劉 靜 趙體玉 余云紅

壓瘡是臨床護(hù)理工作的難點(diǎn)，一直以來(lái)壓瘡的發(fā)生率也是醫(yī)院及管理部門(mén)評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)[1]。體外循環(huán)手術(shù)患者術(shù)中需要經(jīng)過(guò)降溫、心臟停跳、復(fù)溫、心臟自動(dòng)復(fù)跳或除顫復(fù)跳等過(guò)程，且該類(lèi)手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、中老年患者占比較大,因此，體外循環(huán)手術(shù)是壓瘡發(fā)生的高危手術(shù)類(lèi)型。有研究[2]將心血管手術(shù)納入手術(shù)壓瘡信息化管理系統(tǒng)高?；颊叩暮Y選指標(biāo)。目前，關(guān)于手術(shù)壓瘡的研究報(bào)道較多，包括預(yù)防、治療、危險(xiǎn)因素識(shí)別、壓瘡評(píng)估工具的使用及管理制度等，但具體到體外循環(huán)手術(shù)中的壓瘡研究較少。本文對(duì)體外循環(huán)手術(shù)患者術(shù)中壓瘡的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述，旨在為臨床體外循環(huán)手術(shù)患者壓瘡的預(yù)防提供相關(guān)依據(jù)。

1 術(shù)中壓瘡的定義

有護(hù)理專(zhuān)家將術(shù)中壓瘡稱(chēng)為“術(shù)中獲得性損傷”,是一種術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生的組織損傷，與術(shù)中體位相關(guān)[3]。魏彥姝等[4]對(duì)術(shù)中獲得性壓瘡進(jìn)行了解釋?zhuān)甘中g(shù)過(guò)程中發(fā)生的皮膚損傷，為急性壓瘡，可能發(fā)生于術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)，但是大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1～3 d，也有可能發(fā)生在術(shù)后6 d內(nèi)。

2 體外循環(huán)手術(shù)患者術(shù)中壓瘡的發(fā)生率

近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)體外循環(huán)手術(shù)術(shù)中壓瘡發(fā)生率的報(bào)道發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)手術(shù)患者術(shù)中壓瘡的發(fā)生率較高。Schoonhoven等[5]指出在外科手術(shù)中，心臟手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率最高，達(dá)48.1%，其次是神經(jīng)外科和頭頸外科手術(shù)患者。胡娟娟等[6]的研究顯示，脊柱外科、神經(jīng)外科、心血管外科壓瘡發(fā)生率位居前3位，分別為12.11%、11.04%、8.48%；有研究[7]指出體外循環(huán)是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素；吳勤等[8]的研究報(bào)道，心臟直視手術(shù)患者急性壓瘡發(fā)生率為17.27%；Rao等[9]指出心血管手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率為 29.5%。因此，在手術(shù)室臨床護(hù)理工作中，加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)手術(shù)患者壓瘡的預(yù)防尤為重要。

3 體外循環(huán)手術(shù)患者術(shù)中壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素

3.1 患者自身因素

3.1.1 年齡

體外循環(huán)手術(shù)患者病情重且復(fù)雜，常常合并其他臟器的疾病,年齡跨度大。有研究[10]表明，體外循環(huán)手術(shù)患者中，老年患者術(shù)中壓瘡的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于40歲以下的患者。馬紅利等[11]研究指出年齡>60歲、經(jīng)歷體外循環(huán)、手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h均為術(shù)中壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。朱學(xué)敏[12]的研究指出高齡(≥70歲)是體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素。吳勤等[13]的研究進(jìn)一步描述不同年齡段心血管手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率情況，即20歲以下的患者，年齡越小，壓瘡發(fā)生率越高；40歲以上的患者則年齡越大，壓瘡發(fā)生率越高。這與手術(shù)患者壓瘡發(fā)生與年齡有關(guān)，患者年齡越大越容易發(fā)生壓瘡的研究結(jié)果不一致[10,14]。因此年齡對(duì)壓瘡發(fā)生率的影響尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。

3.1.2 性別

蔣琪霞等[15]對(duì)綜合醫(yī)院聯(lián)合多中心調(diào)研，將發(fā)生壓瘡組和未發(fā)生壓瘡組手術(shù)患者的性別進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Primiano等[16]對(duì)比不同性別的手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)男性比女性高1倍?；舸悍f[17]報(bào)道，影響成人體外循環(huán)心血管手術(shù)患者壓瘡的性別因素是男性，可能是因?yàn)椴煌詣e之間生理、心理狀態(tài)不同，所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)存在差異；其次可能與樣本量的數(shù)量有關(guān)。因此，性別對(duì)心血管手術(shù)患者壓瘡是否有影響，不同研究結(jié)果有差別，還應(yīng)進(jìn)一步研究性別與心血管手術(shù)患者發(fā)生壓瘡的關(guān)系。

3.1.3 營(yíng)養(yǎng)狀況

目前，與心血管手術(shù)壓瘡相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)主要包括體格檢查指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。體格檢查指標(biāo)包括體質(zhì)量和體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。其中BMI是心血管手術(shù)患者發(fā)生壓瘡的影響因素[17]。BMI ≥28 kg/m2的患者受壓部位的皮膚壓力增加，易發(fā)生壓瘡，而體質(zhì)量過(guò)輕及消瘦(BMI ≤18.5 kg/m2)的患者因缺少脂肪，皮膚受壓嚴(yán)重，也容易發(fā)生壓瘡。1項(xiàng)關(guān)于手術(shù)患者術(shù)中壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素的Meta分析顯示，BMI越大，發(fā)生壓瘡的概率越高，從另一個(gè)角度也證實(shí)了肥胖是術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)因素[11]。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)主要包括血紅蛋白和白蛋白含量。張穎等[18]對(duì)462例成人心血管手術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血紅蛋白含量低是壓瘡發(fā)生的高發(fā)因素，因?yàn)檠t蛋白具有攜氧能力，血紅蛋白含量減少時(shí)，機(jī)體對(duì)缺血、缺氧耐受能力減弱，受壓部位易發(fā)生壓瘡，其次白蛋白含量降低，組織水腫，也是壓傷發(fā)生的誘發(fā)因素之一。因此，護(hù)理人員對(duì)于術(shù)前血紅蛋白及白蛋白低于正常值的患者應(yīng)格外警惕，加強(qiáng)壓瘡的預(yù)防。

3.1.4 糖尿病

心血管手術(shù)患者合并糖尿病的情況較為常見(jiàn)?；颊咴隗w外循環(huán)手術(shù)中會(huì)出現(xiàn)明顯的高血糖現(xiàn)象，胰島素敏感性指數(shù)降低，代謝發(fā)生紊亂。有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性比非糖尿病患者高出3倍[19]?；舸悍f[17]研究表明，70%合并糖尿病的心血管手術(shù)患者發(fā)生了壓瘡，通過(guò)單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)糖尿病是體外循環(huán)手術(shù)患者發(fā)生壓瘡的高危風(fēng)險(xiǎn)因素。1項(xiàng)Meta分析也顯示，糖尿病可導(dǎo)致手術(shù)患者圍術(shù)期壓瘡風(fēng)險(xiǎn)增高[20]，特別是在心血管手術(shù)中糖尿病患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2倍，其原因可能是由于糖尿病患者微血管病變、氧供減少、血管閉塞加快誘發(fā)壓瘡發(fā)生；其次，機(jī)體處于高血糖時(shí)不能利用葡萄糖，且蛋白質(zhì)和脂肪消耗增加，皮膚抵抗力降低，易發(fā)生破損和感染[12]。

3.2 手術(shù)相關(guān)因素

3.2.1 手術(shù)時(shí)間

先天性心臟病、心臟瓣膜病、冠心病及大血管疾病是心臟外科最常見(jiàn)疾病。有研究[11,21]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h，壓瘡發(fā)生率增高；手術(shù)時(shí)間超過(guò)4 h，壓瘡的發(fā)生率為25%。陳曉唯等[22]指出手術(shù)時(shí)間超過(guò)4 h，每延長(zhǎng)30 min，壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加33%。而心臟手術(shù)比較復(fù)雜，搭橋手術(shù)或者單個(gè)瓣膜置換時(shí)間為3～4 h，雙瓣膜置換或主動(dòng)脈置換手術(shù)時(shí)間為4～8 h，大血管手術(shù)的手術(shù)時(shí)間有時(shí)甚至高達(dá)10 h。目前很多研究[5,11,17]認(rèn)為體外循環(huán)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，局部組織受壓的時(shí)間長(zhǎng)，受壓部位組織缺血缺氧、灌注量不足，易導(dǎo)致患者發(fā)生壓瘡，壓瘡與手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)。因此，對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，要提前做好壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，針對(duì)患者情況，制定有針對(duì)性的壓瘡預(yù)防措施。

3.2.2 體外循環(huán)時(shí)間

體外循環(huán)時(shí)間一般與手術(shù)的種類(lèi)及手術(shù)時(shí)間有關(guān)?；舸悍f[17]通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn)壓瘡與體外循環(huán)時(shí)間相關(guān)，但未進(jìn)入多因素回歸方程。Lewicki等[23]對(duì)337例心血管手術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)時(shí)間與壓瘡發(fā)生不相關(guān)。Lu等[24]研究發(fā)現(xiàn)，壓瘡與體外循環(huán)時(shí)間無(wú)關(guān)，他們認(rèn)為體外循環(huán)時(shí)間增長(zhǎng)不是術(shù)中壓瘡發(fā)生率增高的危險(xiǎn)因素，而張穎等[18]則通過(guò)多元回歸分析發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)時(shí)間是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)轶w外循環(huán)過(guò)程中，紅細(xì)胞被破壞，致使紅細(xì)胞攜氧能力下降，組織微循環(huán)缺氧而導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生[25]，也可能與體外循環(huán)引起患者全身炎性反應(yīng)綜合征有關(guān)。因此，目前對(duì)術(shù)中壓瘡是否與心血管手術(shù)患者體外循環(huán)時(shí)間相關(guān)仍有爭(zhēng)議，有待深入研究。

3.2.3 體溫

有研究顯示，體溫每升高1℃，組織代謝需要增加10%，體溫升高加速受壓部位組織耗氧，容易導(dǎo)致壓瘡，在一定范圍內(nèi)的亞體溫(即輕中度低溫：28～35 ℃)對(duì)壓瘡的預(yù)防有積極作用[26]。Kokate等[27]對(duì)豬進(jìn)行了動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，輕中度低溫(28～35 ℃)不僅可以保護(hù)組織、減少組織損傷，而且可以降低壓力對(duì)皮膚的影響，但是當(dāng)體溫過(guò)低(<28℃)時(shí)，外周血液灌注不足，末梢血液循環(huán)障礙，受壓區(qū)域血供減少，又容易發(fā)生壓瘡。心臟手術(shù)過(guò)程中均采體外循環(huán)與低溫和血液稀釋的方法，其中低溫(淺低體溫、中度低體溫、深低體溫)及復(fù)溫都是通過(guò)循環(huán)變溫毯完成，變溫毯接觸患者加溫時(shí)使受壓部位局部皮膚溫度升高，組織代謝速度加快，代謝和氧耗引起組織缺氧，容易導(dǎo)致壓瘡發(fā)生[28-29]。因此，對(duì)于體外循環(huán)手術(shù)患者，我們要格外引起重視，加強(qiáng)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，同時(shí)做好高風(fēng)險(xiǎn)人群的壓瘡預(yù)防措施。

3.2.4 術(shù)中藥物的使用

①糖皮質(zhì)激素。Chen 等[30]對(duì)286例心血管手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)使用糖皮質(zhì)激素治療組壓瘡的發(fā)生率(43.8%)明顯高于未使用糖皮質(zhì)激素治療組(14.8%)。陳哲穎等[31]研究表明，術(shù)中使用皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物是手術(shù)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，服用皮質(zhì)類(lèi)固醇患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)是未服用者的2.8倍，其原因是皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物會(huì)影響毛細(xì)血管再生和膠原合成，增加術(shù)中壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性[32]。所以對(duì)于心血管手術(shù)患者，為了減少壓瘡的發(fā)生，應(yīng)謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素。②血管活性藥物。心血管手術(shù)中需使用大量的血管活性藥物如去甲腎上腺素及多巴胺，有研究表明血管收縮藥與壓瘡的發(fā)生有顯著的關(guān)系[33]，因?yàn)棣潦荏w效應(yīng)引起周?chē)苁湛s，加重了受壓皮膚的缺血、缺氧，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生率增高；其次患者在麻醉期間，因麻醉藥物的影響，引起血管擴(kuò)張，血流減慢，55%的患者發(fā)生過(guò)低氧血癥，循環(huán)減慢，缺血缺氧導(dǎo)致壓瘡形成[34]。

3.2.5 急診手術(shù)

心血管急診手術(shù)以急性心磯梗塞及主動(dòng)脈夾層最為常見(jiàn)，一旦發(fā)作需立即進(jìn)行手術(shù)挽救患者生命；其次主動(dòng)脈夾層手術(shù)時(shí)間一般為6～10 h。急性損傷患者應(yīng)激水平明顯高于一般患者，大量激素釋放，內(nèi)環(huán)境紊亂，出現(xiàn)免疫功能水平下降，組織灌注不足，缺血缺氧，乳酸代謝產(chǎn)物堆積，容易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生[35]。有研究也顯示急診手術(shù)的壓瘡發(fā)生率高于擇期手術(shù)[36-37]。因此，對(duì)于體外循環(huán)急診患者在加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及壓瘡預(yù)防措施的同時(shí)，我們應(yīng)給予心理護(hù)理，盡可能的將患者的緊張、焦慮程度降低，使其以最佳心態(tài)面對(duì)和配合手術(shù)。

4 小結(jié)

手術(shù)室壓瘡發(fā)生率是評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要衡量指標(biāo)，體外循環(huán)手術(shù)由于其特殊性，壓瘡的發(fā)生率明顯高于其他專(zhuān)科手術(shù)，探討其相關(guān)因素有助于臨床護(hù)理人員正確快速識(shí)別高危人群，采取針對(duì)性的護(hù)理措施進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)，從而降低體外循環(huán)手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率。