趙曉佳 宿偉鵬 李肖紅 秦永德

作者單位：830054 烏魯木齊 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1核醫(yī)學(xué)科，2腫瘤一科

淋巴瘤是原發(fā)于淋巴組織或淋巴結(jié)的惡性腫瘤，依據(jù)免疫、病理和基因分型主要分為霍奇金淋巴瘤（Hodgkin′s lymphoma，HL） 和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin′s lymphoma，NHL）。其中 NHL 是一組惡性血液系統(tǒng)疾病，病理類型多樣且起源部位不同，原發(fā)部位是淋巴的網(wǎng)狀組織，淋巴結(jié)的發(fā)生率高于結(jié)外淋巴組織［1］。目前NHL診斷主要依靠病理學(xué)及影像學(xué)檢查［2］。其中18F-FDG PET/CT顯像常用于惡性淋巴瘤的療效評價(jià)，在判斷療效中發(fā)揮重要作用，對淋巴瘤臨床分期亦有指導(dǎo)意義［3］。PET/CT顯像病灶代謝參數(shù)包括最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（maximum standard uptake value，SUVmax）、代謝體積（metabolic tumor volume，MTV）和病灶糖酵解總量（total lesion gigcolysis，TLG）等［4］。其中SUVmax值是評價(jià)FDG攝取強(qiáng)度的一種半定量指標(biāo)，具有良好的一致性和可重復(fù)性，能提供準(zhǔn)確的客觀依據(jù)［5-6］。但治療前18F-FDG PET/CT顯像的SUVmax值對NHL患者療效的預(yù)測價(jià)值尚未知。本研究檢測NHL患者治療前的SUVmax值，并探討其對NHL患者療效的預(yù)測價(jià)值，以期為NHL療效預(yù)測提供可靠的新指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年7月至2019年3月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行18F-FDG PET/CT顯像，并經(jīng)淋巴結(jié)活檢初次確診為NHL的146例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴淋巴結(jié)活檢及影像檢查確診且符合 NHL 的世界衛(wèi)生組織（WHO）分類［7］；⑵臨床病理資料完整；⑶隨訪期間未發(fā)生其他惡性腫瘤；⑷治療前未行放化療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴治療前18F-FDG PET/CT顯像檢查有肺內(nèi)結(jié)節(jié)（≥2 cm）18F-FDG的攝取程度≤縱隔血池、化療后骨髓出現(xiàn)彌漫性18F-FDG攝取、中等或較大腫塊（≥2 cm）者；⑵伴感染性疾病者。共146例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，年齡19～81歲，平均（49.43±30.72）歲；其中男性87例。所有患者均由2名主治及以上職稱醫(yī)師明確診斷，且經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 18F-FDG PET/CT顯像及分析

18F-FDG為新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科PET中心制備（放射性化學(xué)純度＞95%），顯像儀器為美國GE discovers VCT64 PET/CT。檢查前患者禁食水至少6 h，空腹血糖需維持在6.1 mmol/L以下，按體重5.55 MBq/kg由肘靜脈注射18F-FDG，50 min后排尿行PET/CT常規(guī)掃描（從股骨中段至顱頂），采集6～8個(gè)床位，必要時(shí)加至雙下肢或足底，螺旋CT掃描層厚3.75 mm，PET顯像為3D采集，每床位采集3～4 min。由2位高年資核醫(yī)學(xué)科診斷醫(yī)師分析圖像，選取全身最大淋巴結(jié)中最濃聚區(qū)，并放置適當(dāng)?shù)母信d趣區(qū)（ROI），同時(shí)避開壞死區(qū)域、鄰近血管及病灶邊緣區(qū)域，測量SUVmax。

1.3 治療方法及療效評價(jià)

所有患者均接受利妥昔單抗聯(lián)合CHOP（RCHOP）方案［8］：每一療程第 1天，靜脈滴注利妥昔單抗375 mg/m2，滴速先慢后快且最大速度為400mg/h，第1天或第2天靜脈滴注環(huán)磷酰胺750 mg/m2，第1天或第2天靜脈推注長春新堿1.4 mg/m2，且最多2 mg，第1天或第2天靜脈滴注多柔比星50 mg/m2，第1～5天或第2～6天口服潑尼松60 mg/m2，治療過程中密切監(jiān)測生命體征，若出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理，每3周為1個(gè)療程，共接受系統(tǒng)規(guī)范的6個(gè)療程化療。

化療結(jié)束后以國際工作組織淋巴瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)（IWC）為依據(jù)［9］，經(jīng)全身影像學(xué)檢查后評估療效，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）、疾病進(jìn)展（PD）。其中CR為病灶證據(jù)完全消失，至少持續(xù)4周；PR為病灶縮?。?0%，至少持續(xù)4周；SD為病灶縮小＜50%，或病灶增大＜25%，至少持續(xù)4周；PD為1或多個(gè)病灶增大＞25%，或有新的病灶出現(xiàn)。將化療后獲CR、PR、SD NHL患者分為有效組（95例），PD患者為無效組（51例）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC） 分析治療前 SUVmax對NHL患者療效的評估價(jià)值；Logistic回歸分析影響NHL患者療效的因素。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

6個(gè)療程化療結(jié)束后，根據(jù)IWC評估患者療效，其中獲CR 20例，PR 23例，SD患者52例，PD 51例。

2.2 SUVmax與臨床病理特征的關(guān)系

將146例NHL患者分別根據(jù)年齡大小、臨床分期等分類后，分析SUVmax在不同臨床病理特征中的差異，結(jié)果顯示，不同年齡段、性別及B癥狀患者的SUVmax比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同臨床分期、惡性程度、病灶大小、壞死情況、骨髓浸潤、治療前血清乳酸脫氫酶（PsLDH）、Ki-67陽性率患者的SUVmax比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 不同療效組治療前SUVmax的比較

6個(gè)化療療程后，無效組治療前SUVmax為16.68±6.16，高于有效組的 12.16±5.27，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.654，P=0.001）。

2.4 治療前SUVmax對NHL患者療效的評估價(jià)值

以治療前SUVmax為檢驗(yàn)變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，治療前SUVmax評估NHL患者療效的最佳截?cái)嘀禐?14.836，對應(yīng)的 AUC為 0.835（95%CI：0.751～0.920，P＜0.001）、特異度為 80.0%，敏感度為77.4%。見圖1。

表1 不同臨床病理特征中SUVmax的比較（±s）Tab.1 Comparison of SUVmax in different clinicopathological characteristics（±s）

表1 不同臨床病理特征中SUVmax的比較（±s）Tab.1 Comparison of SUVmax in different clinicopathological characteristics（±s）

Characteristic n SUVmax t P Gender 1.9340.055 Male Female 87 59 13.42±6.51 15.57±6.71 Age（year）1.5570.122≤60 61 13.82±5.62＞60 85 15.38±6.21 Clinical stage 2.419 0.017Ⅰ/Ⅱ 87 13.64±5.81Ⅲ/Ⅳ 59 16.17±6.74 Malignant degree 4.217 ＜0.001 Inertness 62 12.74±5.32 Aggressiveness 84 16.87±6.21 Focus size（cm） 5.182 ＜0.001＞2 78 16.82±6.23≤2 68 11.87±5.16 Necrosis 3.006 0.003 Yes 32 16.43±6.42 No 114 11.36±4.98 B symptoms 1.789 0.076 Yes 80 15.49±6.38 No 66 13.72±5.38 Bone marrow infiltration 3.333 0.001 Yes 51 16.13±6.41 No 95 12.84±5.26 PsLDH 5.550 ＜0.001≤238.5 63 11.64±5.94＞238.5 83 16.73±5.12 Ki-67 positive rate（%） 2.765 0.006＞25 89 15.94±6.13≤25 57 13.28±5.46

圖1 治療前SUVmax對NHL患者療效的評估價(jià)值Fig.1 The evaluation of SUVmax before treatment for the prognosis of NHL patients

2.5 影響NHL患者療效的Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸顯示，骨髓浸潤、PsLDH＞238.5、Ki-67陽性率＞25%和治療前 SUVmax＞14.836與NHL患者療效有關(guān)（P＜0.05），見表2。多因素Logistic回歸顯示，治療前 SUVmax＞14.836、PsLDH＞238.5、Ki-67陽性率＞25%是影響NHL患者療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表2 影響NHL患者療效的單因素Logistic回歸分析Tab.2 Univariable logistic regression analysis on the effect of NHL patients

表3 影響NHL患者療效的多因素Logistic回歸分析Tab.3 Multivariable logistic regression analysis on the effect of NHL patients

3 討論

國際預(yù)后指數(shù)、腫瘤標(biāo)志物等是NHL常用的預(yù)測因子，但較少應(yīng)用于臨床常規(guī)檢查，且無法準(zhǔn)確預(yù)測預(yù)后［10］。18F-FDG PET/CT是一種無創(chuàng)性檢查手段，已發(fā)現(xiàn)在淋巴瘤分期、療效監(jiān)測和預(yù)后評價(jià)方面具有重要價(jià)值。SUVmax是衡量腫瘤組織18F-FDG攝取程度最常用的半定量指標(biāo)，可區(qū)分惰性和侵襲性淋巴瘤，預(yù)測彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的早期療效［11］。本研究將18F-FDG PET/CT顯像病灶代謝參數(shù)SUVmax應(yīng)用于預(yù)測NHL療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)18F-FDG PET/CT顯像測量的SUVmax與臨床分期、惡性程度、病灶大小等臨床病理特征均有密切聯(lián)系，且對療效具有較好的評估價(jià)值，可為臨床預(yù)測淋巴瘤療效提供新的評價(jià)指標(biāo)。

與傳統(tǒng)影像學(xué)檢查相比，PET/CT是一種功能學(xué)和解剖學(xué)相融合的顯像技術(shù)。18F-FDG是目前臨床上最常用的糖代謝顯像劑，主要依靠正常組織細(xì)胞葡萄糖代謝水平顯著低于腫瘤組織細(xì)胞，進(jìn)而造成18F-FDG大量積聚于腫瘤細(xì)胞內(nèi)，經(jīng)PET/CT顯像后，能清晰顯示腫瘤的大小、位置、形態(tài)及放射性分布［12］。PET-CT顯像病灶代謝參數(shù)SUVmax可直接反映細(xì)胞內(nèi)葡萄糖代謝水平的高低，從而間接反映腫瘤細(xì)胞的增殖狀況［13］。研究發(fā)現(xiàn)NHL患者的臨床分期、惡性程度、病灶大小、壞死情況等與SUVmax均存在一定的相關(guān)性［14］。本研究結(jié)果亦顯示，NHL患者臨床分期越晚、惡性程度越高、病灶越大、有壞死情況等SUVmax較大，與上述文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本一致，提示SUVmax與NHL進(jìn)展有關(guān)。分析原因可能為腫瘤的惡性程度增加、臨床分期越晚，代謝隨之旺盛，同時(shí)腫瘤供血更豐富，腫瘤組織攝取葡萄糖能力增強(qiáng)，從而致使SUVmax增大［13，15］。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)化療無效組患者的SUVmax高于有效組，提示SUVmax或可用于評估NHL患者的化療療效。

研究表明，治療前18F-FDG PET/CT顯像參數(shù)SUVmax對預(yù)測淋巴瘤預(yù)后具有較高的應(yīng)用價(jià)值［14］。張亞飛等［16］報(bào)道治療前18F-FDG PET/CT顯像參數(shù)SUVmax可作為預(yù)測鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者療效的指標(biāo)。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，治療前SUVmax評估NHL患者療效的 AUC為 0.835，最佳臨界值為14.836，且具有較高的敏感度和特異性，進(jìn)一步的多因素Logistic回歸顯示，SUVmax＞14.836是影響NHL患者療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以上結(jié)果證實(shí)治療前SUVmax對NHL患者療效具有較高的評估價(jià)值，且SUVmax＞14.836時(shí)，其評估價(jià)值可能更高。

綜上所述，治療前18F-FDG PET/CT顯像SUVmax可評估NHL患者的化療療效，檢測治療前18F-FDGPET/CT顯像的SUVmax有助于預(yù)測NHL患者療效。但本研究為回顧性研究，樣本數(shù)量較少，且缺乏長期的生存隨訪數(shù)據(jù)，SUVmax與NHL預(yù)后的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。