張 煜 劉梅紅

惡性梗阻性黃疸的病因多樣、復(fù)雜，若不及時(shí)解除梗阻，會危及患者生命，約80%患者發(fā)現(xiàn)黃疸時(shí)已經(jīng)喪失根治性手術(shù)治療的機(jī)會[1]。內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreato-graphy,ERCP)是臨床上惡性梗阻性黃疸首選的治療方法[2]，但臨床有約3%～10%的失敗率，近年來超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽管引流術(shù)(EUS-BD)漸成為ERCP失敗后的另一種選擇，然而EUS-BD在國內(nèi)開展較晚，僅少數(shù)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展[3]。EUS-BD主要包括經(jīng)胃腸壁(包括經(jīng)胃、十二指腸和空腸)和經(jīng)乳頭引流[超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下對接技術(shù)(EUS-RV)和順行置管技術(shù)]兩大類[4]。我們在醫(yī)聯(lián)體[5]模式下進(jìn)行遠(yuǎn)程多學(xué)科診療及多學(xué)科護(hù)理協(xié)作，成功救治了1例無法外科手術(shù)，ERCP失敗后行EUS-RV的腹腔低分化癌并發(fā)惡性梗阻性黃疸的患者，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者李某，男性，62歲，腹腔轉(zhuǎn)移癌2年余，化療2周后出現(xiàn)皮膚黃染，尿黃，呈濃茶樣改變，進(jìn)行性加重，伴有乏力轉(zhuǎn)入我科，磁共振胰膽管成像示胰腺占位性病變伴腹腔多發(fā)淋巴結(jié)侵犯，胸腔、腹腔積液?；颊咛幱趷盒阅[瘤晚期，體型消瘦，伴重度貧血貌，糖尿病病史，合并肺部感染，入科后予以保肝利膽、糾正低蛋白血癥、輸血等對癥支持治療，患者行ERCP術(shù)見有活動性出血，給予內(nèi)鏡下止血后退鏡保守治療，于7～10 d患者出現(xiàn)腹痛，輔助檢查：血紅蛋白87 g/L,血小板80×109/L，紅細(xì)胞2.73×109/L,白細(xì)胞3.36×109/L,白蛋白26.6 g/L,堿性磷酸酶324 U/L，鈣1.99 mol/L,直接膽紅素221.8 μmol/L,總膽紅304.3 μmol/L。聯(lián)合會診后行EUS-RV，在超聲內(nèi)鏡實(shí)時(shí)監(jiān)測下，將19G穿刺針經(jīng)十二指腸降部穿刺進(jìn)入膽總管內(nèi)；一次穿刺成功，造影示肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，膽總管擴(kuò)張，下段梗阻，導(dǎo)絲不能通過，換十二指腸降部穿刺膽總管，順利置入導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲交換插管進(jìn)膽總管成功置入全覆膜金屬支架。術(shù)后出現(xiàn)活動性出血，經(jīng)過醫(yī)聯(lián)體多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同努力，患者各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，黃疸消退，于2周后出院。

2 護(hù)理

2.1 成立醫(yī)聯(lián)體指導(dǎo)下遠(yuǎn)程護(hù)理多學(xué)科協(xié)作組

患者處于惡性腫瘤晚期，基礎(chǔ)疾病多，無法進(jìn)行外科手術(shù)，內(nèi)鏡下治療風(fēng)險(xiǎn)大成功率低，ERCP失敗并發(fā)出血，EUS-RV高風(fēng)險(xiǎn)，給護(hù)理帶來難度。為了保證患者順利的接受內(nèi)鏡手術(shù)，安全度過圍手術(shù)期，提高護(hù)理質(zhì)量，立即與上級醫(yī)院成立遠(yuǎn)程護(hù)理協(xié)助組，小組成員包括我院消化、消化內(nèi)鏡、糖尿病、營養(yǎng)、呼吸、心理、康復(fù)專科護(hù)士，其中副主任護(hù)師3名、主管護(hù)師4名、護(hù)師2名。上級醫(yī)院選派相應(yīng)專科對接人員對我院護(hù)理協(xié)調(diào)組進(jìn)行指導(dǎo)。

2.2 心理干預(yù)

30%～70%的惡性腫瘤患者伴有抑郁、焦慮情緒，不良情緒直接影響患者的康復(fù)和預(yù)后[6]，常規(guī)的心理疏導(dǎo)效果不明顯，在上級醫(yī)院心理咨詢師指導(dǎo)下使用焦慮、抑郁的量表，了解患者的負(fù)性情緒的程度。每天治療結(jié)束后采用正念冥想訓(xùn)練和“三件好事”敘事(指導(dǎo)患者每天記錄自己的三件好事，強(qiáng)化積極心理)的方法幫助患者樹立積極信念[7]。經(jīng)過團(tuán)隊(duì)的積極心理干預(yù)，患者的焦慮、抑郁情緒明顯緩解，主動要求配合治療。

2.3 聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)評估

患者ERCP失敗后醫(yī)療專家會診擬行EUS-RV手術(shù)，消化科及內(nèi)鏡護(hù)士共同詳細(xì)評估患者的病情，評估患者內(nèi)鏡操作的高危因素如凝血功能異常、血糖不穩(wěn)定、心肺功能不全等情況，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層管理。患者有糖尿病、凝血功能異常等問題，術(shù)前與協(xié)作組老師共同討論制定術(shù)中大出血、多器官功能障礙綜合癥、心腦血管意外等突發(fā)情況的緊急預(yù)案，將影響手術(shù)安全的風(fēng)險(xiǎn)因素降到最低[8]。明確患者存在的護(hù)理難點(diǎn)，通過微信、攝像等對術(shù)中如何配合進(jìn)行多次情景模擬演練，攝像后請上級?？谱o(hù)士指導(dǎo)，再演練直到達(dá)到上級護(hù)士的要求。

2.4 個(gè)性化的術(shù)前準(zhǔn)備

圍術(shù)期血糖異常會增加術(shù)后感染及病死率[9]，患者有糖尿病，血糖7.1～15.8 mmol/L。為了保障患者手術(shù)安全，請內(nèi)分泌、營養(yǎng)科護(hù)士制定詳細(xì)的飲食和調(diào)控血糖的計(jì)劃。患者入院第3天凌晨2點(diǎn)，出現(xiàn)了低血糖反應(yīng)(血糖4.6 mmol/L)，與協(xié)作組的糖尿病?？谱o(hù)士對接后為患者更換722動態(tài)胰島素泵，隨時(shí)觀測患者血糖波動曲線。根據(jù)患者動態(tài)血糖情況，將患者低血糖報(bào)警值提高至4.9 mmol/L[10]，及早識別低血糖?；颊逧US-RV手術(shù)前血糖波動在8～10 mmol/L[10]。在醫(yī)聯(lián)體護(hù)理協(xié)作組指導(dǎo)下，循序漸進(jìn)為患者進(jìn)行術(shù)前呼吸訓(xùn)練、術(shù)中體位訓(xùn)練等，保證患者術(shù)中安全。

2.5 術(shù)中監(jiān)護(hù)

文獻(xiàn)報(bào)道EUS-RV的成功率為58%～98%，失敗者多由于導(dǎo)絲難以穿過狹窄的膽管引起[10]。本例患者腹腔惡性病變，前期有出血史，手術(shù)難度大，同時(shí)出現(xiàn)擴(kuò)張迂曲的腫瘤血管，操作稍有不慎會引起大出血。術(shù)前通過微信視頻在上級內(nèi)鏡?？谱o(hù)士指導(dǎo)下模擬了手術(shù)配合過程，反復(fù)檢查超聲專用穿刺針，氣囊擴(kuò)張管等器械。協(xié)作組遠(yuǎn)程監(jiān)控手術(shù)進(jìn)程，對導(dǎo)絲超選、內(nèi)鏡更換等關(guān)鍵步驟進(jìn)行及時(shí)指導(dǎo)。消化?？谱o(hù)士與巡回護(hù)士共同監(jiān)測患者術(shù)中情況，備好搶救藥品、物品、設(shè)備等,術(shù)后病房護(hù)士、內(nèi)鏡中心護(hù)士、麻醉師嚴(yán)密交接班,真正做到全程密切合作、無縫隙交接。

2.6 術(shù)后預(yù)見性護(hù)理

患者術(shù)后心電監(jiān)護(hù)時(shí)間延長至72 h。術(shù)后6 h內(nèi)，每半小時(shí)將患者的生命體征、腹部體征、主訴、生化指標(biāo)等發(fā)送到協(xié)作組微信群里，共同觀察、分析患者的病情。針對EUS-RV術(shù)后并發(fā)癥如出血、胰腺炎、膽管炎等出現(xiàn)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)結(jié)合患者的實(shí)際狀況，制定了患者個(gè)性化的重點(diǎn)關(guān)注點(diǎn)，并制成圖表在患者床頭懸掛，每班詳細(xì)記錄。術(shù)后通過微信視頻等與協(xié)助組一起護(hù)理查房，查房后遠(yuǎn)程視頻進(jìn)行病情討論。

2.7 出血的處理

患者術(shù)后第2天訴乏力，腹痛、腹脹明顯，鼻膽管引流出暗紅色血液500 mL,隨即解黑便量約200 mL，立即匯報(bào)醫(yī)生，啟用應(yīng)急預(yù)案。患者不間斷的黑便，血壓降至95/65 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg), 根據(jù)患者基礎(chǔ)情況個(gè)性化設(shè)置心電監(jiān)護(hù)各項(xiàng)指征的報(bào)警值，保持搶救器材及藥物在位。患者出血部位給予鈦夾縫合，控制性拍背，翻身時(shí)有意識引導(dǎo)患者配合?；颊吒骨磺闆r復(fù)雜，協(xié)作護(hù)理組進(jìn)行病情分析，做好陳舊性積血與再出血的觀察。同時(shí)做好再次內(nèi)鏡下或介入下止血的準(zhǔn)備?；颊咝g(shù)后第5天出血停止。

2.8 早期限制性康復(fù)管理

患者處于腫瘤晚期，全身狀態(tài)極差，經(jīng)歷了2次手術(shù)，并發(fā)肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥。充分評估后在康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行限制性的早期康復(fù)運(yùn)動策略。①臥床期間指導(dǎo)患者深呼吸、更換體位，有效咳嗽，術(shù)后第1天由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行踝泵運(yùn)動，術(shù)后24 h患者心率、血壓平穩(wěn)后，指導(dǎo)其在床上獨(dú)自完成踝泵運(yùn)動，15min/次，30～60次/d。②術(shù)后出血停止后，指導(dǎo)患者下床活動，10min/次，3次/d。活動前后使用便攜式指脈氧儀進(jìn)行SpO2和心率的監(jiān)測，心率以不超過基礎(chǔ)心率20次/min、SpO2在98%以上為準(zhǔn)，如無不適逐漸增加運(yùn)動強(qiáng)度?；颊叻尾扛腥竞棉D(zhuǎn)，未出現(xiàn)壓瘡及下肢血栓等并發(fā)癥。患者二次手術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)黑便后情緒煩躁，遵醫(yī)行為差，我們在遠(yuǎn)程多學(xué)科會診后為其采用中醫(yī)香薰療法[11]，我們制作了帶有香薰球的旋轉(zhuǎn)式健康教育宣傳欄(專利號：ZL201820211935.8)，放于患者床頭柜上，既方便給患者提供相關(guān)心理、飲食、康復(fù)等知識，又可以更換不同的香薰緩解患者的情緒和睡眠，患者順利通過疾病危險(xiǎn)期，康復(fù)良好。

3 小結(jié)

本例患者病情復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，給護(hù)理帶來了很大的難度。通過遠(yuǎn)程多學(xué)科協(xié)作，患者得到了專業(yè)化、精準(zhǔn)化的救治，以及個(gè)體化、預(yù)見性的護(hù)理方案，同時(shí)也給護(hù)士提供了學(xué)習(xí)交流的平臺，發(fā)揮了護(hù)士的潛質(zhì)[12]，充分體現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體及多學(xué)科協(xié)作模式的先進(jìn)性和實(shí)用性，值得推廣。