計鳴良 趙 峻 向 陽

作者單位：100730 北京 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤中心

葡萄胎（hydatidiform mole，HM）是一種良性的妊娠滋養(yǎng)細胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD），根據(jù)其大體和鏡下結構，可分為完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole，CHM）和部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole，PHM）兩種類型。HM的發(fā)生率在不同地理區(qū)域有明顯差異，全球平均約為1/1 000次妊娠，在亞洲約為1/500次妊娠。葡萄胎是一種異常的妊娠，常發(fā)生于育齡期婦女，可影響女性生育能力，且可能繼發(fā)葡萄胎后妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasms，GTN），需行化療。近年來隨著對葡萄胎研究的不斷深入，其診斷和治療得到改進，對保護婦女生育力、改善生育質(zhì)量有重要意義，本文將對葡萄胎的診治研究進展進行闡述。

1 葡萄胎的診斷

1.1 影像學檢查

早孕期超聲的廣泛應用使典型的葡萄胎在極早孕期即可被診斷，且CHM較PHM更易在早孕期經(jīng)超聲診斷。CHM的早期超聲表現(xiàn)主要為宮腔內(nèi)彌漫狀囊性回聲，呈“雪花征”，孕囊橫徑增大，無胚胎/胎兒結構；隨孕周增加，可出現(xiàn)典型的水腫改變；不超過20%的患者可見卵巢黃素化囊腫。PHM早期超聲表現(xiàn)為不規(guī)則的囊性改變，蛻膜、胎盤或肌層回聲增強，?？梢娦螒B(tài)不規(guī)則的胎兒結構，罕見胎心搏動。葡萄胎早期超聲表現(xiàn)并不特異，尤其難以鑒別PHM與非葡萄胎性流產(chǎn)，清宮術前常規(guī)超聲CHM檢出率為58%～95%，PHM 檢出率僅為 17%～29%［1］。組織病理學檢查對葡萄胎診斷至關重要，建議所有自然流產(chǎn)或清宮的組織物常規(guī)送病理學檢查，避免葡萄胎漏診［2］。

1.2 血清學檢查

盆腔超聲檢查疑診HM時，應定量測定血清hCG。血清hCG是GTD最敏感的標志物，在葡萄胎的診斷中具有重要地位。為避免hCG測定的血清學交叉反應，臨床多用抗hCG-β鏈單克隆抗體進行檢測。此外，也有學者［3］基于單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP）的無創(chuàng)產(chǎn)前檢測技術發(fā)現(xiàn)了血清中額外的胎兒單體型，而檢測后續(xù)的妊娠物發(fā)現(xiàn)為雙雄三倍體，最終病理檢查診斷為PHM，說明基于SNP的無創(chuàng)產(chǎn)前檢測技術對部分妊娠早期未能診斷的葡萄胎具有提示作用。

1.3 組織病理學及其輔助檢測手段

雖然組織病理學檢查是目前診斷葡萄胎的主要手段，但是僅根據(jù)形態(tài)學病理檢查有時難以區(qū)分CHM、PHM與其他非葡萄胎性妊娠丟失。近年來基于對葡萄胎發(fā)生機制的研究，新出現(xiàn)的葡萄胎染色體倍體分析、基于短串聯(lián)重復序列（short tandem repeat，STR）的基因型檢測、印記基因CDKN1C表達產(chǎn)物p57的免疫組化染色等輔助手段有助于上述診斷的鑒別［4-6］。為便于理解這些輔助手段，對葡萄胎的遺傳學特點及其發(fā)生機制進行如下介紹：⑴親代雙方遺傳物質(zhì)對不同類型HM的產(chǎn)生具有不同作用，散發(fā)性CHM常為孤雄二倍體，或稱作孤雄完全性葡萄胎（androgenetic CHM，AnCHM）。散發(fā)性CHM發(fā)生機制是空卵與單精子受精后自身復制（占75%～90%，染色體組成常為46，XX）或空卵與雙精子受精導致的二倍體（占10%～20%，染色體組成可為46，XX 或 46，XY）。散發(fā)性PHM常為三倍體，其中含有兩組父源和一組母源染色體，稱為雙雄三倍體，多見于一個單倍體卵子與兩個單倍體精子受精形成（占90%，稱為雙雄雙精三倍體），或者與一個染色體自身復制后的二倍體精子受精形成（10%）［5，7］。⑵p57 是一個父源印記而母源表達的細胞周期素依賴性激酶抑制劑CDKN1C基因的表達產(chǎn)物。AnCHM由于缺乏母源基因的表達，因此絨毛基質(zhì)細胞和絨毛周圍細胞滋養(yǎng)細胞中無p57表達或含量極低；相反，在PHM和非葡萄胎妊娠中，由于存在母源染色體的表達，因此上述細胞具備彌漫性的p57表達。由于CDKN1C基因在絨毛外滋養(yǎng)細胞內(nèi)為雙親等位基因同時表達，因此絨毛外滋養(yǎng)細胞可作為p57免疫組化染色的陽性內(nèi)對照［7］。⑶雙親來源完全性葡萄胎（biparental CHM，BiCHM）是一種特殊類型的CHM，約占CHM患者的0.16%。BiCHM是二倍體，染色體分別來自雙親，但在病理表現(xiàn)上與AnCHM高度相似。BiCHM常表現(xiàn)為家族性復發(fā)性葡萄胎（familial recurrent HM，F(xiàn)RHM），即家族中的多位有親緣關系的女性成員可反復發(fā)生葡萄胎或其他類型的妊娠丟失，幾乎沒有正常妊娠。FRHM可能是一種常染色體隱性遺傳疾病，已知的兩個致病基因為NLRP7（突變者約占 70%）和 KHDC3L（占 5%）［8］，這兩個基因的純合突變與FRHM顯著相關（P=0.00027）［9］。在BiCHM中，雖染色體為雙親來源，但絨毛周圍細胞滋養(yǎng)細胞的p57免疫組化檢查結果為陰性，可能由于CDKN1C基因印記狀態(tài)錯誤引起。

基于上述研究，認為對妊娠組織物進行以下檢測有助于對其性質(zhì)的鑒別診斷：⑴p57免疫組化染色為陰性。結合傳統(tǒng)鏡下葡萄胎形態(tài)學特征，免疫組化染色顯示p57表達陰性者為CHM。其染色體倍體分析通常顯示為二倍體，有時為四倍體；STR基因型檢測通常為孤雄（二倍體），即AnCHM；罕見STR檢測為雙親二倍體者，即雙親來源完全性葡萄胎（BiCHM）。⑵p57免疫組化染色為陽性。若p57免疫組化染色為陽性應考慮PHM或非葡萄胎性流產(chǎn)。PHM倍體分析多為三倍體，STR基因型檢測常顯示為雙雄（三倍體）；非葡萄胎性流產(chǎn)倍體分析多為二倍體或非整倍體，STR基因型檢測顯示為雙親二倍體（排除三體或單體的區(qū)域）。

值得注意的是，上述檢測結果判讀應注意以下幾點：⑴STR基因型檢測需精確區(qū)分并對比妊娠組織與母體組織，以便確認有無父源遺傳物質(zhì)及其比例。⑵在罕見的嵌合妊娠或雙胎之一完全性葡萄胎中，妊娠物整體的檢測結果可能被判讀為PHM或非葡萄胎性流產(chǎn)，應在p57免疫組化染色閱片時仔細區(qū)分p57在不同區(qū)域內(nèi)的差異表達，即CHM部分為陰性、胎兒部分為陽性，才能正確診斷。⑶罕見情況下，CHM伴有11號染色體三體（多一條母源的11號染色體）或PHM伴有母源11號染色體丟失時，p57免疫組化染色結果會與前述相反（因為印記基因CDKN1C位于11號染色體），這一相反結論可通過倍體分析與STR基因型檢測糾正。⑷若葡萄胎妊娠來自贈卵妊娠，而又缺乏相關病史信息，在形態(tài)學不明確、缺乏p57免疫組化染色結果時，單獨根據(jù)基因型檢測結果可能會將非葡萄胎妊娠錯判為雙精雜合CHM?？傊瑧Y合傳統(tǒng)的形態(tài)學分析和各項新輔助檢測技術，才能在各種罕見的情況下盡可能做出準確診斷。

2 葡萄胎的治療

2.1 手術

2.1.1 清宮術

2.1.1.1 術前準備 當臨床疑診葡萄胎時，應由經(jīng)驗豐富的婦科醫(yī)師在超聲監(jiān)測下行清宮術。術前應配血、建立靜脈通路，必要時行子宮動脈栓塞。

2.1.1.2 術中操作及注意事項 充分擴張宮頸后選取大號吸管盡量一次吸凈，不常規(guī)行二次清宮術。當清宮時子宮超過孕12周大小、一次吸凈子宮穿孔風險增加時，可在首次清宮術后1周復查超聲，宮腔殘留者行二次清宮術。吸宮開始后靜脈輸注縮宮素，維持至術后數(shù)小時，可促進子宮收縮，減少出血，但不會增加葡萄胎轉(zhuǎn)移發(fā)生率［2，10］。

2.1.1.3 術后監(jiān)測及隨訪 葡萄胎清宮術后，目前認為應每周測定血清hCG直至降至正常水平，多數(shù)患者在術后8周內(nèi)即可降至正常。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）2018年癌癥報告［10］的葡萄胎妊娠后GTN診斷標準指出，葡萄胎清宮術后每周監(jiān)測血清hCG水平，除外宮腔殘留后，發(fā)生以下情況之一即可診斷：⑴間隔3周 4次（第 1、7、14、21天）測定 hCG 呈平臺，平臺定義為hCG較上周波動不超過10%；⑵連續(xù)2周3次（第1、7、14天）測定hCG均較上周上升超過10%；⑶有組織病理學診斷為絨毛膜癌。而診斷GTN的患者應接受化療。但相比2015 FIGO癌癥報告，2018 FIGO癌癥報告刪減了“葡萄胎清宮術后6個月血清hCG尚未降至正常范圍”這一診斷標準。來自英國和巴西的數(shù)據(jù)均顯示，葡萄胎清宮術后6個月血清hCG呈下降趨勢但未正常的患者占比不到1%（0.54%～0.80%）。選擇繼續(xù)期待的患者中，有80.2%～98.5%可自然緩解；期待失敗、發(fā)生GTN者再接受化療，其單藥化療的成功率與不經(jīng)期待直接接受化療者無顯著差異。英國的數(shù)據(jù)顯示期待組僅有1例hCG水平未能降至正常，可能與慢性腎衰竭有關［11-12］。歐洲專家共識支持清宮術后6個月血清hCG水平未正常但呈下降趨勢時，不診斷GTN［13］。由此可見，盡管2018 FIGO癌癥報告中并未明確解釋，但可以認為去除該診斷標準可能是為了避免不必要的化療。

清宮術后，CHM后發(fā)生GTN的概率約為20%，PHM后發(fā)生GTN的概率為1%～7%。以往要求hCG降至正常后繼續(xù)監(jiān)測hCG 6個月，但當hCG自然降至正常水平后，再發(fā)生GTN較罕見。2015年來自巴西的數(shù)據(jù)顯示hCG水平正常后GTN發(fā)生率僅為0.4%（CHM后為0.6%，PHM后為0.1%）［14］。2018年英國的研究顯示hCG正常后，CHM后GTN的發(fā)生率為1/406（6個月后降至1/753，12個月后降至1/1 318），PHM后GTN的發(fā)生率為1/3 195（6個月后降至1/9 584），認為PHM后GTN的發(fā)生率極低［15］。因此，目前建議PHM在hCG自然降至正常水平后1個月再復測hCG；因CHM惡變風險略高，因此應在hCG正常后繼續(xù)每月測定一次 hCG，直至 6 個月［8，10］。

2.1.1.4 清宮術時機與GTN發(fā)生率 新英格蘭滋養(yǎng)細胞疾病中心（New England Trophoblastic Disease Center）1994—2013年期間完全性葡萄胎診斷的中位孕周為9周，較1988—1993年期間的12周明顯提前，但兩者葡萄胎后發(fā)生GTN的概率并未改善，分別為19%和23%（P=0.59）［16］。這與北京協(xié)和醫(yī)院報道結果一致，即雖然1989—2006年期間葡萄胎確診時間提前，但其與1948—1975年的葡萄胎惡變率比較并未明顯下降，分別為14.5%和21.2%［17］。這一現(xiàn)象提示葡萄胎是否發(fā)生惡變可能在其形成時即已由某種內(nèi)在生物學因素決定，提早診斷及實施清宮術并不能降低其惡變率，但尚需更多的基礎研究驗證這一猜想。

2.1.2 子宮切除術 對于已完成生育的葡萄胎患者，也可行子宮切除術［13］。相比清宮術，子宮切除術可永久絕育，并可降低局部子宮肌層侵蝕的風險，減少葡萄胎妊娠后GTN發(fā)生率，避免接受化療。對于葡萄胎，目前不建議藥物引產(chǎn)或剖宮術，因為會增加葡萄胎后GTN的發(fā)生率［10］。對于已惡變?yōu)镚TN，其中若為低危GTN，即FIGO預后評分≤6分，且未發(fā)生轉(zhuǎn)移，直接行子宮切除術可以使82.4%的患者避免接受化療，同樣該法只適用于沒有生育要求的患者［18］。

2.1.3 并發(fā)癥的手術處理 HM合并卵巢黃素化囊腫時，若無囊腫破裂、出血、蒂扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥，囊腫不必行手術治療［13］。此外，若因卵巢黃素化囊腫過大（≥6 cm）而導致hCG水平下降緩慢或呈平臺期，可以考慮行超聲引導下穿刺術。

2.2 預防性化療

葡萄胎行清宮術時或清宮術后立即給予甲氨蝶呤或放線菌素D進行預防性化療，雖可降低葡萄胎后GTN的發(fā)生率，但由于化療的明確毒副反應以及GTN對化療的高度敏感性，預防性化療并不能使患者普遍受益，僅限于特定情況下使用，即清宮術后沒有條件隨診hCG變化且具有惡變高危因素（年齡＞40歲，hCG＞500 000 mIU/mL，子宮過大，黃素化囊腫＞6 cm）的患者［10，19-20］。研究表明，年齡＞40 歲的患者進行預防性化療會增加總化療療程數(shù)、延長治療所需時間，從而增加化療暴露，但患者的完全緩解率和復發(fā)率并未獲益。因此，如患者能規(guī)律隨診hCG，即使有上述惡變高危因素，也可不進行預防性化療［20］。

2.3 肺部結節(jié)的處理

對于存在肺部結節(jié)的葡萄胎患者，既往多考慮“轉(zhuǎn)移性葡萄胎”，均按惡性處理，但隨著肺部CT的廣泛應用，可發(fā)現(xiàn)更多原本胸部X線片無法發(fā)現(xiàn)的肺部結節(jié)患者，其中部分患者在清宮術后血hCG持續(xù)下降，但未化療患者hCG也可降至正常，且即使在隨診hCG至符合FIGO GTN診斷標準后再進行化療，化療療程數(shù)和一線化療失敗率也低于發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)后立即接受化療的患者［21］。還有些肺部結節(jié)隨著hCG下降而逐漸縮小。因此單獨肺部結節(jié)，如監(jiān)測hCG不符合FIGO診斷標準，可作為不化療的指征。歐洲專家共識也認為，若HM后hCG自然下降，沒有必要常規(guī)行影像學檢查［13］。

2.4 反復葡萄胎的妊娠干預

單次葡萄胎后再次妊娠發(fā)生葡萄胎的風險較低，諸多文獻報道其發(fā)生率均＜2%，大約是總體婦女患HM風險的20倍。兩次HM后患者繼續(xù)發(fā)生HM的風險升高，約為14%，這種風險主要存在于CHM（發(fā)生率為23%）［22］。如果復發(fā)性葡萄胎患者發(fā)生NLRP7或KHDC3L基因純合突變，認為其HM均為雙親來源二倍體（BiCHM），易發(fā)生其他妊娠丟失，有22%（19/87）的患者出現(xiàn)≥7次的妊娠丟失，活產(chǎn)率極低，僅為1.9%（8/429次妊娠）。此外，其家族中的女性成員也更容易患復發(fā)性葡萄胎。對此類患者，可以通過贈卵體外受精胚胎移植方式完成生育［9，23］。無NLRP7和KHDC3L基因純合突變的復發(fā)性葡萄胎患者則較為復雜，其妊娠性質(zhì)具有高度異質(zhì)性，可出現(xiàn)BiCHM（占 8%）、AnCHM、PHM、非葡萄胎性流產(chǎn)等，可能受遺傳和環(huán)境因素的多重影響，后續(xù)HM的易感性低于具有NLRP7或KHDC3L基因純合突變者，其活產(chǎn)率約為14.3%（28/196次妊娠）［9］。除外FRHM后，兩次CHM后再發(fā)生CHM的概率為11%（無PHM）；兩次PHM后再發(fā)生CHM和PHM的概率均為2.4%［22］。此類患者尚沒有充足的證據(jù)支持通過贈卵方式完成生育；但應在每次妊娠早期積極監(jiān)測血hCG，及行超聲檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)異常妊娠。

3 小結和展望

除傳統(tǒng)的血清hCG、影像學檢查、組織病理學檢查外，基于葡萄胎遺傳學組成的研究而建立的葡萄胎染色體倍體分析、STR基因型檢測、p57免疫組化染色等輔助方法，對明確葡萄胎診斷和分型都有較大幫助。葡萄胎具有惡變傾向，因此明確葡萄胎診斷有助于治療后（例如清宮術）指導患者進行規(guī)律的hCG隨訪，以便早期發(fā)現(xiàn)GTN。明確葡萄胎分型也有助于預測葡萄胎后發(fā)生GTN及葡萄胎復發(fā)風險。總之，葡萄胎診斷方面的進展有利于指導其臨床治療與隨訪。

目前，對葡萄胎發(fā)生機制的研究已深入到復發(fā)性葡萄胎的基因和表觀遺傳學層面，但對蛋白質(zhì)層面的研究尚有限，此外通過外周血循環(huán)腫瘤DNA檢測或其他新技術發(fā)現(xiàn)、診斷葡萄胎或葡萄胎后GTN，成為下一步重點研究的領域及方向。相信隨著對葡萄胎研究的不斷深入，將有助于預防葡萄胎及其葡萄胎后GTN的發(fā)生，從而保護育齡期婦女的生育能力，實現(xiàn)促進優(yōu)生優(yōu)育的目標。