劉立民，范 李，張海燕，張 茁

(1.吉林市中心醫(yī)院泌尿外科，吉林吉林 132011；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科，吉林長春 130031；3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門外科，吉林長春 130031)

尿道外口及舟狀窩狹窄是尿道狹窄中的常見類型，致病因素以炎癥性(早期苔蘚樣變性)和醫(yī)源性(腔鏡和尿管損傷)為主。與長段的尿道狹窄相比，該型尿道狹窄段雖然短但預(yù)后效果往往不佳，同時，患者對外觀、功能性的恢復(fù)以及減少并發(fā)癥發(fā)生率等都有較高的要求[1]。以往此類尿道狹窄手術(shù)切口主要為冠狀溝腹側(cè)橫切口或冠狀溝環(huán)形切口，后根據(jù)具體情況選擇口腔黏膜鑲嵌或者帶蒂皮瓣尿道擴增，外觀不佳，由于需要縱行切開龜頭進(jìn)行減容并重新行龜頭成形，增加了術(shù)后出血及龜頭裂開的風(fēng)險。吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科自2018年1月至2019年1月采用改良的龜頭減容技術(shù)，即經(jīng)尿道外口行舌黏膜尿道成形治療遠(yuǎn)端型尿道狹窄，取得良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者14例，平均年齡47歲(38～63歲)，病程1～4年，主訴均為排尿費力、尿分叉、排尿時間長。其中10例為苔蘚樣變性(genital lichen sclerosus,LS)，4例為經(jīng)尿道腔鏡治療后舟狀窩狹窄。其中6例患者等待觀察未接受外科治療，7例患者行6月以上尿道擴張無效，1例患者行尿道外口切開至冠狀溝處，后再次出現(xiàn)狹窄。所有患者均行術(shù)前尿道造影及尿道超聲檢查，顯示狹窄段位于尿道遠(yuǎn)端，狹窄段長度小于2 cm。

1.2 手術(shù)方法患者全身麻醉經(jīng)鼻插管，取仰臥位，于龜頭原尿道外口外側(cè)12點、4點、8點位置縫3針牽引線牽開狹窄的尿道外口。于LS病變或醫(yī)源性損傷瘢痕的皮下組織注射稀釋的腎上腺素鹽水(體積比1∶100 000)后，沿病變黏膜外緣環(huán)形切除全部LS變性組織。若狹窄部位超過冠狀溝，可切除病變組織后于環(huán)形創(chuàng)面近端正常黏膜處間斷穿4～6針5-0可吸收線牽拉正常黏膜防止回縮。醫(yī)源性損傷患者也可只切除瘢痕組織。切除病變后可于外口12點和6點適當(dāng)縱行切開，直至尿道外口可無障礙通過F26號尿道探子。面部及口腔消毒，根據(jù)創(chuàng)面大小切取適當(dāng)長度舌黏膜，寬1.5～2 cm，修剪黏膜下組織后將原4～6針可吸收線穿過舌黏膜，將舌黏膜環(huán)形縫合于創(chuàng)面近端，于6點處舌黏膜對合縫合。根據(jù)需要修整舌黏膜，縫合于創(chuàng)面遠(yuǎn)端使其覆蓋切除的病變創(chuàng)面，舌黏膜表面間斷固定。若行冠狀溝下尿道擴增，可將舌黏膜縫合后穿透外固定幾針防止滑脫(圖1)。留置F18硅膠尿管，術(shù)后穩(wěn)妥包扎，外口處注意保濕，防止感染，術(shù)后3周拔除尿管，每日溫水坐浴并應(yīng)用硅酮凝膠預(yù)防瘢痕形成。拔管后2周復(fù)查尿流率及殘余尿。

2 結(jié) 果

14例患者拔管后排尿良好，自覺排尿通暢，拔管后2周測最大尿流率17.6～28.3 mL/s，彩超測殘余尿量小于50 mL。外觀上呈裂隙狀，接近正常尿道外口形態(tài)，且冠狀溝處無手術(shù)痕跡(圖2)。患者隨訪6個月至1年，至今無復(fù)發(fā)。

圖1 手術(shù)步驟示意圖

A：切除狹窄段病變；B：于狹窄段近端環(huán)形縫合牽引線；C、D：取舌黏膜同近端牽引線環(huán)形縫合；E：切除多余黏膜組織；F：將舌黏膜同尿道外口縫合。

圖2 手術(shù)效果圖

3 討 論

尿道外口及舟狀窩狹窄是泌尿外科的常見疾病之一，對于此類尿道狹窄患者，我們在解除梗阻達(dá)到排尿通暢的同時，也要滿足患者對術(shù)后外觀的要求，盡可能使尿道外口接近正常形態(tài)并減小副損傷[2]。治療尿道外口和舟狀窩狹窄的手術(shù)方式有很多種，如尿道外口切開、腹側(cè)尿道切開舌黏膜擴增、帶蒂皮瓣尿道成形等，雖可解決排尿問題，但多存在患者對外觀不滿意的問題，且在包皮腹側(cè)需橫行或縱行切口，有的術(shù)式需切開龜頭腹側(cè)進(jìn)行減容，極大的增加了術(shù)后龜頭裂開、陰莖血腫的風(fēng)險[3-5]。采用經(jīng)尿道外口舌黏膜移植法不需破壞包皮血運和龜頭形態(tài)，副損傷較小，術(shù)后幾乎無并發(fā)癥發(fā)生。

LS是常見的導(dǎo)致尿道外口及舟狀窩狹窄的疾病之一，術(shù)后LS復(fù)發(fā)導(dǎo)致再次狹窄是最常見的并發(fā)癥。有的學(xué)者采用狹窄段切開后皮瓣或者口腔黏膜擴增的方法，筆者認(rèn)為對于早期LS組織，應(yīng)盡可能切除而不是單純擴增狹窄段尿道，切除后將舌黏膜環(huán)形移植于創(chuàng)面，減少術(shù)后LS復(fù)發(fā)的幾率。對于病變累及整個龜頭及內(nèi)板的患者，由于其病變時間較長，病情較重，造影顯示尿道狹窄長度多大于2 cm，術(shù)中往往需切除病變的包皮內(nèi)板，勉強采用此術(shù)式效果不佳，需結(jié)合冠狀溝腹側(cè)橫切口進(jìn)行操作。而對于醫(yī)源性損傷導(dǎo)致的舟狀窩狹窄，只需切除攣縮的瘢痕組織后將創(chuàng)面用舌黏膜覆蓋。國外有學(xué)者行口腔黏膜外口成形術(shù)后常規(guī)行穿透外板的縫合外固定[6]。筆者認(rèn)為，對于舟狀窩及外口狹窄的患者并無必要，對于狹窄段超過舟狀窩或已切開外口及舟狀窩的患者，個別需外固定一兩針，但術(shù)后外固定處的外板皮膚和黏膜尿道會相對固定，對側(cè)外板遠(yuǎn)端皮膚的滑動會產(chǎn)生少許影響但不嚴(yán)重。

此術(shù)式操作的難點在于術(shù)野空間有限，因此腎上腺素鹽水的皮下水分離十分必要，操作時盡量避免出血影響視野。對于超過舟狀窩的狹窄段，切除部分尿道外口的病變組織，擴大尿道外口孔徑有利于視野暴露，同時采用邊切除邊縫牽引線的方式防止黏膜回縮造成舌黏膜移植時對合困難。此術(shù)式的手術(shù)指證應(yīng)為狹窄段不超過2 cm，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)狹窄段超過預(yù)期，可輔助冠狀溝腹側(cè)橫切口或環(huán)形切口，再行舌黏膜移植。此外，術(shù)中應(yīng)考慮到術(shù)后移植物部分?jǐn)伩s和外口瘢痕愈合的問題，盡量將口做的稍大，可無張力通過F26號探子，給術(shù)后的尿道外口收縮預(yù)留空間。

改良的龜頭減容結(jié)合舌黏膜移植治療尿道外口及舟狀窩狹窄，操作簡單，其他部位無手術(shù)切口，患者對尿道外口外觀滿意?？勺鳛楠M窄長度小于2 cm的尿道狹窄的一種手術(shù)方式。