張學(xué)康，舒 適，胡 茜，陸細(xì)根，張武光，李 媛，趙鑫焱，方新華

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006； 2.南昌市新建區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，南昌 330100； 3.彭澤縣人民醫(yī)院麻醉科，江西 九江 332700)

脊柱側(cè)彎矯正術(shù)手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、出血多，對血液的需求量大，目前臨床上應(yīng)用較為普遍的是自體血回收及異體輸血[1]。急性高容量血液稀釋(AHH)和控制性降壓(CH)的聯(lián)合應(yīng)用可降低術(shù)中失血量、避免或減少同種異體輸血、節(jié)約血液資源等，已成為脊柱側(cè)彎矯正術(shù)有效的血液保護(hù)措施[2]。AHH聯(lián)合CH對手術(shù)患者圍術(shù)期心肌功能及炎性因子水平變化具有一定影響[3-4]，本研究觀察此方法對脊柱側(cè)彎矯正術(shù)患者肌鈣蛋白I(cTnI)及全身炎性反應(yīng)的影響，以期為臨床麻醉提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理號：2018醫(yī)研倫審第93號)，患者簽署知情同意書。選擇該院2017年5月至2018年8月?lián)衿谛屑怪鶄?cè)彎矯正術(shù)患者50例，ASA Ⅰ—Ⅱ級，年齡12～40歲，體質(zhì)量33～56 kg。排除有貧血、高血壓、心功能不全、肝腎功能不全及凝血功能障礙的患者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組25例。2組患者血紅蛋白(Hb)≥110 g·L-1或血細(xì)胞比容(Hct)≥35%，血小板計(jì)數(shù)(PLT)>100×109L-1且<300×109L-1。2組患者年齡，性別，體質(zhì)量，術(shù)前Hb、血細(xì)胞比容(Hct)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后開放上肢靜脈通道，靜脈滴注乳酸林格液6～8 mL·kg-1補(bǔ)充術(shù)前禁食水所失液量，監(jiān)測BP、HR、ECG和SpO2，連接腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測儀監(jiān)測BIS值。在局部麻醉下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測平均動脈壓(MAP)。以鹽酸右美托咪定0.8 μg·kg-1(10 min泵完)、丙泊酚1.5～2.0 mg·kg-1、順式阿曲庫銨1.5 mg·kg-1、舒芬太尼0.3～0.5 μg·kg-1誘導(dǎo)，氣管插管后行控制呼吸，維持PETCO2在4.67～5.33 kPa。行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管以監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)和抽取血標(biāo)本。采用吸入七氟烷、丙泊酚100 μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.25 μg·kg-1·min-1及順式阿曲庫銨0.12 mg·k-1·h-1進(jìn)行麻醉維持，根據(jù)術(shù)中血壓、心率等情況調(diào)整麻醉藥物泵注速度或吸入水平維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，BIS值維持在40～60。術(shù)中所有患者安裝自體血液回收機(jī)并使用加溫毯，維持體溫在36.0～37.0 ℃。手術(shù)結(jié)束時給予氟比洛芬酯50 mg靜脈滴注后接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室，待患者自主呼吸及意識恢復(fù)后再拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 AHH聯(lián)合CH

麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)后，觀察組以30 mL·min-1速度輸注6%羥乙基淀粉(130/0.4)(萬汶，費(fèi)森尤斯公司)15 mL·kg-1，同時以1.0 μg·kg·min-1速度泵注硝酸甘油，根據(jù)血壓變化調(diào)整硝酸甘油的輸注速度，使MAP維持在8.0～9.3 kPa，主要手術(shù)步驟結(jié)束時停用硝酸甘油。對照組常規(guī)補(bǔ)液，不行AHH及CH。術(shù)中患者失血量補(bǔ)充等量的6%羥乙基淀粉，尿量及術(shù)中蒸發(fā)的液體補(bǔ)充等量的乳酸林格液。當(dāng)患者術(shù)中Hct<25%或Hb<70 g·L-1或出血量>600 mL時輸注回收的自體血或酌情輸注同型異體血。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于AHH聯(lián)合CH前(對照組為術(shù)前30 min，T1)、AHH聯(lián)合CH后(對照組為手術(shù)開始時，T2)、手術(shù)開始后2 h(T3)、手術(shù)結(jié)束(T4)、術(shù)后24 h(T6)抽取外周靜脈血4 mL，用于檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、血清前降鈣素(PCT)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的水平；分別于T1、T2、T4、術(shù)后6 h(T5)及T6抽取中心靜脈血3 mL，用于檢測血漿肌鈣蛋白(cTnI)的水平；采用雙抗體夾心免疫發(fā)光法檢測cTnI及PCT水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定TNF-α及IL-6水平，采用全自動生化分析儀測定CRP水平。記錄手術(shù)時間，術(shù)畢記錄失血量、自體血回輸量、異體血輸注量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組AHH聯(lián)合CH后MAP及CVP的變化

AHH聯(lián)合CH后，與T1比較，觀察組T2MAP明顯降低(P<0.05)；觀察組T2CVP明顯增高(P<0.05)。組間比較：觀察組T2MAP低于對照組(P<0.05)，CVP高于對照組(P<0.05)。見表1。

組別nMAPCVPT1T2T1T2觀察組2511.41±0.978.72±0.59?#0.61±0.131.06±0.25?#對照組2511.39±0.9111.23±0.930.66±0.190.71±0.18

*P<0.05與T1時比較；#P<0.05與對照組比較。

2.2 2組手術(shù)時間、出血量、輸血量比較

觀察組的手術(shù)時間、出血量、回收自體血量及輸注同型異體紅細(xì)胞懸液量均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

組別n手術(shù)時間 t/min術(shù)中出血量 V/mL回收自體血量 V/mL輸紅細(xì)胞懸液量/U觀察組25337.8±172.1?816.9±403.8?412.5±311.6?1.5±0.9?對照組25391.5±190.51625.8±1261.3850.5±577.72.7±1.6

*P<0.05與對照組比較。

2.3 2組各時點(diǎn)cTnI水平比較

2組cTnI水平組內(nèi)、組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表32組各時點(diǎn)cTnI水平比較

組別nT1T2T4T5T6觀察組250.024±0.0050.029±0.0060.029±0.0090.031±0.0020.029±0.007對照組250.023±0.0070.028±0.0030.030±0.0020.029±0.0040.028±0.006

2.4 2組各時點(diǎn)PCT、CRP、IL-6、TNF-α水平比較

與T1時比較，T3—T6時2組CRP水平明顯升高(P<0.05)；T2—T6時2組IL-6、TNF-α水平明顯升高(P<0.05)。T2—T6時，觀察組CRP、IL-6、TNF-α水平均明顯低于對照組(P<0.05)。T1、T2時2組PCT值不能測出，T3時僅對照組PCT可檢測出；T4、T6時，觀察組PCT水平均明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

指標(biāo)組別nT1T2T3T4T6PCT ρ/(ng·mL-1)觀察組25———0.05±0.03?0.07±0.04?對照組25——0.04±0.020.12±0.050.18±0.07CRP ρ/(mg·L-1)觀察組253.4±1.72.5±1.3?5.3±2.2#?7.1±4.4#?13.3±7.6#?對照組253.3±1.64.0±1.77.9±2.7#13.8±5.7#24.1±9.4#IL-6 ρ/(pg·mL-1)觀察組252.1±0.52.0±0.2?20.4±6.5#?22.0±6.9#?25.0±7.2#?對照組252.1±0.42.5±0.825.1±7.0#26.8±7.2#42.5±9.7#TNF-α ρ/(ng·L-1)觀察組250.57±0.210.65±0.28#?0.67±0.29#?0.66±0.29#?0.67±0.26#?對照組250.57±0.200.79±0.19#0.92±0.30#0.91±0.31#0.93±0.33#

*P<0.05與對照組比較；#P<0.05與T1時比較?！簾o數(shù)據(jù)。

3 討論

脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多，有時術(shù)中難以控制，往往需要輸血。目前，國內(nèi)血源緊張，臨床上日益重視圍術(shù)期血液保護(hù)，以減少異體輸血[5]，控制失血是提高手術(shù)安全和效果的關(guān)鍵[6-7]。AHH是在較短時間內(nèi)快速輸注超出傳統(tǒng)理論認(rèn)為的“生理需要量”的液體，使血液“稀釋”，從而減少手術(shù)中血液成分的丟失[2]。由于短時間內(nèi)大量輸入液體可能會導(dǎo)致患者容量負(fù)荷過重，對心臟產(chǎn)生不利影響，而AHH聯(lián)合CH具有取長補(bǔ)短的優(yōu)勢[8]。一方面，AHH可改善血液流變學(xué)指標(biāo)，使血液黏滯度降低，血流速度加快，改善微循環(huán)，彌補(bǔ)CH使血管擴(kuò)張、血流減慢的不足；另一方面，CH降低血管內(nèi)壓，在保證機(jī)體重要臟器組織正常灌注的基礎(chǔ)上維持穩(wěn)定的低血壓狀態(tài)，平衡組織液生成濾過，克服AHH使組織間液增多的缺點(diǎn)。AHH聯(lián)合CH既可避免AHH短時間內(nèi)容量負(fù)荷過重對心臟產(chǎn)生的不良影響，又可防止CH導(dǎo)致的重要臟器血液灌注不足，也是目前用于降低脊柱手術(shù)出血量、節(jié)約用血的有效方法[9]。本研究中，觀察組術(shù)中出血量為(816.9±403.8)mL，少于對照組的(1 625.8±1 261.3)mL；回收自體血量為(412.5±311.6)mL，少于對照組的(850.5±577.7)mL；輸注同型異體紅細(xì)胞懸液為(1.5±0.9)U，少于對照組的(2.7±1.6)U(均P<0.05)。觀察組的手術(shù)時間為(337.8±172.1)min比對照組的(391.5±190.5)min短54 min左右，可能是術(shù)中出血減少后用于止血時間少的原因。

肌鈣蛋白是組成橫紋肌細(xì)絲的結(jié)構(gòu)蛋白，在肌肉收縮和舒張過程中起著重要的調(diào)節(jié)作用。cTnI僅存在于心肌組織中，在心肌細(xì)胞完整時，不易通過細(xì)胞膜釋放入血，故健康人的血清cTnI水平很低。只有當(dāng)心肌受損時，cTnI才從心肌細(xì)胞彌散出來，此時cTnI的水平可用于準(zhǔn)確評估心肌損傷的程度[10]，因此，cTnI是心肌細(xì)胞損傷的特異性標(biāo)志物，也是評估心肌損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。50%的患者血清cTnI在心肌損傷后3～4 h升高，在10～24 h達(dá)到峰值[11]。本研究結(jié)果顯示，創(chuàng)傷大的脊柱側(cè)彎矯正術(shù)患者應(yīng)用AHH聯(lián)合CH在術(shù)后24 h內(nèi)cTnI未有明顯提高，提示患者不存在心肌損傷。

手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)激活中性粒細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其釋放TNF-α、IL-6、IL-1β、氧自由基等炎癥介質(zhì)和其他對內(nèi)皮細(xì)胞有毒的分子[12]，使體內(nèi)整個細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)被激活，最終導(dǎo)致炎癥細(xì)胞的溢出[3]。TNF-α是一種具有廣泛生物學(xué)效應(yīng)的細(xì)胞因子，是炎性反應(yīng)的啟動因素之一，能在炎癥啟動后激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生繼發(fā)性炎癥介質(zhì)。IL-6是機(jī)體炎性反應(yīng)中重要的促炎性細(xì)胞因子，既表示機(jī)體應(yīng)激啟動，又表示炎性反應(yīng)存在狀態(tài)，目前普遍認(rèn)為IL-6是手術(shù)創(chuàng)傷后組織損傷的標(biāo)志。PCT是降鈣素(CT)無激素活性的前肽物質(zhì)，是嚴(yán)重感染及膿毒癥的血清學(xué)標(biāo)志物。內(nèi)毒素及促炎細(xì)胞因子IL-1β、IL-2、IL-6、TNF-α等均可刺激PCT mRNA表達(dá)的增加[3]，PCT水平在全身炎癥性疾病中明顯增加[13]，且30 min內(nèi)可快速鑒別膿毒癥。PCT現(xiàn)已作為全身感染炎癥反應(yīng)的早期輔助和鑒別診斷、判斷疾病嚴(yán)重程度、療效和預(yù)后的新指標(biāo)，目前越來越多地被用為監(jiān)控和指導(dǎo)抗生素管理的工具[3，14]。CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，主要在白細(xì)胞介素26(IL-26)介導(dǎo)下由肝臟產(chǎn)生，能激活補(bǔ)體，促進(jìn)吞噬，并具有其他的免疫調(diào)控作用，參與局部或全身炎性反應(yīng)。正常人血清中CRP含量甚微(0.068～8.200 mg·L-1)，但在組織損傷、感染、惡性腫瘤、組織炎癥及壞死等情況下，幾小時內(nèi)會迅速上升，被稱為炎癥標(biāo)志。病變消退后CRP可迅速下降至正常，CRP受其他因素影響較小，可及時準(zhǔn)確地反映機(jī)體的感染狀況。

回輸自體血比輸注異體血雖可降低手術(shù)炎性反應(yīng)的程度，但兩種輸血方法的炎性因子在輸血后仍明顯高于輸血前[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，1)對照組術(shù)后PCT、CRP、IL-6、TNF-α隨著時間的延長呈逐漸升高的趨勢，考慮與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，手術(shù)創(chuàng)傷可引起IL-6合成及釋放增加，IL-6可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生急性時相反應(yīng)，然后刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生CRP。2)與T1比較，觀察組CRP、IL-6在T2有所下降，但無明顯差異，可能與血液稀釋有關(guān)。3)T4、T6時觀察組PCT明顯低于對照組；T3、T4、T6時，觀察組CRP、IL-6、TNF-α均明顯低于對照組。這可能與以下原因有關(guān)：①早期采用AHH聯(lián)合CH方法進(jìn)行血液容量治療，可改善組織氧分壓，有效緩解內(nèi)臟黏膜灌注損傷、抑制炎性細(xì)胞因子的釋放[16]；②AHH使有效循環(huán)血量增加，稀釋了循環(huán)中兒茶酚胺及皮質(zhì)醇的血漿水平，有利于減輕應(yīng)激反應(yīng)[3]；③羥乙基淀粉可抑制毛細(xì)血管滲漏，改善微循環(huán)，減少內(nèi)皮激活，降低內(nèi)皮損傷，減少炎性反應(yīng)[17]；④羥乙基淀粉能減低前列腺素E2的水平，而前列腺素E2可抑制炎癥因子的活性。

綜上所述，羥乙基淀粉AHH聯(lián)合硝酸甘油CH不僅可減少脊柱側(cè)彎矯正術(shù)患者術(shù)中出血量、自體回收血量及異體輸血量，而且可縮短手術(shù)時間；同時，對圍術(shù)期cTnI無影響，不會造成心肌損傷，而且可有效抑制圍術(shù)期PCT、CRP、IL-6及TNF-α等炎性細(xì)胞因子的釋放，降低全身炎癥反應(yīng)。