周 潔 張 華 戴堯鑫 夏菊榮 黃慧娟

喉罩置入技術(shù)廣泛應(yīng)用臨床麻醉，可避免氣管插管術(shù)造成的咽喉部水腫、損傷等相關(guān)并發(fā)癥，安全適用于圍術(shù)期氣道控制，普遍應(yīng)用于擇期短小手術(shù)[1]。喉罩置入常采用丙泊酚靶控輸注（target-controlledinfusion，TCI）復(fù)合阿片藥物和肌松藥，鹽酸羥考酮是阿片類鎮(zhèn)痛藥物，可有效抑制喉罩置入時(shí)對(duì)咽喉部的刺激及伴隨的不良反射[2]。本研究對(duì)誘導(dǎo)期不聯(lián)合肌松藥，TCI 喉罩置入時(shí)所需鹽酸羥考酮半數(shù)有效量（ED50）及其95%可信區(qū)間（95%CI）進(jìn)行探討，為日間手術(shù)患者的氣道管理和個(gè)體化精細(xì)化麻醉管理提供參考。

1 臨床資料

選擇杭州市第三人民醫(yī)院2017 年3 月—2018年8 月?lián)衿谛写箅[靜脈手術(shù)的患者30 例，男14 例，女16 例，年齡（54.53±9.28）歲，身高（165.56±6.40）cm，體質(zhì)量（65.00±9.16）kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]Ⅰ～Ⅱ級(jí)，均排除有麻醉禁忌證、上呼吸道疾患或上呼吸道解剖異常、長(zhǎng)期使用大劑量鎮(zhèn)靜藥、胃食道反流史、肥胖等患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者及家屬簽署知情同意書。

2 方 法

2.1 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，無(wú)麻醉前用藥。入室后開(kāi)放靜脈，監(jiān)測(cè)生命體征、腦電雙頻指數(shù)（BIS）和手術(shù)體積指數(shù)（SPI）。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚（意大利阿斯利康公司，批號(hào)16MF1285，規(guī)格：200mg/20mL）4.0μg/mL 靶控輸注（廣西威利方舟科技公司，Marsh 藥代動(dòng)力學(xué)雙通道TCI-III 型），同時(shí)靜注鹽酸羥考酮（中國(guó)萌蒂制藥，批號(hào)BT838，規(guī)格：10mg/1mL），誘導(dǎo)5min 后，確定患者睫毛反射消失、下頜肌肉松弛，直接法置入喉罩（LMA SupremeTM批號(hào)NMA6RD）連接麻醉機(jī)。手術(shù)開(kāi)始前追加芬太尼2.0μg/kg（宜昌人福醫(yī)藥公司，批號(hào)1170311，規(guī)格：0.1mg/2mL），術(shù)中丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼（宜昌人福醫(yī)藥公司，批號(hào)80A06251，規(guī)格：1mg）恒定輸注，BIS 值維持40～60。術(shù)畢患者出現(xiàn)自主呼吸且BIS 值超過(guò)80，喚醒后拔除喉罩送恢復(fù)室觀察。喉罩的置入及拔出由同一位麻醉醫(yī)生完成。

2.2 給藥方法 按照升降序貫試驗(yàn)法[4]，初始羥考酮ECe50 設(shè)為0.2mg/kg，以1.1 濃度比值0.02mg/kg 進(jìn)行增減。試驗(yàn)中喉罩置入時(shí)無(wú)“體動(dòng)”[5]為成功，有“體動(dòng)”為失敗。首位試者成功則下一例ED 值降低0.02mg/kg，如仍為成功，再降低0.02mg/kg 直至出現(xiàn)失??；若失敗則下一例ED 值上調(diào)0.02mg/kg，按上述方法增加0.02mg/kg 直至喉罩置入成功。當(dāng)成功-失?。ɑ蚴?成功）出現(xiàn)6 個(gè)以上拐點(diǎn)[6]，試驗(yàn)結(jié)果可信，可通過(guò)公式計(jì)算確定半數(shù)有效濃度區(qū)間值，按課題設(shè)計(jì)完成所有病例觀察。如喉罩置入時(shí)發(fā)生“體動(dòng)”，予追加丙泊酚1mg/kg 和芬太尼2.0μg/kg，至患者心率血壓平穩(wěn)“無(wú)體動(dòng)”再置入喉罩。所有患者出現(xiàn)平均動(dòng)脈壓55mmHg（1mmHg=0.133kPa）或血壓下降幅度大于基礎(chǔ)值的30%時(shí)給予麻黃堿，心率低于50 次/min 給予阿托品。

2.3 觀察指標(biāo) 記錄患者基礎(chǔ)值（T0）、給藥1min（T1）、3min（T2）、5min（T3）、喉罩置入即刻（T4）、置喉罩后1min（T5）時(shí)的平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）；記錄患者T0、T4 的SPI 及BIS。觀察誘導(dǎo)期藥物使用情況、操作反應(yīng)（如流淚、嗆咳、肢體活動(dòng)）及不良反應(yīng)情況。記錄喉罩拔出時(shí)間。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，喉罩置入無(wú)體動(dòng)反應(yīng)鹽酸羥考酮量效曲線使用GraphPadPrism6 軟件進(jìn)行制圖。鹽酸羥考酮?jiǎng)┝客ㄟ^(guò)Dixon 升降序貫法確定并進(jìn)行概率單位分析計(jì)算ED50 和ED95，結(jié)果以中位數(shù)表示（95%CI）。

3 結(jié)果

30 例患者均完成研究。喉罩置入無(wú)體動(dòng)患者18例，鹽酸羥考酮誘導(dǎo)量為（0.11±0.04）mg/kg；喉罩置入體動(dòng)患者12 例鹽酸羥考酮誘導(dǎo)量為（0.08±0.02）mg/kg。術(shù)畢停藥至拔出喉罩時(shí)間為（13.20±7.10）min。所有患者喉罩置入時(shí)均未發(fā)生喉痙攣、低氧血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥及不良反應(yīng)，未出現(xiàn)持續(xù)的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。術(shù)后隨訪患者無(wú)術(shù)中知曉。

各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、BIS、SPI 變化，TCI 同時(shí)靜脈注射羥考酮后BIS、SPI 值下降顯著，MAP 和HR變化在臨床范圍內(nèi)，插管前后血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。與T0比較，T3、T4、T5 時(shí)間點(diǎn)的MAP 下降未超過(guò)基礎(chǔ)值30%，T4、T5 時(shí)間點(diǎn)的HR 下降明顯，但未出現(xiàn)持續(xù)心動(dòng)過(guò)緩。T4 時(shí)間點(diǎn)的BIS、SPI 值明顯低于T0（P＜0.05），MAP、HR 平穩(wěn)。見(jiàn)表1。

羥考酮?jiǎng)┝坑?jì)算及喉罩置入無(wú)體動(dòng)反應(yīng)量效曲線根據(jù)Dixon 升降序貫公式計(jì)算出喉罩插管反應(yīng)所需鹽酸羥考酮的ED50 為0.08mg/kg，其95%CI 為（0.02～0.11）mg/kg，ED95 為0.16mg/kg，其95%CI 為（0.12～0.84）mg/kg（P＜0.01），見(jiàn)圖1-2。

4 討論

鹽酸羥考酮為純阿片μ 和κ 受體激動(dòng)藥，可有效抑制喉罩對(duì)咽喉部的刺激及伴隨的不良反應(yīng)，改善喉罩置入條件[7]。該藥?kù)o脈注射起效迅速，1h 腦脊液濃度可為血漿濃度3 倍，腦內(nèi)羥考酮濃度與藥效的相關(guān)性遠(yuǎn)好于血漿濃度和藥效相關(guān)性[8]。日間手術(shù)宜選擇起效迅速、消除快、作用時(shí)間短、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好、不良反應(yīng)小的麻醉藥物，因此羥考酮誘導(dǎo)喉罩置入讓日間手術(shù)使用喉上通氣成為可能[9]。ED50 是引起50%個(gè)體有效劑量，ED50 處于S 形曲線斜度最大處，是反映藥物藥效強(qiáng)度的敏感指標(biāo)[10]。目前麻醉監(jiān)測(cè)除MAP、HR、呼氣末二氧化碳（PETCO2）等常規(guī)外，SPI、BIS 也廣泛應(yīng)用于臨床。SPI 數(shù)值的變化被證明與自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、體內(nèi)兒茶酚胺類激素的變化有一定相關(guān)性[11]。BIS 監(jiān)測(cè)能準(zhǔn)確反應(yīng)鎮(zhèn)靜水平和麻醉深度，減少全身麻醉劑的使用及不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，利于術(shù)后復(fù)蘇[12]。

表1 30 例日間手術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

表1 30 例日間手術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

注：MAP 為平均動(dòng)脈壓；HR 為心率；BIS 為腦電雙頻譜指數(shù)；SPI 為手術(shù)體積指數(shù)；T0 為基礎(chǔ)值；T1 為給藥1min；T2 為給藥3min；T3 為給藥5min；T4 為喉罩置入即刻；T5 為置喉罩后1min；與T0 比較，aP＜0.01；1mmHg=0.133kPa

圖1 羥考酮量效曲線圖

圖2 羥考酮效應(yīng)室濃度升降序貫法結(jié)果

本研究采用TCI 不聯(lián)合肌松藥誘導(dǎo)方法，結(jié)果顯示，0.08mg/kg 濃度羥考酮誘導(dǎo)較好地抑制喉罩置入后心血管應(yīng)激及兒茶酚胺的釋放，以及血漿藥物濃度波動(dòng)后的心血管反應(yīng)，下降幅度均小于基礎(chǔ)值的30%，誘導(dǎo)過(guò)程循環(huán)平穩(wěn)。誘導(dǎo)中不聯(lián)合肌松藥可避免術(shù)后肌松藥殘留作用，縮短拔管時(shí)間[13]。本研究術(shù)畢停藥至拔出喉罩時(shí)間為（13.20±7.10）min，術(shù)中SPI、BIS 值顯示手術(shù)過(guò)程鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有效，術(shù)畢復(fù)蘇滿意，術(shù)后隨訪無(wú)術(shù)中知曉。

綜上所述，TCI 不聯(lián)合肌松藥全麻誘導(dǎo)喉罩置入時(shí)鹽酸羥考酮的半數(shù)有效濃度為0.08mg/kg，低于氣管導(dǎo)管置入值0.30mg/kg[14]。該濃度喉罩置入時(shí)循環(huán)穩(wěn)定，BIS 和SPI 正常監(jiān)測(cè)區(qū)域時(shí)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜良好，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，拔管時(shí)間短，復(fù)蘇滿意，有利于日間手術(shù)患者的氣道管理，安全可靠，值得快通道麻醉[15]推廣運(yùn)用。