郎珈望 郎伯旭 羅建昌 李冰

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 上海 200120 2.臺州市立醫(yī)院

頸源性疾病指由于頸部的外傷、勞損、炎癥及先天性因素等導(dǎo)致頸椎骨結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)序列、軟組織、椎間盤等出現(xiàn)異常改變，繼而影響脊髓、血管、神經(jīng)等引發(fā)的一系列疾病。浙江省名中醫(yī)郎伯旭主任醫(yī)師數(shù)十年致力于頸源性疾病的研究，通過對頸椎的解剖及病理生理特點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)分析，結(jié)合對臨床上萬例患者的觀察總結(jié)，認(rèn)為上頸段的枕寰樞區(qū)域病變是頸源性疾病發(fā)病的最主要因素[1]，進(jìn)而探索出“項(xiàng)八穴”[2]的靶向治療方案。

項(xiàng)八穴包括風(fēng)池穴、風(fēng)府穴、大椎穴和“項(xiàng)四花穴”，其中“項(xiàng)四花穴”為經(jīng)驗(yàn)穴（風(fēng)池與風(fēng)府穴之間的中點(diǎn)上0.5寸、下1寸，左右共4穴）。從位置上看，項(xiàng)八穴位于膀胱經(jīng)經(jīng)脈循行路線上，膀胱經(jīng)“從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)”，且與眼、耳均有聯(lián)系，故針刺其腧穴對于頭面部、頸項(xiàng)部等諸多疾患均可起效。從現(xiàn)代解剖學(xué)角度分析，除大椎穴外，“項(xiàng)八穴”中其余七穴均位于上頸段的枕寰樞區(qū)域。

進(jìn)一步分析上頸段特殊的解剖結(jié)構(gòu)可了解其起效機(jī)制。首先，上頸段椎動脈大部分游離在軟組織中，極易受到枕下三角區(qū)的椎枕肌群、寰枕筋膜損傷及寰樞關(guān)節(jié)錯位的影響[2]。再者，人體最大的頸上交感神經(jīng)節(jié)恰位于C2橫突前緣，因此上頸段的各種急慢性損傷容易刺激該交感神經(jīng)節(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致椎基底動脈痙攣等病理生理改變。除此之外，此段存在大量本體感受器和傷害感受器[3]，還有枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、第三枕神經(jīng)、枕下神經(jīng)等大量的頸神經(jīng)走行，而嗅神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和三叉神經(jīng)等腦神經(jīng)與C1～C3頸神經(jīng)存在解剖上的交匯[4]，故上頸部的各種損傷可直接或間接刺激頸神經(jīng)，甚至導(dǎo)致腦神經(jīng)受累，進(jìn)而產(chǎn)生其靶器官的各種功能損害。由此可見，上頸段病變與頸源性疾病的發(fā)病密切相關(guān)。故針刺“項(xiàng)八穴”，其起效的實(shí)質(zhì)在于對最主要的病變部位進(jìn)行干預(yù)治療，正如范炳華教授主張的“有癥必有因，無因不成癥”，治療應(yīng)遵循“治因宜為先，因去癥自消”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[5]。“項(xiàng)八穴”應(yīng)用于臨床，治療頸源性疾病療效甚佳[4]，現(xiàn)擇數(shù)例驗(yàn)案報道如下。

1 頸源性眩暈（cervicogenic vertigo,CV）

患者，女，50歲，市級機(jī)關(guān)干部。自訴近3年來反復(fù)出現(xiàn)頭昏頭暈、視物模糊，曾多次在神經(jīng)內(nèi)科診治，診斷為“后循環(huán)供血不足，頸椎間盤突出癥”。口服鹽酸氟桂利嗪膠囊、甲磺酸倍他司汀片等治療，尚可堅(jiān)持工作。3天前夜間起床小便時，突感眩暈加劇，伴視物旋轉(zhuǎn)，如坐舟船，不敢轉(zhuǎn)頭翻身，遂至臺州市立醫(yī)院急診就診。查頭顱及頸椎電子計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）示：腦部基底節(jié)腔隙灶，頸椎C3～C7椎間盤均向后突出，硬膜囊受壓。予天麻素+血栓通擴(kuò)血管，改善腦供血治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，遂請郎師會診。查體：頸部觸診C2棘突偏右，椎旁可觸及硬結(jié)，壓痛明顯。加查頸椎張口位+側(cè)位+過屈過伸位片示：頸椎生理曲度變直，寰齒側(cè)間隙右側(cè)小于左側(cè)，樞椎棘突右偏，項(xiàng)韌帶鈣化。予針刺項(xiàng)八穴，項(xiàng)四花穴上通接電針，留針30min（余病案亦同此），同時結(jié)合精準(zhǔn)定位正骨 （改良自馮氏旋轉(zhuǎn)復(fù)位法）。首診后頭昏頭暈明顯好轉(zhuǎn)，已可轉(zhuǎn)頭及上下床。二診后，癥狀基本消失，且視力明顯好轉(zhuǎn)。后繼續(xù)鞏固治療3次，經(jīng)半年隨訪未復(fù)發(fā)。

按：循行在寰樞段的椎動脈大部分游離在軟組織中，且彎曲眾多，故相較于其他節(jié)段更易受周圍因素的刺激，導(dǎo)致椎基底動脈供血不足，造成眩暈。而前期研究顯示，寰樞段軟組織因素與寰樞關(guān)節(jié)紊亂是最常見的致病因素[1]。數(shù)字化成像（digital radiography，DR）片結(jié)果證實(shí)該患者確有寰樞關(guān)節(jié)紊亂，而寰樞關(guān)節(jié)紊亂的根本原因多見由于長期姿勢不正或不恰當(dāng)運(yùn)動導(dǎo)致的軟組織損傷，故行項(xiàng)八穴結(jié)合精準(zhǔn)定位正骨法，既松解了緊張的軟組織，又糾正了寰樞關(guān)節(jié)紊亂，使椎動脈受迫得以解除，眩暈自然得解。

2 頸源性頭痛（cervicogenic headache,CH）

患者，女，46歲，高中教師。自訴半年前因工作壓力大，出現(xiàn)頸項(xiàng)僵硬不適感，逐漸發(fā)展為間歇性頭項(xiàng)脹痛，右側(cè)為主，時而放射至右側(cè)額顳及眶周部，勞累則加重，間歇性服用“塞來昔布膠囊”止痛。一周前再次勞累后右側(cè)頭痛加劇，持續(xù)時間延長，伴耳鳴、眼脹，服藥后緩解不明顯。赴臺州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，查頭顱CT及腦電圖均提示正常，頸椎CT提示C3～C7椎間盤均向后方突出，硬膜囊受壓。脊柱外科會診后，建議行頸椎手術(shù)治療，因拒絕手術(shù)而至本科診治。查體：頸椎曲度變直，右風(fēng)池內(nèi)上緣可觸及條索狀硬節(jié)，局部壓痛，右側(cè)頂枕、額顳部也見多處壓痛點(diǎn)。診斷為CH，予針刺項(xiàng)八穴+阿是穴。首診后訴頭痛、耳鳴、眼脹均基本消失。后隔日治療1次，3次治療后，癥狀完全消失。經(jīng)半年隨訪未復(fù)發(fā)。

按：國際頭痛學(xué)會認(rèn)為CH是頸源性頭痛指由于高位頸神經(jīng)（C1～C3）所支配結(jié)構(gòu)的病損所引起的，以慢性、單側(cè)頭痛為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[6]。大量研究已經(jīng)證實(shí)，C1～C3的脊神經(jīng)和分支是CH的主要解剖基礎(chǔ)[7-8]，且尚無證據(jù)顯示下段頸神經(jīng)與頭痛的發(fā)生有關(guān)[9]。由于C1～C3頸神經(jīng)離開椎管后大部分暴露在柔軟的軟組織內(nèi)，一方面攣縮的軟組織可直接壓迫刺激頸神經(jīng)引起相應(yīng)支配區(qū)域的疼痛；另一方面，軟組織缺血缺氧、代謝異常，誘發(fā)無菌性炎癥，刺激局部的神經(jīng)末梢或傷害感受器，導(dǎo)致神經(jīng)異常放電，產(chǎn)生疼痛。項(xiàng)八穴正是作用于C1～C3層面，一方面通過松解軟組織，解除對神經(jīng)的直接卡壓；另一方面緩解軟組織壓力，又可改善微循環(huán)，從而促進(jìn)炎性因子的吸收，阻斷其對血管神經(jīng)的惡性刺激，從根本上消除頭痛的病因。

3 頸源性耳鳴（cervicogenic tinnitus,CT）

患者，女，47歲，企業(yè)員工?；颊甙肽昵安幻髟蛳鲁霈F(xiàn)左側(cè)耳鳴，發(fā)作時聲如洪水，時輕時重，夜間明顯，伴頸項(xiàng)板滯感，偶有頭昏頭暈。曾赴耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科多次就診，頭顱CT、電測聽等多項(xiàng)檢查均未查出耳部及顱腦器質(zhì)性病變，行擴(kuò)血管、營養(yǎng)神經(jīng)等西藥治療，無明顯好轉(zhuǎn)，后慕名尋郎師診治。查體：頸椎曲度變直，C2棘突左旁壓痛，可觸及條索狀物，頸椎活動受限。予針刺項(xiàng)八穴＋聽宮、完骨＋顳三針。首診后訴耳鳴明顯減輕，3次治療后耳鳴基本消失，頸項(xiàng)板滯感明顯緩解。后繼續(xù)鞏固治療3次，經(jīng)半年隨訪未復(fù)發(fā)。

按：耳鳴的發(fā)病機(jī)制眾說紛紜，有研究顯示內(nèi)耳微循環(huán)障礙可能是耳鳴的主要病理機(jī)制之一[10]。維系內(nèi)耳血供的迷路動脈是椎-基底動脈的一個分支，一旦椎-基底動脈受壓或反射性痙攣即可導(dǎo)致內(nèi)耳供血不足。而針刺項(xiàng)八穴治療CT的起效原理，可能便是通過解除周圍病變組織對于椎動脈及自主神經(jīng)的惡性刺激，以恢復(fù)內(nèi)耳血供[11]。然而正如國內(nèi)最新的薈萃分析所示，針刺療法治療耳鳴有效[12]，但尚處于低證據(jù)程度，尚需進(jìn)一步的研究加以證實(shí)。

4 抽動癥（tourette syndrom，TS）

患者，男，10歲。據(jù)其母回憶，患兒約2年前出現(xiàn)頻繁眨眼、擠鼻、清嗓等，曾在眼科及耳鼻喉科診治，滴眼藥水及口服藥均效果不佳。1年前患兒病情逐漸加重，伴不自主點(diǎn)頭、喉間吼叫聲，遂赴上海兒童醫(yī)學(xué)中心診治，診斷為“多發(fā)性抽動癥”，予口服硫必利治療。治療至今，病情時有反復(fù)，且停藥則加重，現(xiàn)慕名前來求治。查體：頸椎曲度變直，C2棘突左旁壓痛。予針刺項(xiàng)八穴+頭皮針為主，酌情配合眼周穴位及廉泉、旁廉泉、合谷、太沖、后溪等穴，每日1次，15次為1個療程。治療3次后臉部及喉嚨發(fā)聲明顯減輕，1周后點(diǎn)頭癥狀減輕，1個療程后癥狀基本消失，后改為隔天一次，繼續(xù)鞏固治療半月。囑限制頸部大幅度活動，減少低頭看手機(jī)時間。經(jīng)半年隨訪未復(fù)發(fā)。

按：本病目前仍是世界性疑難疾病，其病因及發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，也缺乏特效治療方法。通常認(rèn)為其發(fā)病可能與遺傳、神經(jīng)生理、心理等多方面因素有關(guān)，并認(rèn)為皮質(zhì)多巴胺系統(tǒng)功能紊亂或許是此疾病的最主要原因[13-14]。故而西醫(yī)治療多采用多巴胺受體拮抗劑如氟哌啶醇、硫必利等，但由于缺乏病因治療，因此無法根治。近15年來，郎師著眼于對頸椎的治療，據(jù)醫(yī)院信息中心統(tǒng)計的初診就診信息數(shù)據(jù)，至今已有超過1.3萬的有效病例。至于治療的機(jī)理，筆者認(rèn)為可能與松解上頸段軟組織，有效解除其對椎動脈及頸上交感神經(jīng)的刺激，從而抑制多巴胺系統(tǒng)的異常分泌有關(guān)，但具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

5 注意力缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）

患者，男，10歲。其母代訴4年前發(fā)現(xiàn)患兒上課無法靜坐，注意力不集中，學(xué)習(xí)成績差，且脾氣急躁易怒。曾赴上海、杭州等多家醫(yī)院診治，頭顱CT、腦電圖等檢查均無明顯異常，診斷為“多動癥”，長期服用鹽酸托莫西汀膠囊治療，然而副作用明顯，且停藥后發(fā)生反彈，遂至臺州市立醫(yī)院針灸科就診。結(jié)合多動癥各種量表檢測以及視聽整合檢測結(jié)果，確診為ADHD。予針刺項(xiàng)八穴+頭皮針+腦電生物反饋，隔日1次，15次為1個療程。治療1個療程后，患兒上課注意力有所好轉(zhuǎn)，能靜坐聽課；2個療程后，患兒學(xué)習(xí)、上課注意力及性格等均明顯改善，后繼續(xù)鞏固治療1個療程。半年后隨訪得知患兒各方面顯著好轉(zhuǎn)，期末考試總分列年級第3名。

按：ADHD俗稱“多動癥”，是一種常見的兒童精神心理行為異常疾病，常不被家長老師重視，但實(shí)際上此病是兒童學(xué)習(xí)的頭號 “障礙”。有研究認(rèn)為本病與額葉及其相關(guān)的皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，如丘腦、基底神經(jīng)節(jié)的功能發(fā)育不良或受損有關(guān)[15-16]。張仁元教授[17]則認(rèn)為，椎-基底動脈供血不足，使大腦、腦干中管理語言、學(xué)習(xí)、記憶的中樞缺血，是導(dǎo)致本病的主要原因。也有國內(nèi)外研究表明，ADHD發(fā)生與多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素等多種中樞神經(jīng)遞質(zhì)失衡有關(guān)[18-19]。國內(nèi)治療以中樞興奮劑如哌甲酯及其控釋片為主，但該藥副作用很大，甚至影響孩子的生長發(fā)育[20]，因此歐美一些國家現(xiàn)已很少采取藥物治療。針刺項(xiàng)八穴可明顯恢復(fù)腦組織的血供，進(jìn)而恢復(fù)相應(yīng)腦區(qū)的功能；同時興奮頸上交感神經(jīng)節(jié)，調(diào)節(jié)各類神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，配合前期研究已證實(shí)有效的頭針及腦電生物反饋[21]，可收獲顯著療效。

6 腦外傷后綜合征 （post-traumatic brain syndrome，PTS）

患者，男，34歲，程序員。4個月前騎行電瓶車時與汽車相撞，致短暫意識喪失，額面部多處軟組織挫傷，醒后伴逆行性遺忘，感頭暈、頭痛，送至臺州市立醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療，頭顱CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常。住院期間行營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)等治療后稍好轉(zhuǎn)，遂出院。出院后至今頭暈、頭痛仍時有反復(fù)，且時常失眠健忘、煩躁易怒，予抗焦慮、止暈、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，效果均不理想。遂赴針灸科就診，查頸椎DR片示：寰齒側(cè)間隙右小于左，寰齒前間隙增寬約5mm，C3椎體輕度后移，寰枕間隙變窄。予針刺項(xiàng)八穴+精準(zhǔn)定位正骨治療。治療3次后頭痛、頭暈減輕，治療10次后頭痛、頭暈完全消失，且記憶力、睡眠質(zhì)量等皆有較大改善。經(jīng)半年隨訪未復(fù)發(fā)。

按：目前很多研究表明，PTS的發(fā)病與腦血流的改變有關(guān)[22-24]，而學(xué)術(shù)界對于腦血流改變的原因頗有爭議。筆者結(jié)合解剖分析認(rèn)為，當(dāng)游離的頭部受外力打擊后產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)或揮鞭樣運(yùn)動時，頭顱與頸椎連接的上頸段軟組織及寰樞關(guān)節(jié)最易受到影響，這些損傷勢必會影響經(jīng)過的椎動脈、頸髓、延髓及頸上交感神經(jīng)節(jié)等，引起腦血流改變及神經(jīng)受累。針刺項(xiàng)八穴通過調(diào)節(jié)病變的軟組織，再配合精準(zhǔn)定位正骨，使寰樞關(guān)節(jié)恢復(fù)至正常位，從而恢復(fù)腦血供，緩解癥狀[25]。

7 結(jié)語

頸源性疾病實(shí)為一種男女老少均可發(fā)生的常見病，至少有50余種疾病與頸源性因素密切相關(guān)，范圍涵蓋循環(huán)、神經(jīng)、運(yùn)動、消化、內(nèi)分泌等諸多系統(tǒng)[26]。目前諸多學(xué)者著眼于上頸段的治療，多能取效[27-28]。郎伯旭教授長期致力于頸源性疾病的研究，亦認(rèn)為治病的關(guān)鍵在于對上頸段的治療，“項(xiàng)八穴”便是在此基礎(chǔ)上誕生的。本文列舉的6例驗(yàn)案均為臨床常見的頸源性疾病，通過對其病因病機(jī)進(jìn)行分析不難發(fā)現(xiàn)，腦血供不足及周圍神經(jīng)受累，是諸多頸源性疾病的主要病理基礎(chǔ)。而上頸段枕寰樞區(qū)域的軟組織病變，則是造成上述病理改變的最主要因素之一。因此采用 “項(xiàng)八穴”對病變的軟組織進(jìn)行靶向治療，往往能收獲良效。

總之，針刺“項(xiàng)八穴”治療頸源性疾病臨床證實(shí)有效且有一定的理論依據(jù)支持，值得臨床推廣應(yīng)用。至于其起效機(jī)制，尚有待進(jìn)一步探索與證實(shí)。

（本文承蒙詹紅生導(dǎo)師的悉心指導(dǎo)，在此表示由衷感謝!）