李元葉, 馮燕, 孫春燕

顱內(nèi)腫瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)病變之一,外科開(kāi)顱手術(shù)切除腫瘤是目前有效的治療方式,但開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷較大,會(huì)破壞外圍組織和血腦屏障,增加了細(xì)菌入侵的概率,容易導(dǎo)致顱內(nèi)細(xì)菌感染[1]。一旦發(fā)生感染,不僅導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增高,還可引起多種并發(fā)癥,影響患者的預(yù)后,嚴(yán)重者可威脅患者的生命安全。目前,國(guó)內(nèi)外研究對(duì)顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后顱內(nèi)感染的病原菌特點(diǎn)及耐藥性關(guān)注較少,危險(xiǎn)因素報(bào)道也各不相同。因此,探明顱內(nèi)感染的細(xì)菌流行病學(xué)及相關(guān)危險(xiǎn)因素,及早進(jìn)行預(yù)防干預(yù)具有重要意義。本研究通過(guò)分析2015—2018年在濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后不同類(lèi)型顱內(nèi)感染的發(fā)生率、病原菌特點(diǎn)、耐藥性及常見(jiàn)危險(xiǎn)因素,以期為臨床治療及感染防控提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月至2018年12月濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的行擇期顱內(nèi)腫瘤切除手術(shù)的638例顱內(nèi)腫瘤患者,其中男381例,女257例;年齡25～73(49.7±11.7)歲;排除有凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)缺陷或嚴(yán)重多系統(tǒng)功能障礙者。

1.2 研究方法 收集患者的基本資料,具體包括:性別,年齡,有無(wú)高血壓、糖尿病,手術(shù)時(shí)間,手術(shù)等級(jí),ASA評(píng)分,術(shù)中出血量,是否幕下手術(shù),術(shù)中有無(wú)乳突氣房或竇開(kāi)放,有無(wú)腦脊液漏,是否使用引流管及引流時(shí)間等。

1.3 菌株鑒定及耐藥性分析 采集患者腦脊液標(biāo)本,及時(shí)運(yùn)送至醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),菌株的分離培養(yǎng)及鑒定嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行。選用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-2全自動(dòng)分析儀對(duì)分離菌株進(jìn)行鑒定,采用紙片擴(kuò)散(K-B)法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)嚴(yán)格按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLBI)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。

1.4 顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]進(jìn)行判定:① 術(shù)后發(fā)熱,出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等顱內(nèi)高壓癥狀及腦膜刺激癥狀。② 腦脊液白細(xì)胞增高,腦脊液炎性改變。③ 腦脊液、穿刺膿液涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性,且連續(xù)兩次為同一菌株。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法及χ2檢驗(yàn),顱內(nèi)感染的影響因素分析采用Logistic回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)感染發(fā)生情況 638例患者中發(fā)生顱內(nèi)感染57例,感染率為8.93%。不同腫瘤類(lèi)型的術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.640,P<0.05),其中垂體瘤發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染的比例最高,見(jiàn)表1。

表1 不同類(lèi)型顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率比較

腫瘤類(lèi)型例數(shù)感染例數(shù)感染率(%) 腦膜瘤313227.03 膠質(zhì)瘤219198.68 垂體瘤511121.57 顱內(nèi)神經(jīng)瘤3239.38 顱內(nèi)其他瘤2328.70 合計(jì)638578.93

2.2 病原菌分布及耐藥性分析 在57例顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后感染患者的腦脊液中,共分離出16株病原菌,其中革蘭陽(yáng)性菌7株,占43.75%,凝固酶陰性葡萄球菌比例最高;革蘭陰性球菌9株,占56.25%,鮑曼不動(dòng)桿菌比例最高。共檢出多重耐藥菌(MDRO)9株,占總體的56.25%(9/16),見(jiàn)表2。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物耐藥率較高。革蘭陰性菌對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物耐藥率較高。

表2 顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后顱內(nèi)感染患者腦脊液病原菌分布情況

病原菌總體多重耐藥菌 株數(shù)構(gòu)成比(%)株數(shù)構(gòu)成比(%) 革蘭陽(yáng)性菌743.75333.33 凝固酶陰性葡萄球菌425.00111.11 金黃色葡萄球菌318.75222.22 革蘭陰性菌956.25666.67 鮑曼不動(dòng)桿菌318.75222.22 銅綠假單胞菌212.50222.22 肺炎克雷伯菌212.50111.11 陰溝腸桿菌16.25111.11 黏質(zhì)沙雷氏菌16.2500.00 合計(jì)161.009100.00

2.3 顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后顱內(nèi)感染單因素分析 不同手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流時(shí)間,是否幕下手術(shù)、乳突氣房或竇開(kāi)放、腦脊液漏患者的術(shù)后顱內(nèi)感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后顱內(nèi)感染的單因素分析

影響因素n感染(例)感染率(%)χ2值P值 年齡(歲)0.9070.341 <60307247.82 ≥60331339.97 性別0.0740.786 男381359.19 女257228.56 糖尿病0.2300.632 是981010.20 否540478.70 高血壓2.7340.098 是1261612.70 否512418.01 手術(shù)時(shí)間(h)6.9370.008 ≤4341216.16 >42973612.12 手術(shù)等級(jí)6.3370.096 1級(jí)17595.14 2級(jí)121119.09 3級(jí)267269.74 4級(jí)751114.67 ASA評(píng)分1.3380.720 1分5635.36 2分319309.40 3分168148.33 4分951010.53 術(shù)中出血量(ml)6.2770.043 <500323237.12 500～1 000257249.34 >1 000581017.24 幕下手術(shù)10.2820.001 是2042914.22 否434286.45 乳突氣房或竇開(kāi)放7.5020.006 是1251915.20 否513387.41 腦脊液漏4.9600.026 是1111614.41 否527417.78 引流時(shí)間9.4830.002 未使用或使用≤24 h538408.06 使用>24 h1001717.00

2.4 顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后顱內(nèi)感染多因素分析 以顱內(nèi)感染為因變量(有=1,無(wú)=0),以手術(shù)時(shí)間(≤4 h=0,>4 h=1)、術(shù)中出血量(<500 ml=0,500～1 000 ml=1,>1000 ml=2)、幕下手術(shù)、乳突氣房或竇開(kāi)放、腦脊液漏(賦值均為是=1,否=0)、引流時(shí)間(未使用或使用≤24 h=0,使用>24 h=1)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示:手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、幕下手術(shù),引流時(shí)間長(zhǎng)為顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表4。

3 討論

顱內(nèi)腫瘤是指發(fā)生于顱腔內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤,包括起源于神經(jīng)上皮、外周神經(jīng)和腦膜的腫瘤。由于血腦屏障的保護(hù)作用,其感染發(fā)生率本應(yīng)低于其他系統(tǒng),但開(kāi)顱過(guò)程中容易發(fā)生空氣污染和接觸污染,細(xì)菌可通過(guò)吸引器、顯微鏡等醫(yī)療器械及醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)入患者顱內(nèi)[3],手術(shù)過(guò)程中的暴露為病原體侵襲提供路徑,導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率較高。國(guó)外研究報(bào)道顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率為1%～8%[4-7],國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道感染發(fā)生率為1.80%～19.18%[7-8]。本研究結(jié)果顯示我院638例顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者有57例發(fā)生顱內(nèi)感染,感染率為8.93%,其中垂體瘤切除術(shù)后顱內(nèi)感染率最高,為21.57%。

近年來(lái),隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展,病原學(xué)檢測(cè)及新型抗菌藥物研制為預(yù)防及治療細(xì)菌性感染作出了顯著的貢獻(xiàn),如何合理使用抗菌藥物預(yù)防及治療顱內(nèi)感染也成為焦點(diǎn)問(wèn)題。本研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染病原菌主要為體表及環(huán)境中的一些條件致病菌,如凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等,與魏澤慶等[9]研究結(jié)果不同的是,本研究腦脊液培養(yǎng)出的病原菌主要為革蘭陰性菌,占56.25%。另外檢出MDRO 9株,占總體菌株的56.25%。耐藥性分析結(jié)果顯示革蘭陽(yáng)性菌對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物耐藥率較高。革蘭陰性菌對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物耐藥率較高,故臨床治療顱內(nèi)感染時(shí)應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物。

表4 顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后顱內(nèi)感染的多因素Logistic回歸分析

影響因素βSEWald χ2POROR 95%CI 手術(shù)時(shí)間0.7700.3295.4780.0192.1601.133～4.117 幕下手術(shù)1.0120.31110.5990.0012.7521.496～5.061 引流時(shí)間0.6970.3464.0490.0442.0071.018～3.958

單因素分析結(jié)果顯示,手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、幕下手術(shù)、乳突氣房或竇開(kāi)放、腦脊液漏、引流管時(shí)間可能是顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的影響因素?；貧w分析結(jié)果顯示,手術(shù)時(shí)間>4 h、幕下手術(shù),引流時(shí)間>24 h是發(fā)生顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。顱內(nèi)組織在行開(kāi)顱手術(shù)后,沒(méi)有了直接保護(hù),手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),顱內(nèi)組織暴露于外界的時(shí)間越長(zhǎng),空氣中的細(xì)菌就越容易入侵顱內(nèi),感染的概率就越高;顱腦手術(shù)中多行控制性降壓,腦組織被牽拉處于低灌注狀態(tài),手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),局部抵抗力下降,術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的概率增加[7]。此外,手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)還可導(dǎo)致手術(shù)人員身心俱疲,降低感染防控工作的落實(shí)質(zhì)量。

幕下手術(shù)發(fā)生顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)是幕上的2.752倍,可能原因主要有:① 由于解剖結(jié)構(gòu)特殊,常需切除枕骨鱗部,造成骨質(zhì)缺損,形成腔隙,血、腦脊液以及殘留骨屑在此集聚,營(yíng)養(yǎng)豐富,成為細(xì)菌繁殖的天然培養(yǎng)基[10];② 幕下手術(shù)區(qū)蛛網(wǎng)膜易粘連,一般硬腦膜不縫合,頭皮下積液增多又妨礙了頭皮切口的愈合,局部易形成感染病灶[11];③ 幕下手術(shù)部位臨近乳突氣房,乳突氣房術(shù)中可能會(huì)開(kāi)放,若修補(bǔ)不及時(shí),會(huì)延誤手術(shù)時(shí)機(jī),清潔手術(shù)變成污染手術(shù),增加了顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)性。

在顱內(nèi)腫瘤切除手術(shù)完成后,為了引流殘留積血和組織滲血,防治顱內(nèi)壓升高等,通常需在患者顱內(nèi)留置引流管。但引流管屬于異物,可刺激機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng);另外,引流管使得腦組織與外界連通,客觀上為病原菌入侵提供了條件[12]。本研究發(fā)現(xiàn)引流管留置時(shí)間>24 h的患者發(fā)生顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)是不放置引流管或引流管留置時(shí)間≤24 h患者的2.16倍。長(zhǎng)期留置引流管患者若日常護(hù)理不到位、更換引流袋或引流管無(wú)菌操作不規(guī)范、病房環(huán)境衛(wèi)生學(xué)消毒不到位等均可使體表及環(huán)境中細(xì)菌順引流管逆行入顱,引起顱內(nèi)感染。

綜上,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、幕下手術(shù),引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)與顱腦腫瘤切除術(shù)后顱內(nèi)感染密切相關(guān)。為防治顱內(nèi)感染,應(yīng)盡可能提前做好術(shù)前準(zhǔn)備工作,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合,優(yōu)化手術(shù)流程,縮短手術(shù)時(shí)間;明確診斷,找準(zhǔn)定位,選擇創(chuàng)傷更小、綜合獲益更高的手術(shù)路徑;做好腦積水、顱內(nèi)壓升高、顱內(nèi)出血等預(yù)防管理,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作及加強(qiáng)病房環(huán)境衛(wèi)生學(xué)消毒,以降低顱內(nèi)感染的發(fā)生。