾胃虛弱、中焦失和，擬健脾和中 健脾和中是葛老治療消化系統(tǒng)腫瘤術(shù)后胃腸功能紊亂的根本之法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！薄稄埵厢t(yī)通·積聚》有言：“善治者，當(dāng)先補(bǔ)虛，使氣血壯，積自消也。不問何藏，先調(diào)其中，使能飲食，是其本也?！盵3]脾胃為后天之本，氣血生化之源，兩者陰陽相合，升降相因，燥濕相濟(jì)，納運(yùn)互用，共同完成食物的消化吸收與水谷精微的傳輸，營養(yǎng)全身，化生氣血。葛老臨床治療消化系統(tǒng)腫瘤術(shù)后胃腸功能紊亂注重補(bǔ)益脾胃，使運(yùn)化有源，升降有序，正氣得復(fù)，故以健脾和中為常法，從后天之本而治，以六君子湯為基本方進(jìn)行加減。六君子湯由四君子湯加半夏、陳皮組成，參術(shù)苓草四君子均為甘緩溫和之品，合用補(bǔ)氣健脾，兼助脾胃運(yùn)化，再加半夏燥濕化痰、陳皮理氣和胃，更使脾胃之氣升降有序。若遇大虛之人，清陽不升、中氣下陷者，葛老常于前方基礎(chǔ)上予補(bǔ)中益氣湯加減，顧護(hù)脾氣，升陽舉陷。

2.2 情志郁結(jié)、肝失疏泄，擬疏肝理氣 消化系統(tǒng)腫瘤術(shù)后患者出于對(duì)自身病情的擔(dān)憂，多伴有情志郁結(jié)，導(dǎo)致肝郁氣滯，進(jìn)而出現(xiàn)“木郁乘土”等一系列病理變化，葛老臨證時(shí)對(duì)此十分重視?！蹲x醫(yī)隨筆·升降出入論》曰：“脾之主于動(dòng)，是木氣也。 ”[4]《素問·保命全形論》有云：“土得木而達(dá)。”《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄而水谷乃化。”[5]8可見肝失疏泄后導(dǎo)致的肝脾不和、肝胃不和也是引起消化系統(tǒng)腫瘤術(shù)后胃腸功能紊亂的重要因素。故葛老在顧護(hù)脾胃的同時(shí)，常加入疏肝理氣之品，如柴胡、木香、枳殼、佛手、娑羅子、玫瑰等。柴胡，苦、平，歸心包絡(luò)、肝、膽、三焦經(jīng)，經(jīng)具疏肝解郁、升舉陽氣之功效；佛手，辛、苦、溫，歸肺、脾、胃、肝經(jīng)，具有疏肝理氣、燥濕化痰、理氣和中之功效；玫瑰，甘、微溫，歸肝、脾經(jīng)，具有疏肝解郁、活血止痛之功效；木香，辛、苦、溫，歸脾、胃、大腸、膽、三焦經(jīng)，具行氣止痛之功效；枳殼，苦、辛、酸，歸脾、胃、大腸經(jīng)，具行氣寬中除脹之功效；娑羅子，甘、溫，歸肝、胃經(jīng)具疏肝理氣之功效。諸藥相互搭配，共奏疏肝解郁、理氣和胃之功。同時(shí)葛老在接診此類患者時(shí)十分重視情志疏導(dǎo)，力求緩解患者焦慮、緊張的情緒，增加治療疾病的信心，有利于輔助治療。

2.3 內(nèi)生諸邪、郁滯不解，擬豁痰化瘀 《景岳全書》引徐東皋言：“脾胃為倉廩，所以納谷，因脾弱不能營運(yùn)，致血?dú)馐в谧甜B(yǎng)，故不周流，氣道壅滯，中焦不能腐谷，遂停滯而為痰為飲。其變?yōu)楹疄闊?，為喘為咳，為嘔吐，為反胃，為腫滿……為疼痛之類，不可盡狀，是皆痰之變病，而其源則出脾濕不流，水谷津液停滯之所致也?！盵6]《素問玄機(jī)原病式》曰：“積飲留飲，積蓄而不散也。水得燥則消散，得濕則不消，以為積飲，土濕主病故也。”[7]《血證論》曰：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為瘕。瘕者或聚或散，氣為血滯，則聚而成形；血隨氣散，則沒而不見?！盵5]80又言：“血家腹痛，多是瘀血，另詳瘀血門。然亦有氣痛者，以失血之人，氣先不和，是以血不平而吐衄?！盵5]116消化系統(tǒng)腫瘤術(shù)后患者脾胃虛弱，運(yùn)化失司，氣血津液輸布停滯，久則成痰，痰飲阻絡(luò)，久則成瘀，同時(shí)痰濕困阻脾胃，可阻礙氣機(jī)升降，瘀血阻絡(luò)，氣為血滯，不通則痛，進(jìn)一步加重胃腸功能紊亂的癥狀。故葛老指出，痰、瘀等病理產(chǎn)物屬于內(nèi)生之邪，既是原有疾病的病理產(chǎn)物，又能再次致病，故術(shù)后胃腸功能紊亂的患者病機(jī)往往虛實(shí)夾雜，復(fù)雜多變，在臨床治療中需加以重視，并強(qiáng)調(diào)痰瘀同源，臨證倡導(dǎo)“痰瘀同治”，常選用蒼術(shù)、厚樸、蘇梗、白豆蔻、砂仁、炒扁豆、旋復(fù)花、石菖蒲等藥燥濕化痰，當(dāng)歸、川芎、丹參，桃仁、紅花等藥活血祛瘀。

3 驗(yàn)案舉隅

患者沈某，女，68歲，2018年10月29日因“胃癌術(shù)后3個(gè)月”就診?；颊?個(gè)月前行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，術(shù)后體質(zhì)虛弱，胃納減，食后腹脹，偶感乏力，夜寐欠佳，二便調(diào)，舌淡苔薄膩，脈細(xì)。擬診：癌病術(shù)后，證屬脾胃虛弱、脾胃氣機(jī)失調(diào)，治擬健脾和中，方選六君子湯加減：太子參 15g，炒白術(shù) 12g，茯苓 12g，陳皮9g，生白芍 12g，佛手 9g，娑羅子 12g，柴胡 9g，木香6g，枳殼 15g，黃芩 9g，蒲公英 15g，當(dāng)歸 12g，炒棗仁15g，夜交藤 15g，珍珠母 30g，龍齒 30g。 共 14劑，日 1劑，水煎服。

2018年11月26日二診。前方續(xù)進(jìn)28劑后，患者自覺胃納改善，乏力好轉(zhuǎn)，夜寐尚安，大便偏爛，1次/日，舌淡苔薄白，脈細(xì)。繼續(xù)以健脾和中為主，予原方加減：太子參 15g，炒白術(shù) 12g，茯苓 12g，陳皮 9g，生白芍 12g，佛手 9g，娑羅子 12g，柴胡 9g，枳殼 15g，黃芩9g，蒲公英15g，炒棗仁 15g，夜交藤 15g，珍珠母30g，龍齒 30g，甘草 5g，炙黃芪 12g，升麻 9g。共 14劑，日1劑，水煎服。

2018年12月24日三診。前方續(xù)進(jìn)28劑后，患者胃納可，夜寐安，二便調(diào)，諸癥向善，再予原方7劑后，告知患者若無不適，無需再診。

按：患者高齡，精氣虛衰，癌病耗傷正氣，經(jīng)手術(shù)竣攻之法后正氣愈虧，脾胃虛弱，氣機(jī)失調(diào)，運(yùn)化失和，故癥見胃納減少、食后腹脹、乏力等。脾胃為后天之本，故擬健脾和中、理氣和胃，方選六君子湯加減。方中太子參、茯苓、炒白術(shù)健脾益氣，調(diào)補(bǔ)后天之本；生白芍、佛手、娑羅子、陳皮理氣和胃，柴胡、木香、枳殼疏肝理氣，以助脾胃運(yùn)化；當(dāng)歸活血化瘀；炒棗仁、夜交藤、珍珠母、龍齒安神助眠。諸藥合用，健脾氣、調(diào)氣機(jī)，使正氣來復(fù)。二診諸癥好轉(zhuǎn)，繼以健脾和中為主，大便偏爛，故于原方基礎(chǔ)上加炙黃芪、甘草、升麻顧護(hù)脾氣，升陽止瀉。

4 結(jié)語

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，癌癥已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人類生命健康的常見疾病，近年來隨著其發(fā)病率的不斷增高，求治于中醫(yī)者不斷增多，多為西醫(yī)術(shù)后、化療后的癌癥患者，其中胃腸功能紊亂是消化系統(tǒng)腫瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程。葛老臨證強(qiáng)調(diào) “治病求本、知常善變”，認(rèn)為脾胃臟腑精氣累損、中焦運(yùn)化失和是本病發(fā)病的主要原因，同時(shí)重視肝與脾胃之間的相互影響，并兼顧氣滯、痰濕、血瘀等病理產(chǎn)物，故將本病的病機(jī)歸納為“脾胃虛弱，中焦失和”“情志郁結(jié)，肝失疏泄”和“內(nèi)生諸邪、郁滯不解”三個(gè)方面。在臨床辨證用藥中，葛老總結(jié)出以健脾和中為主，疏肝理氣、豁痰化瘀為輔的特色治療經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)重視對(duì)患者進(jìn)行心理情志的疏導(dǎo)，在臨床治療中起到了良好的效果，值得認(rèn)真學(xué)習(xí)和推廣。