孫曉琦 趙 鵬 秦瑞雨 裘承剛 倪素琴 沈 斌 龔磊翔 劉 寧

嵌甲是臨床常見的手足疾病，主要是指甲修剪不當(dāng)、長期擠壓、摩擦等導(dǎo)致甲板外側(cè)緣嵌入甲周組織，加之足部衛(wèi)生狀況差，引起甲周組織充血、水腫、疼痛，形成嵌甲型甲溝炎[1-2]。臨床治療嵌甲性甲溝炎主要根據(jù)患者情況，予以保守治療、局部切除或拔甲為主[3]，但治療不徹底，易反復(fù)，治療周期長，嚴(yán)重影響患者治療體驗(yàn)。由于局部切除或拔甲術(shù)治療嵌甲性甲溝炎存在諸多不足，本研究以Winograd 術(shù)式為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者行改良嵌甲切除術(shù)，并結(jié)合垂直半褥式縫合甲溝重建術(shù)，二者聯(lián)合治療嵌甲性甲溝炎，取得較好的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016 年3 月—2018 年3 月期間于浙江蕭山醫(yī)院整形外科就診的嵌甲性甲溝炎患者64 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各32 例。本研究經(jīng)浙江蕭山醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過?；颊呔耆斫獗狙芯績?nèi)容并自愿參與，簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均有甲緣角埋入架構(gòu)內(nèi)的典型癥狀；（2）患者經(jīng)口服抗生素等保守治療無效且病程＞4 周；（3）患者甲周炎癥明顯，紅腫范圍廣泛，延及甲根部并伴有明顯疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）依從性差，無法配合治療者；（2）妊娠婦女；（3）合并嚴(yán)重免疫缺陷疾病者；（4）患有心、肺、腎、腦等基礎(chǔ)器官疾病者。

2 方 法

2.1 治療方法 對(duì)照組患者術(shù)前溫水泡腳、清洗。消毒鋪巾后，于患部趾根處注射2%利多卡因（北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H11022388）5mL 行趾神經(jīng)阻滯麻醉，于趾根部扎橡皮條止血，以1%H2O2反復(fù)清洗患處。以止血鉗將嵌入組織內(nèi)的趾甲分開，并將止血鉗沿甲下插入，使趾甲與甲床分離。清除甲床及創(chuàng)面壞死組織，5%碘伏創(chuàng)面消毒2 次，紗塊按壓2min，后換用油紗覆蓋手術(shù)創(chuàng)面，干紗加壓包扎傷口。術(shù)后2～3 天來院首次換藥，后隔2～3 天換藥1 次。觀察組患者術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉消毒同對(duì)照組。以剪刀縱向劈開患趾甲1/3～1/4，直達(dá)甲根皮部，用血管鉗將劈除部分趾甲上翻拔除，充分暴露術(shù)區(qū)。手術(shù)切口自患側(cè)甲根至遠(yuǎn)側(cè)趾間關(guān)節(jié)中點(diǎn)至甲遠(yuǎn)端嵌甲下2～3mm 處，以距甲溝3～4mm 為內(nèi)側(cè)直線切口，以甲溝外側(cè)為弧形切口。以尖刀切開至末節(jié)趾骨骨膜，緊貼骨膜清除甲床及增生病變組織，然后用5%碘伏對(duì)創(chuàng)面消毒2 次。在甲緣鉆孔，縫合傷口，重建甲溝。具體縫合方法：甲體遠(yuǎn)1/3 處與甲皺襞皮膚采用垂直半褥式縫合，針線穿過甲體內(nèi)側(cè)孔和甲皺襞皮膚，后在甲體外側(cè)孔穿出，使甲皺襞皮膚固定于甲板下方（見圖1）。術(shù)后2～3 天來院首次換藥，后隔2～3 天換藥1 次，術(shù)后2 周拆線。

圖1 垂直半褥式縫合技術(shù)結(jié)合改良嵌甲切除術(shù)治療嵌甲性甲溝炎

2.2 觀察指標(biāo)（1）采用視覺模擬評(píng)分法（visual analog scale，VAS）[4]對(duì)兩組患者術(shù)后3 天疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，0 表示無疼痛，10 分表示劇烈疼痛，根據(jù)患者主觀感受自主評(píng)分。（2）觀察記錄兩組患者術(shù)后1 周內(nèi)的感染情況及傷口愈合時(shí)間（手術(shù)治療至傷口愈合時(shí)間）。（3）隨訪12 個(gè)月，兩組復(fù)發(fā)率和治療滿意度。術(shù)后最后一次隨訪時(shí)患者對(duì)治療滿意度評(píng)分，0 分為不滿意，10 分為非常滿意，由患者主觀評(píng)分。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：傷口完全愈合，無嵌甲無感染，甲溝重建，外形滿意；未愈：傷口未愈合。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，患者治療后愈合率、感染率、復(fù)發(fā)率以百分率（%）表示，兩組間及治療前后比較行χ2檢驗(yàn)；患者術(shù)后傷口愈合時(shí)間、術(shù)后3 天疼痛VAS 評(píng)分、治療滿意度評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較及治療前后比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組嵌甲性甲溝炎患者一般資料比較 對(duì)照組患者男18 例，女14 例，年齡（32.35±18.67）歲；中度病變14 例，病變部位為單足單側(cè)8 例，單足雙側(cè)3例，雙足雙側(cè)3 例，病程（1.65±0.19）個(gè)月；重度病變18 例，病變部位為單足單側(cè)12 例，單足雙側(cè)4 例，雙足雙側(cè)2 例，病程（5.81±0.73）個(gè)月。觀察組患者男19例，女13 例，年齡（30.97±19.34）歲，中度病變16 例，病變部位為單足單側(cè)9 例，單足雙側(cè)5 例，雙足雙側(cè)2 例，病程（1.61±0.21）個(gè)月；重度病變16 例，病變部位為單足單側(cè)10 例，單足雙側(cè)3 例，雙足雙側(cè)3 例，病程（5.85±0.71）個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組嵌甲性甲溝炎患者治療前后疼痛VAS 評(píng)分比較 兩組患者治療前疼痛VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者疼痛VAS 評(píng)分均顯著降低（P 均＜0.01），觀察組患者術(shù)后3、7 天疼痛VAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組嵌甲性甲溝炎患者治療前后疼痛VAS 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組嵌甲性甲溝炎患者治療前后疼痛VAS 評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組采用部分或全拔甲術(shù)治療；觀察組采用垂直半褥式縫合甲溝重建術(shù)結(jié)合改良嵌甲切除術(shù)治療；VAS 評(píng)分為視覺模擬評(píng)分法；與治療前比較，aP＜0.01

3.3 兩組嵌甲性甲溝炎患者治療后傷口感染率和傷口愈合時(shí)間比較 對(duì)照組患者傷口感染率顯著高于觀察組（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后傷口愈合平均時(shí)間顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組嵌甲性甲溝炎患者治療后傷口感染率和傷口愈合時(shí)間比較

3.4 兩組嵌甲性甲溝炎患者治療后治愈率和治療滿意度比較 觀察組患者治愈率及治療滿意度VAS評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

3.5 兩組嵌甲性甲溝炎患者復(fù)發(fā)率比較 兩組嵌甲性甲溝炎患者手術(shù)治療后均有不同程度復(fù)發(fā)，觀察組復(fù)發(fā)3 例，復(fù)發(fā)率9.38%（3/22），對(duì)照組復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)率34.38%（11/32），對(duì)照組患者復(fù)發(fā)率顯著高于觀察組（P＜0.05）。

4 討論

甲溝炎初期感染時(shí)由于病灶較小，常被患者忽視，易延誤治療，錯(cuò)過最佳治療時(shí)期[5]。目前臨床上治療指溝炎主要有保守治療和手術(shù)治療兩種，保守治療適用于甲溝炎初期患者，對(duì)患者進(jìn)行局部消炎加棉花鍥入，可有效緩解患者痛苦，阻止甲溝炎進(jìn)一步發(fā)展[6]。但是對(duì)于已出現(xiàn)皮下膿腫的患者，則適合甲緣分離、拔甲術(shù)、Winograd 術(shù)等手術(shù)治療[7]。拔甲術(shù)易于操作，可短時(shí)間緩解患者病痛，是目前門診治療甲溝炎的主要手術(shù)之一[3]。本研究結(jié)果顯示，采用拔甲術(shù)治療的對(duì)照組患者治療后疼痛VAS 評(píng)分顯著下降，表明手術(shù)治療可在短時(shí)間內(nèi)緩解患者病痛。但拔甲術(shù)對(duì)壞死甲床清除不徹底，易發(fā)生傷口感染，可能延遲傷口愈合時(shí)間，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率升高[8]。結(jié)合本研究結(jié)果，對(duì)照組患者傷口感染率顯著高于觀察組，傷口愈合時(shí)間較觀察組長，推測壞死甲床清除不徹底可能是導(dǎo)致拔甲術(shù)治療后感染主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)，單純拔甲治療，甲周炎癥消退緩慢，傷口愈合時(shí)間延遲；拔甲治療甲溝炎治愈率約為71.88%，治療效果得到部分患者肯定，提示拔甲治療嵌甲性甲溝炎有一定成效。但新甲長成后，甲溝未清理的增生軟組織會(huì)阻礙新甲生長，再次形成嵌甲，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[9]。

表3 兩組嵌甲性甲溝炎患者治療后治愈率和治療滿意度比較（）

表3 兩組嵌甲性甲溝炎患者治療后治愈率和治療滿意度比較（）

注：對(duì)照組采用部分或全拔甲術(shù)治療；觀察組采用垂直半褥式縫合甲溝重建術(shù)結(jié)合改良嵌甲切除術(shù)治療

與傳統(tǒng)Winograd 術(shù)相比，垂直半褥式縫合甲溝重建術(shù)結(jié)合改良嵌甲切除術(shù)特點(diǎn)明顯：（1）術(shù)中創(chuàng)口直至末節(jié)趾骨骨膜，緊貼骨膜進(jìn)行銳性分離病變組織；（2）徹底清除患側(cè)甲床生發(fā)基質(zhì)，根本上解決病甲再生根源，排除可能影響新甲再生因素；（3）采用改良嵌甲切除術(shù)聯(lián)合垂直半褥式縫合，重建甲溝，避免“肉包指甲”；（4）術(shù)中僅切除1/4～1/3 患側(cè)甲體甲床，不影響趾甲功能；（5）患者術(shù)后不使用廣譜抗生素，有效緩解圍術(shù)期抗生素濫用等問題；（6）緊密縫合傷口，基本不出血，顯著減輕患者術(shù)后換藥痛苦。本研究結(jié)果顯示，采用垂直半褥式縫合甲溝重建術(shù)結(jié)合改良嵌甲切除術(shù)對(duì)嵌甲性甲溝炎患者治療效果顯著，治療后患者疼痛癥狀顯著緩解，疼痛VAS 評(píng)分顯著下降。

綜上所述，垂直半褥式縫合甲溝重建術(shù)結(jié)合改良嵌甲切除術(shù)對(duì)嵌甲性甲溝炎患者治療療效顯著，能顯著縮短術(shù)后愈合時(shí)間，降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。但也有禁忌證，不適于營養(yǎng)不良患者，對(duì)于老年患者常見的趾甲變厚、卷曲也不適用；糖尿病患者創(chuàng)面愈合緩慢，本術(shù)創(chuàng)傷較大，創(chuàng)面愈合困難，原則上也不適用。