趙夢雁 駱天炯 王松齡 趙海琪

1.南京中醫(yī)藥大學 南京 210023 2.南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中醫(yī)院 3.河南省中醫(yī)院

精神分裂癥（schizophrenia）臨床多表現(xiàn)為感知覺、思維及思維聯(lián)想、情感及意志與行為的多方面障礙，以精神活動與環(huán)境的不協(xié)調(diào)為主要特征，是病因未明的常見精神疾病。發(fā)病年齡多在15～45歲，多數(shù)患者起病緩慢，缺乏自知力，一般無意識和智能障礙，故病程較長。本病病因未明，多數(shù)學者認為是一種腦結構與功能異常改變的疾病，遺傳因素在發(fā)病機制中起重要作用。臨床中常把幻覺、思維障礙、聯(lián)想散漫、興奮、夸大、猜疑/被害、敵對稱為陽性癥狀；把情感遲鈍、情感退縮、情感交流障礙、淡漠、社會退縮、抽象思維障礙、交流缺乏自主性和流暢性及刻板思維稱為陰性癥狀[1-2]。

王松齡教授為河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、碩士生導師，國務院特殊津貼享受者，第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導師。王教授從事中醫(yī)臨床50余年，衷中參西，精于心腦，研治頑難，屢起沉疴，應用經(jīng)方聯(lián)合時方治療心腦系統(tǒng)疑難重癥常獲佳效。近年來，王教授采用吐法治療精神類疾病效果良好，現(xiàn)總結其經(jīng)驗并結合病例進行討論，以饗同道。

1 病因病機

王教授認為精神分裂癥中醫(yī)辨病屬于“癲病”“狂病”，《難經(jīng)·二十難》中有“重陽者狂，重陰者癲”[3]的論述，正與臨床上精神分裂癥患者出現(xiàn)的陽性癥狀和陰性癥狀相吻合。金代張從正的《儒門事親》、元代朱丹溪的《丹溪心法》，均提出“痰迷心竅”是該病的病因病機，并創(chuàng)立了以情勝情的療法。明代張景岳的《景岳全書》認為狂病多因于火，治以清火為主，方用抽薪飲、黃連解毒湯、三補丸等。

本病病位在腦，與肝、脾、心、腎相關，病理因素以痰、火、氣、血、瘀為主。此病病因有兩個方面，一是導致發(fā)病的病理因素，即飲食失司、稟賦異常等，導致陰陽失衡，臟腑功能失調(diào)，痰、火、氣、血、瘀五邪交織，上擾神明；二是引起發(fā)病的誘因，如持續(xù)性的神志刺激等。其病機總體為臟腑功能失調(diào)或陰陽失衡。癲病發(fā)病多由情志不遂，郁怒傷肝，致肝氣郁滯，進而木克脾土，運化失司，聚濕生痰，痰氣上蒙清竅，致神機不聰；或氣機不暢，氣滯血瘀，致腦神失靈。病到中期，邪未去正已傷，形成氣虛痰結虛實夾雜之證。病至后期，損及心脾，生化乏源轉化為心脾兩虛，或遷徙日久損及肝腎而致腦神失養(yǎng)?？癫“l(fā)病初期多由情志刺激，氣機不暢，郁而化火，心肝火盛；或由火邪內(nèi)侵腸腑，火熱與燥屎互結，上擾神明；或肝郁氣滯，瘀血內(nèi)停腦絡；或肝郁克脾，脾失運化，水濕內(nèi)停成痰，痰氣郁結化火，上擾清空致狂。中期，痰、火、氣、血、瘀夾雜上擾神明。后期火盛傷陰，陰不制陽，陽亢擾神；或血瘀日久，腦神失養(yǎng)，病情遷延難愈[4]。

關于精神分裂癥出現(xiàn)陰陽癥狀相互轉化，中醫(yī)認為，癲證日久，痰火上擾，或憂思過度，勞傷心脾，致使陰血暗耗，陰虛陽亢，虛陽上擾繼而出現(xiàn)狂證；狂證日久，郁火漸得宣泄或苦寒藥物過之，從而出現(xiàn)癲證。

2 辨證論治

王松齡教授以虛實為綱辨治精神分裂癥，以調(diào)整陰陽為總則，初期以邪實為主，以氣滯、痰濁、血瘀為主，治以理氣解郁、化痰開竅、活血化瘀；中期虛實夾雜，多因實邪日久，兼以瘀血，故治療上驅邪同時注重活血化瘀及扶助正氣；后期正氣不足，邪氣漸衰，以心脾腎不足為主，治以養(yǎng)心健脾補腎、益腦安神。王教授將癲病分為以下證型：初期以痰氣郁結、氣滯血瘀證型為多見，中期以氣虛痰結、氣虛血瘀證型為多見，后期則以心膽氣虛、心脾不足、心腎兩虛三種證型為主。初期痰氣郁結型治以理氣解郁、化痰醒神，臨床選用滌痰湯合四逆散加減；氣滯血瘀型治以活血化瘀、開竅通絡，選用通竅活血湯合抵當湯加減；中期氣虛痰結型治以健脾益氣、化痰通絡，選用導痰湯合逍遙丸；氣虛血瘀型治以補氣養(yǎng)血、活血定志，方選桃仁紅花煎合四君子湯；后期心膽氣虛型治以鎮(zhèn)驚定志、養(yǎng)心安神，選用安神定志丸加減；心脾不足型治以補益心脾、養(yǎng)血安神，選用養(yǎng)心湯合越鞠丸加減；心腎兩虛型治以交通心腎、滋養(yǎng)安神，方選遠志湯加減。

狂病初期以治標為主，邪實以痰、火、氣、瘀為主，治以理氣解郁、降火豁痰、化瘀通竅；中期正氣減損，多兼瘀血，治以豁痰化瘀、調(diào)暢氣機；后期多以壯腎之氣陰為原則，尤重真陰真水，治以滋陰養(yǎng)血、恢復神明。王教授將狂病分為以下證型：初期為心肝火旺、痰火擾神、陽明腑實三種證型，中期以痰熱瘀結、氣滯血瘀證型為主，后期以火盛傷陰證型為主。初期心肝火旺型治以疏肝瀉火、鎮(zhèn)心安神，方選龍膽瀉肝湯合安宮牛黃丸加減；痰火擾神型治以清心瀉火、滌痰醒神，方選生鐵落飲合至寶丹加減，實邪居于上者，可選用吐法；陽明腑實型治以瀉熱通腑，方選承氣湯及其類方加減；中期痰熱瘀結型治以豁痰化瘀、調(diào)暢氣機，方選癲狂夢醒湯加減；氣滯血瘀型治以活血化瘀、開竅通絡，選用通竅活血湯合抵當湯加減；后期火盛傷陰型治以育陰潛陽、交通心腎，方選二陰煎合琥珀養(yǎng)心湯加減。

3 吐法應用

吐法作為“八法”之一，是驅邪外出的重要方法，是指通過藥物引吐或異物刺激祛除位置偏上的痰涎實邪，治療有形之邪居于上者或者誤食毒物等病證的方法。吐痰法屬于醫(yī)家臨床治療痰證的一種常用治法，《肘后備急方》《小品方》等運用多種涌吐法和藥物塞耳法，促使患者直接吐痰外出，以治療痰阻所致的神昏、竅閉等急癥。有人將應用于神志疾病中的吐法稱為“吐痰開竅法”或“涌吐安神法”[5-6]，對于痰氣相交、阻滯胸膈，或內(nèi)閉清竅、精神抑郁、表情淡漠、時哭時悲、舉止失常、不思飲食的癲??；或痰火上擾、心悸煩亂、失眠多夢，或喉中痰鳴、狂越妄動、打人毀物、苦笑失常的狂病，吐法均可在病情發(fā)作早期使用，一吐為快，以防賊邪互為交織，病情復雜綿延。但吐法的應用猶如雙刃劍，使用得當如虎添翼，如若不適合其證，如虛者、病在下焦者、有出血傾向者、妊娠者，應用吐法反而得不償失。

三物白散出自《傷寒論》：“寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服?！彼幬锝M成：桔梗三分，巴豆一分（去皮心，熬黑，研如脂），貝母三分。巴豆辛熱，攻瀉甚烈，且能催吐，邪實吐之可減；配川貝母性寒，制巴豆辛熱之性，同時滌痰散結；《本草崇原》曰桔?！爸紊訇栔{痛，上焦之胸痹，中焦之腸鳴，下焦之腹?jié)M”[7]，上中下皆可治，同時祛痰利咽、引藥上行。全方功效為溫逐寒飲、滌痰散結，常用以治療寒邪結于胸脅、心下而成的寒濕結胸。服藥后，寒水之邪結于上者，可吐之而出；結于下者，可瀉之而出。王教授謹遵仲景“心下滿而煩，欲食不能食者，知病在胸中，當吐之”之言，對于痰、火、氣、血、瘀等實邪阻滯胸膈、內(nèi)閉清竅所致的癲狂，使用加味三物白散，原方加用全蝎熄風止痙，防痰熱化風；微量朱砂粉鎮(zhèn)痙安神，以寧心君，合用可鎮(zhèn)心安神、涌吐痰邪、瀉下火熱，達釜底抽薪之效。臨床應用時，王教授不拘謹于有無熱證，只要病在上者，痰涎阻于胸膈，就使用加味三物白散涌之，使邪有出路，諸癥自平，但臨證應用時須注意中病即止。

4 驗案舉例

患者王某，女，51歲，2018年2月16日初診?；颊咭浴盎靡暋⒒寐?、伴情緒狂躁1月余”為主訴。1個月前因工作不順出現(xiàn)情緒低落、狂躁交替，整夜不能入睡，而后家人發(fā)現(xiàn)患者情緒悲傷低落，時而自言自語，時而登高而歌，語無倫次，笑罵狂言，有自殺傾向?；颊咦栽V時有聽到身旁有人講話。7天前至鄭州大學第一附屬醫(yī)院精神心理科就診，診為精神分裂癥，予抗精神病藥物治療（具體不詳），患者拒絕服用，遂至我院就診。初診見：患者狂躁，言語激動，自訴胸口悶熱，如同火爐灼燒，咽部有異物感，吐之不出，咽之難下，胃口極佳，喜食辛辣刺激食物，食后又胃脘脹滿，惡心欲吐，吐后舒暢。雙目干澀，口干口苦，口唇糜爛，但欲飲水不欲咽，小便短赤，大便干結已5日未解，使用開塞露后，僅排出如羊矢燥糞2枚，氣味臭惡；因夜寐差，每晚服用右佐匹克隆片3mg，僅能入睡不足2h。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩少津，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：精神分裂癥2級；中醫(yī)診斷：狂證（痰火擾心證）。治當清心瀉火、滌痰醒神，先以三物白散加減涌吐痰火熱邪。處方：巴豆霜（嚴格去油）5g，桔梗 20g，川貝母 20g，水飛朱砂1g，全蝎10g。將巴豆熬黑，研如泥去凈油脂，加桔梗、川貝母、全蝎共杵為末，再加入朱砂粉摻勻，以白粥送服。每天早餐2h后服用，第1次服用該藥散1g，先用溫熱白粥200mL送服，病在膈上必吐；吐過數(shù)次后改用放涼的白粥送服該藥，若在膈下必利；若吐利過度不止，進冷粥一杯[6]。第2次用藥量可據(jù)第1次服藥后吐、下情況，進行增減。如第1次涌吐物量尚可，一般連用3次左右；若吐出痰濁偏少，加量至1.5～2g；如涌吐量多不能耐受者，可減量至0.5g，每天一次。囑患者3～6天后再次就診。

2018年2月20日二診?；颊邎猿置刻旆?g，共用3次。每次服藥后，均吐出少量胃內(nèi)容物與痰涎，服藥第1天，又排出羊矢狀大便數(shù)顆，后兩天排出溏便。精神狂躁較前減輕，胸口仍有悶熱感，咽部異物感較前減輕，雙目干澀，口干口苦，食納可，每晚口服右佐匹克隆片1片助眠，睡眠時間3h，多夢易醒，驚醒后入睡困難。小便尚調(diào)，大便稍溏，藥后日行1～2次，舌紅，苔黃厚膩略干，脈滑數(shù)。改三物白散為小陷胸湯,合生鐵落飲加減，清熱養(yǎng)陰、滌痰安神。處方：黃連 10g，清半夏 12g，栝蔞仁 12g，丹參 10g，天冬 10g，麥冬 10g，知母 12g，川貝母 6g，茯神 15g，膽南星 5g，石菖蒲 12g，遠志 12g，生龍齒 30g，鉤藤 12g，牛黃粉1g（沖服）。共7劑，每日1劑，分2次溫服。

2018年2月27日三診。服藥后，患者躁狂較前減輕，家屬述其自言自語癥狀未再發(fā)生，患者自述胸口悶熱好轉，咽部異物感消失，食欲較前差，口不苦，仍口干眼干，大便每日一次，質(zhì)軟，小便正常，每晚口服右佐匹克隆片1片助眠，睡眠時間可達5h。舌尖紅，苔黃膩，較前減輕，脈滑略數(shù)。原方去牛黃，加神曲9g、橘紅10g，繼服7劑，右佐匹克隆半片每晚服1次。

2018年3月19日四診?；颊邅碓\前一日下午因情緒波動，吞服右佐匹克隆片20片，被家人發(fā)現(xiàn)后，送至社區(qū)醫(yī)院急診洗胃。來診時，自述外出游玩乘坐游艇仍出現(xiàn)眩暈、嘔吐等表現(xiàn)，后引起相關癥狀。目前仍有眩暈，如坐舟船之感，伴煩躁、乏力、不思飲食。小便尚調(diào)，大便每日一次，每晚口服右佐匹克隆片半片，睡眠時間可達5h。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)?；颊咛禑嵛辞澹又獬鰟诶垡约皶灤瑢е職鈾C逆亂、邪熱復燃，痰熱夾肝火再次上擾，暈船嘔吐傷及胃氣，故在三診方基礎上去天冬、麥冬、知母、遠志、鉤藤，另加入竹茹6g、白術15g、旋復花 9g（包煎）、代赭石 9g、生牡蠣30g、郁金12g。繼服7劑，服法同前。

后患者在王教授門診依法加減調(diào)理2個月，輔以心理、精神疏導，終至痰熱清之大半，后鞏固治療轉以逍遙丸加減疏肝健脾3個月余，隨訪半年來已恢復正常生活和工作。

按：《內(nèi)經(jīng)》有“嘗富后貧，名曰失精，五氣留連，病有所并”的記載，提出了社會地位的轉變對人身心的影響。本案患者因工作不順而出現(xiàn)狂證，心主神明，心神被擾，君主之官失司，而致五臟不得安司其職?；颊咧心陭D女，先天腎水已虧，腎水不能上濟心火，而致君火上炎，日久引動肝火偏亢。肝氣失調(diào)，郁而克伐脾土，蘊濕釀痰；痰火交織，夾肝風上擾清竅，氣機紊亂，升降失調(diào)，而出現(xiàn)登高而歌、語無倫次、笑罵狂言?；鹪谎咨?，出現(xiàn)口干眼干，口唇生瘡；痰熱阻于上焦，出現(xiàn)胸口悶熱，如同火爐灼燒，咽部有異物感，吐之不出，咽之難下。君火下延倉廩之官，胃火熾盛，喜食辛辣刺激之品；而中焦脾土失守，無力運化，而出現(xiàn)胃脘脹滿，惡心欲吐，吐后舒暢。

臨床應用時，王教授不拘謹于無熱，只要病在上者，痰涎阻于胸膈，可使用加味三物白散涌之，須注意中病即止。本病使用加味三物白散驅邪外出，衰其大半，而后使用小陷胸湯善后，清除痰熱，栝蔞仁清熱滌痰、寬胸散結，清半夏化痰降逆，黃連清熱瀉火；配合丹參清心除煩、活血祛瘀；天冬、麥冬清熱潤燥；知母上行能瀉肺熱，入中能清胃火、除煩渴，下行能瀉相火、滋腎燥；川貝母化痰散結；茯神健脾養(yǎng)心安神；膽南星清熱化痰、熄風定驚；菖蒲、遠志豁痰開竅、安神益智；生龍齒鎮(zhèn)心、安魂魄，治煩悶、癲癇、熱狂；牛黃清心化痰、鎮(zhèn)驚安神；生牡蠣潛陽斂陰、重鎮(zhèn)安神；鉤藤清熱平肝、熄風定驚。以上諸藥共奏清心養(yǎng)陰、化痰開竅、熄風定驚之功效[8-9]。

本案攻邪之理猶如戰(zhàn)場遣兵，先峻烈之藥攻其大半，達到出其不意、打亂賊心之效。此次大戰(zhàn)雖戰(zhàn)敵大半，但不免耗傷自身陰精，而后偃旗息鼓，與敵人開始長期的游擊戰(zhàn)，同時養(yǎng)精蓄銳，扶助正氣；后期敵弱我強，以扶助正氣為主，使流寇清除。吐法雖然現(xiàn)已經(jīng)很少在臨床使用，但王教授認為臨證時遇到邪在上焦者，大膽使用吐法治療，效果顯著，臨床可以借鑒。

5 結語

精神分裂癥的核心癥狀是思維障礙，表現(xiàn)為思維內(nèi)容、思維形式和思維方式異常。臨床上，精神分裂癥的陽性癥狀與陰性癥狀常相對獨立存在，是病程不同時期的不同表現(xiàn)，與中醫(yī)狂癥和癲證相吻合。王教授以虛實為綱辨治精神分裂癥，以調(diào)整陰陽為總則，辨證施治該病證，尤其是使用“加味三物白散”以吐法治療痰、火、氣、血、瘀等實邪阻滯胸膈、內(nèi)閉清竅所致的癲狂效果顯著，可有效阻止疾病進展，改善患者生存質(zhì)量。經(jīng)過長期隨訪復查，證實能夠改善患者幻視、幻聽等癥狀。由此可推測，經(jīng)方治療精神分裂癥有良好療效，中醫(yī)藥用于精神分裂癥的治療有很大潛能。