江明輝 陳 琳 江夢(mèng)玲 李飛澤

李飛澤是浙江省名中醫(yī)，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床及科研30年，學(xué)驗(yàn)俱豐。擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的方法治療內(nèi)科疑難雜癥，臨床診治慢性胃炎尤具特色，辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)，療效頗佳。筆者有幸侍診，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

慢性胃炎臨床分為慢性萎縮性胃炎和慢性非萎縮性胃炎，幽門螺桿菌（Hp）感染是其最主要病因，此外，尚有膽汁反流、長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥（NSAID）等藥物、乙醇攝入及自身免疫功能異常（自身免疫性胃炎）等[1]。慢性胃炎屬中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”等范疇。

李飛澤老師結(jié)合現(xiàn)代人生活節(jié)奏快、壓力大、喜食生冷、肥甘厚味等特點(diǎn)，認(rèn)為慢性胃炎主要由飲食失宜、七情過(guò)極、勞倦過(guò)度、素體虧虛、久病不愈等導(dǎo)致脾胃虛弱，故常見(jiàn)胃脘痛、乏力、痞滿、納差等癥候；脾胃虛弱導(dǎo)致運(yùn)化失常，受納無(wú)權(quán)，升降失司，肝氣橫逆，氣機(jī)失調(diào)，故又常見(jiàn)嘔吐、呃逆、噯氣、泛酸、脅痛、腹脹等兼癥。故慢性胃炎多為本虛標(biāo)實(shí)，其核心病機(jī)為脾胃虛弱，氣機(jī)失調(diào)，此為本；在核心病機(jī)的基礎(chǔ)上，兼夾寒、濕、熱、郁、痰、瘀等不同病理因素，此為標(biāo)。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

針對(duì)慢性胃炎的病因病機(jī)，李老師認(rèn)為治療慢性胃炎重在補(bǔ)益脾胃、調(diào)暢中焦，治當(dāng)甘平助運(yùn)，如甘膩峻補(bǔ)，反礙脾胃氣機(jī)。臨床上常用香砂六君子湯益胃暢中為主方，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，并兼顧寒、濕、熱、郁、痰、瘀等不同致病因素，靈活化裁。

香砂六君子湯出自《古今名醫(yī)方論》，由四君子湯加陳皮、半夏、木香、砂仁化裁而來(lái)。方用四君子湯益氣健脾，陳皮、半夏降逆化痰，砂仁、木香溫中行氣止痛[2]。諸藥配伍共奏益氣健脾、溫中行氣之功，運(yùn)用得當(dāng)則脾胃氣虛、痰阻氣滯之證除。藥理研究發(fā)現(xiàn)，其具有保護(hù)胃黏膜，調(diào)節(jié)胃平滑肌活動(dòng)，促進(jìn)胃液分泌等作用，廣泛應(yīng)用于各型胃炎的治療[3]。李老師運(yùn)用香砂六君子湯治療各型慢性胃炎有以下幾個(gè)特色：

2.1 常易砂仁為豆蔻粉 豆蔻與砂仁同具芳香化濕、行氣溫中之功效，《開(kāi)寶本草》謂其：“主積冷氣，止吐逆反胃，消谷下氣?！倍罐⒒瘽裥袣庵ζ猩辖梗L(zhǎng)于化肺胃之濕而止嘔逆，而砂仁功偏中下焦，長(zhǎng)于溫脾腎之陽(yáng)而止瀉利。胃處中焦偏上，其性喜燥惡濕，以通降為和，故從病位及病理上來(lái)看，治胃以豆蔻易砂仁為妙用。

2.2 常加少量黃連 清代醫(yī)家葉天士指出“太陰濕土,得陽(yáng)始運(yùn)；陽(yáng)明燥土，得陰自安；脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)”，治胃病少加黃連一是可制方中黨參、半夏等之溫燥，防其傷及胃陰，亦暗合仲圣辛開(kāi)苦降之義；二是可清瀉胃中郁熱，因脾胃氣機(jī)不暢，郁久多有化熱；三是藥理研究證實(shí)，黃連具有抗幽門螺桿菌、抗炎抗?jié)?、抗腫瘤等多重作用[4]。

2.3 常加輕靈柔肝之品 胃為水谷之海，肝為血海，脾胃虛則氣血生化無(wú)源，肝血亦虛，肝血虛則肝失所養(yǎng)，肝氣橫逆，中焦氣機(jī)逆亂，氣機(jī)不調(diào)又可加重脾胃之虛。故李老師認(rèn)為脾胃之病，多致肝郁，應(yīng)當(dāng)肝脾同治，常在香砂六君子湯的基礎(chǔ)上加入疏肝柔肝之品，但因其本為脾虛，故多用輕靈之品，理氣而不傷正，藥用柴胡、佛手、香櫞、梅花、代代花之類。

2.4 兼顧治標(biāo)，靈活化裁 李老師治療各型慢性胃炎，常在香砂六君子湯調(diào)補(bǔ)脾胃的基礎(chǔ)上，兼顧陰陽(yáng)寒熱之偏勝及各種不同的病理因素，標(biāo)本兼治，靈活化裁。偏陽(yáng)虛者，輕者加黃芪、桂枝溫中補(bǔ)虛，重者加附子補(bǔ)命門之火以助脾陽(yáng)；偏陰虛者，常加石斛、沙參、麥冬等以滋養(yǎng)胃陰；濕重者，常加蒼術(shù)、藿香、佩蘭、薏苡仁等化濕和胃；熱重者常加黃芩、蒲公英等清熱寧胃；肝郁重者常加柴胡、枳殼、青皮等疏肝理氣；食滯者常加焦三仙消、山楂等食化滯；夾瘀者常加丹參、白芍、延胡索、三七粉等化瘀定痛；胃氣上逆者，輕則合左金丸降逆止嘔，重則加旋復(fù)花、代赭石重鎮(zhèn)降逆。

李老師在治療慢性胃炎時(shí)，很重視胃鏡及病理檢查結(jié)果，常根據(jù)患者不同的胃黏膜病變和病生理改變，病證合參進(jìn)行個(gè)體化治療。胃黏膜糜爛、有散在出血點(diǎn)者考慮肝胃郁熱，常予黃連、黃芩、滑石等清肝瀉熱、消炎止血；胃黏膜顯著充血水腫糜爛和Hp 感染者考慮脾胃濕熱，常予藿香、佩蘭、蒲公英等清熱化濕、和中醒脾；胃黏膜色淡白、胃腸功能低下者考慮脾胃虛寒，常予黃芪、桂枝、白芍等溫中健脾、和胃止痛；胃黏膜充血水腫、少許糜爛及萎縮者考慮胃陰不足，常予沙參、麥冬、石斛等養(yǎng)陰健脾、益胃止痛；胃黏膜萎縮、腸化或伴癌前病變者考慮胃絡(luò)瘀阻，常予三七粉、丹參、莪術(shù)、薏苡仁等理氣通絡(luò)、活血化瘀。

3 驗(yàn)案舉隅

患者林某，女，50 歲，因“胃脘隱痛不適治療1 個(gè)月余”來(lái)診。1 個(gè)月前勞累后出現(xiàn)胃脘作眩隱痛不適，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，具體用藥不詳，服藥治療1 個(gè)月后，胃脘隱痛不適無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，自訴口干，易生氣，噯氣、反酸不明顯，納寐欠佳，大便難解，舌淡苔白略膩，邊有齒痕，脈細(xì)弦。胃鏡示：慢性胃炎伴糜爛。病理示：胃竇慢性重度淺表性胃炎，小片萎縮，小片腸化，個(gè)別輕度異形增生，Hp（+）。

診斷：慢性淺表性胃炎，中醫(yī)診斷：胃痞，辨證：脾虛氣滯。方用香砂六君子湯加味：黨參、白術(shù)各10g，茯苓20g，半夏10g，陳皮6g，砂仁粉、木香各10g，黃連5g，炒枳殼20g，厚樸、柴胡、梅花、制大黃、火麻仁各10g，焦六神曲30g，酸棗仁15g，柏子仁10g，甘草3g。每天1 劑，水煎分2 次溫服，連服7 劑。同時(shí)，聯(lián)用西藥蘭索拉唑片和麗珠維三聯(lián)（枸緣酸鉍鉀片/替硝唑/克拉霉素片）根除Hp 感染，連用2 周。二診：患者訴胃脘隱痛明顯減輕，大便通，納寐改善。原方去大黃、火麻仁，加佛手、青皮各10g，以疏肝理氣，再服7 劑。二診后2 周余，患者再?gòu)?fù)診，訴服藥后胃脘痛未再發(fā)作，精神明顯好轉(zhuǎn)，納寐明顯改善，今再診以求鞏固。給予成藥香砂六君丸以圖緩效，并矚節(jié)飲食，調(diào)情志，適量運(yùn)動(dòng)。

按：脾胃虛弱，胃失和降，故胃脘隱痛不適，土郁木旺，肝氣橫逆，故情志不暢易生氣，中焦脾胃氣機(jī)失調(diào)，腑氣不通，故大便難，脾虛運(yùn)化失司，胃不和臥不安，故納寐欠佳，苔白膩，邊有齒痕、脈細(xì)弦皆是脾虛氣滯之象。故方用香砂六君子湯益氣健脾，行氣化痰，加枳殼、厚樸理氣通滯，火麻仁、大黃潤(rùn)腸通便，柴胡、梅花疏肝解郁，黃連清肝胃郁熱，焦六神曲消食化積，酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，全方心肝脾同調(diào)，胃腸共治，共奏健脾、和胃、養(yǎng)心、疏肝、通腸之功。二診患者大便通，腑氣通，故去大黃、火麻仁，另加佛手、青皮加強(qiáng)疏肝理氣，三診以丸藥予之，一則為患者服藥方便，二則為患者脾虛日久，以丸藥緩緩圖之，仿《內(nèi)經(jīng)》少火生氣之義，如春日溫曛萬(wàn)物競(jìng)生，脾氣日旺而五臟皆足。