浙江中醫(yī)藥大學 杭州 310053

陳華教授、主任醫(yī)師為浙江中醫(yī)藥大學碩士生導師，浙江省名中醫(yī)，全國第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國第四批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承人，全國首屆百名杰出女中醫(yī)師。陳師從事中醫(yī)臨床、教學及科研工作30余年，擅長治療各類呼吸系統(tǒng)疾病，尤其是支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性咳嗽等，臨床療效頗佳?？人宰儺愋韵╟ough variant asthma，CVA），是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的特殊類型哮喘[1]，多見于小兒，目前西醫(yī)治療可緩解咳嗽癥狀，卻難以根治。陳師認為外邪引動伏風頑痰致使風痰搏結(jié)、肺失宣肅為CVA的主要病機，臨證以祛風宣肺、滌痰止咳為治療大法，并結(jié)合小兒體質(zhì)、疾病癥候，因時、因地制宜，分期論治用藥，屢屢獲效。筆者有幸隨師侍診，受益良多，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 概述

CVA是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的特殊類型哮喘，或可稱其為“只咳不喘”的不典型“哮”[1]。研究證實，在我國兒童慢性咳嗽病因的研究中，CVA占據(jù)首位[2]。研究證實，本病與典型哮喘（typical asthma，TA）在發(fā)病機制上極為相似，氣道高反應和小氣道功能障礙是CVA和TA的共同特征，如果不加干預，30%～54%的CVA患者最終可發(fā)展為TA[3]。因此，早期診斷與治療對改善CVA的預后起著至關重要的作用。

CVA在中醫(yī)兒科學中無系統(tǒng)論述，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸至“咳嗽”范疇。因其應用普通止咳藥物療效不佳，王烈教授最早提出“哮咳”病名，開創(chuàng)了以哮論治久咳的先河[4]。汪受傳教授認為本病與風邪密切相關，將本病命名為“風咳”，從風論治獲得良好療效[5]。

目前西醫(yī)臨床治療CVA以吸入性糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑、白三烯受體拮抗劑等為主要治療手段，能夠一定程度上緩解咳嗽的臨床癥狀，卻較難從根本上完全控制發(fā)病。中醫(yī)藥防治CVA具有獨特優(yōu)勢，陳師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，運用中醫(yī)手段對本病進行防治，收到良好的療效。

2 病因病機

小兒屬稚陰稚陽之體，形氣未充，臟腑嬌嫩，脾常不足，飲食稍有不節(jié)極易傷脾；加之江浙一帶氣候多濕，飲食多肥甘厚膩，易生痰濕，致濕阻脾胃，脾失健運，水濕停運聚而成痰。小兒肺常不足，肺臟嬌嫩，氣不布津，津液凝聚易致痰飲內(nèi)伏。若小兒素稟肺氣不足、衛(wèi)外不固，脾氣不足、土不生金，腎氣不足、納氣失職，則易感風邪，正氣無力驅(qū)邪外出，外風難解，久則潛于體內(nèi)，形成伏風[5]。小兒衛(wèi)外不固，易感外邪，其中又以風邪為首，外邪首犯于肺，引動伏風頑痰，風痰搏結(jié)，交阻氣道，肺失宣降，而致咳嗽遷延難愈，咳喘反復發(fā)作。

因此，本病多見虛實夾雜，患兒肺脾不足，內(nèi)風痰飲留伏，外邪犯肺引動伏邪致?。煌瑫r基于小兒病理生理特點，又可夾滯、夾瘀等，故陳師認為，風痰內(nèi)伏肺絡是本病咳嗽長期不愈和逐漸發(fā)展為TA的病理基礎。

3 分期辨治

陳師臨證認為風痰伏肺、肺失宣肅為CVA基本病機，以祛風宣肺、滌痰止咳為治療大法貫穿始終，根據(jù)病程不同階段又有側(cè)重，早期疏風驅(qū)邪為先，中期滌痰宣肺為主，后期重視顧護脾胃、培土生金以杜生痰之源。

3.1 早期疏風驅(qū)邪為先 本病有遷延不解的特點，蓋因患兒稟賦較常人不足。肺氣虧虛、衛(wèi)外不固則易感外風，脾氣虧虛、土不生金則難御風邪，腎氣虧虛、納氣失職則風邪易著[5]。一旦小兒外感風邪，風邪首犯于肺，內(nèi)伏于里，致使肺宣降失司，氣機受阻，肺氣上逆而咳。風邪不驅(qū)，肺氣不宣，則咳嗽難愈，因此疏風驅(qū)邪為治療本病關鍵的第一步。

3.2 中期滌痰宣肺為重 肺感外邪，失于宣降，氣不布津，津液凝聚成痰；脾胃虧虛，健運失司，水液聚濕成痰。痰飲內(nèi)蘊，與伏風膠著于肺，風因痰著、痰因風動，痰難消而風難祛，使咳嗽更加遷延難愈。痰飲不豁，肺之宣降則難以得復，因此滌痰宣肺是治療本病的重要法則。

3.3 后期培土生金為要 本病肺脾不足為本，正氣虧虛，外邪易感，一旦外邪引動伏風頑痰則疾病復發(fā)，病情遷延日久又會進一步耗損正氣，形成惡性循環(huán)。治療后期，陳師注重補益肺脾使衛(wèi)表得固，培土生金以杜生痰之源，從源頭改善患兒體質(zhì)，以免疾病反復。

4 遣方用藥

陳師臨證從風、痰論治CVA，以“治諸般咳嗽”[6]的止嗽散為主方。止嗽散方由紫菀、荊芥、百部、白前、陳皮、桔梗、炙甘草組成：紫菀、百部潤肺降逆止咳，對新久咳嗽皆宜；桔梗宣肺止咳，白前降氣化痰，一宣一降，以恢復肺之宣降；荊芥溫散風邪，祛風解表；陳皮健脾行氣，導滯消痰；甘草化痰止咳，兼調(diào)和諸藥。此外，陳師常合蟬衣、地龍、全蝎等蟲藥，以加強祛風解痙之效；因風痰阻絡，久病化瘀，也常少佐皂角刺、丹參、赤芍、當歸等，以活血化瘀、通絡止咳，由此共奏祛風滌痰止咳之功。

疾病早期，患者咳嗽反復，晨起及夜間溫度較低時咳甚，受風或受涼后咳劇，酌加炙麻黃、紫蘇、桑葉等疏風宣肺，其中麻黃辛溫輕浮，功專宣肺，祛風疏表有奇效。中期咳嗽遷延，喉間有痰難豁，則偏重豁痰，若癥見痰白質(zhì)稀，舌淡紅苔薄膩，為寒痰阻肺，則加桂枝、細辛、五味子等溫肺散寒、化痰止咳；若咳痰黃稠，咽紅而腫，大便干結(jié)，為痰熱壅肺，則加射干、黃芩、瓜蔞仁、桑白皮、魚腥草、炒萊菔子等清熱化痰、宣肺通便；若咳嗽陣作，咽干，痰黏質(zhì)稠不易咳出或干咳無痰，為燥痰黏肺，則加蘆根、瓜蔞仁、浙貝母、北沙參、石斛等清熱養(yǎng)陰、潤肺止咳。后期咳嗽漸平，面色不華，形體消瘦，常以六君子湯加減，健脾補肺化痰，以達培土生金之效，此時若兼見大便干結(jié)、咽干、舌紅少津等癥，可合北沙參、麥冬、石斛、玉竹等養(yǎng)陰潤肺。

5 病案舉隅

患兒樊某，女，4歲，2019年9月12日初診。主訴：反復咳嗽1年余，加劇1個月?；純?年余以來咳嗽反復發(fā)作，遷延不愈。近1個月來咳嗽加劇，喉間痰鳴，以晨起、夜間咳嗽明顯，活動后或飲食生冷后咳劇，曾多次就診于市兒童醫(yī)院，診斷為CVA，經(jīng)孟魯司特鈉、沙丁胺醇氣霧劑等治療后，咳嗽緩解不明顯。近日患兒鼻塞流清涕，晨起噴嚏頻頻，咳嗽陣作，喉間有痰，咳痰欠暢，納食欠佳，晨起口氣較重，大便每日一行，成形。刻下：咽輕紅腫，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，舌淡紅、苔白根稍膩，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：CVA；中醫(yī)診斷：小兒CVA（風寒襲肺）。治擬祛風散寒、宣肺止咳、消積化痰。方用止嗽散合麻黃射干湯加減：蜜紫菀6g，荊芥6g，蜜百部6g，白前6g，桔梗6g，苦杏仁6g，浙貝母6g，酒地龍6g，姜半夏6g，炙麻黃3g，紫蘇葉6g，細辛2g，射干6g，炒雞內(nèi)金9g，焦六曲6g，炒麥芽12g，炙甘草3g。共7劑，每日1劑，水煎服，囑飲食有節(jié)、添衣保暖。

2019年9月19日二診?；純核幒罂人詽u平，遇風偶有咳嗽，喉中有痰，鼻塞流涕已除。胃納略增，大便隔日一行，偏干，舌紅苔薄白膩，脈細數(shù)。治擬原法續(xù)進，上方去炙麻黃、細辛、焦六曲，加皂角刺9g、蟬蛻4.5g、陳皮6g、炒萊菔子9g。共7劑，每日1劑，水煎服。

2019年9月26日三診?；純核幒罂人砸哑剑归g踢被子后偶有咳嗽，動則易汗出，胃納尚佳，大便每日一行，偏干，舌淡紅苔薄白，脈細數(shù)。方用六君子湯加減培土生金、補益肺脾。處方：太子參6g，茯苓12g，炒白術6g，陳皮6g，姜半夏6g，炙甘草3g，麻黃根9g，浙貝母6g，苦杏仁6g，炒雞內(nèi)金9g，炒麥芽12g，淮山藥12g，北沙參9g，川石斛9g，麥冬6g。共7劑，每日1劑，水煎服?；純核幒笾T癥尚平，汗出漸收。原方去杏仁、浙貝續(xù)服1周。隨訪2個月咳嗽未再發(fā)。

按語：本例確診為CVA，患兒咳嗽日久，以晨起、夜間咳嗽明顯，遇風、冷后加重，咽輕紅腫等為要點，辨證為風寒襲肺。首診、二診均以溫肺化飲、祛風散寒、滌痰止咳為主要治則，方以止嗽散合麻黃射干湯加減。方中炙麻黃、苦杏仁配伍宣降肺氣，桔梗、白前宣肺降氣化痰，荊芥、紫蘇葉祛風散寒、寬胸散氣，射干利咽祛痰止咳，細辛溫肺散寒化飲，紫菀、百部、浙貝母止咳化痰，加酒地龍祛風解痙、活血通絡，蟬蛻疏風宣肺、利咽通竅，再加炒雞內(nèi)金、焦六曲、炒麥芽、陳皮等行氣化食積之痰，炒萊菔子下氣化痰、潤腸通便，皂角刺活血散結(jié)通絡。諸藥合用，療效立竿見影。三診后以六君子湯合沙參麥冬湯加減，以補益肺脾、益氣養(yǎng)陰，用培土生金法健脾以杜生痰之源。

6 結(jié)語

《證治匯補·哮病》言：“……內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰……”[7]頑痰膠固，深伏難豁，內(nèi)風伏潛，無力外祛，風因痰著、痰因風動，痰難消而風難祛，造成本病遷延日久、纏綿難治。陳師認為，伏風頑痰為CVA的病理基礎，相當于現(xiàn)代醫(yī)學中支氣管、肺慢性炎癥的病理產(chǎn)物。大部分患兒咳嗽可伴有較明顯咳痰聲，部分表現(xiàn)為“干咳少痰”，但并非無痰。陳師認為此證風痰膠固、深伏于肺，故見干咳少痰、難以咳出，劇烈痙攣性咳嗽為其特征表現(xiàn)。治療時陳師以祛風滌痰為主則，在疾病的不同階段，對風、痰各有偏重，基于CVA的不同性質(zhì)，施以溫肺化痰、清熱化痰、潤肺化痰、宣肺化痰等不同的治法；同時根據(jù)小兒“肺、脾常不足”“肺嬌易病，脾弱易傷”[8]等特點，并結(jié)合江浙地區(qū)小兒肺脾氣陰不足多見，易聚濕生痰、食積的臨床特征，適時予以培土生金以杜生痰之源。陳師應用祛風滌痰法治療CVA，注重分期辨治，辨證準確，用藥精當，對指導臨床有較高實用價值。