南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

韓旭教授家世業(yè)醫(yī)，幼承庭訓(xùn)，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)術(shù)精湛。先后師從國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授、全國(guó)名老中醫(yī)著名心血管疾病專家李七一教授，擅長(zhǎng)心腦血管疾病及各種老年疑難雜病的中西醫(yī)診治，對(duì)冠心病的研究有較深的造詣，臨證療效顯著。筆者有幸侍診左右，親聆教誨，受益匪淺，現(xiàn)將韓師從胃論治冠心病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “心病治胃”理論溯源

1.1 心、胃生理病理之關(guān)系

1.1.1 位置相通 《醫(yī)法圓通·心痛》言：“心居膈膜之上，下一寸即胃口，胃口離心不遠(yuǎn)。”[1]解剖位置上，心與胃僅一膜之隔。《仁齋直指方》曰：“心之包絡(luò)，與胃口相應(yīng)，往往脾痛連心。”[2]心與胃位置毗鄰、經(jīng)絡(luò)相連、經(jīng)氣相通是“心病治胃”的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

1.1.2 五行相生 《醫(yī)貫·五行論》載：“若夫土者，隨火寄生……陽明胃土，隨少陰心火而生，故補(bǔ)胃土者補(bǔ)心火?！盵3]心火與胃土相互依存、相互滋生?；鹕?，陽明胃土得心火溫煦而能生化不息，心火也必得胃土沃養(yǎng)才能泉源不絕。若母子相生相互制衡關(guān)系失約，則致火不暖土、土虛火衰的病理征象。

1.1.3 功能相依 心主行血、心主生血和心主神志的三大功能正常發(fā)揮均取決于物質(zhì)基礎(chǔ)氣血是否充沛及正常運(yùn)行。（1）血液的正常運(yùn)行依靠心氣的推動(dòng)，心氣由肺吸入的自然之清氣與脾胃化生的水谷之精氣結(jié)合而成；（2）《血證論·陰陽水火氣血論》曰“食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是謂之血”[4]，脾胃為心血化生之源；（3）《素問·八正神明論》曰“血?dú)庹?，人之神”[5]，心生血暢利為心主神志的必要前提，故可言脾胃亦為心主神志之本[6]。

1.2 “心病治胃”之經(jīng)文論述 《素問·至真要大論》中“寒厥入胃，則內(nèi)生心痛”“熱客于胃，煩心心痛”等相關(guān)條文，則講述胃受邪氣，胃病及心，乃至胃心同病的過程?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》有關(guān)枳實(shí)薤白桂枝湯、人參湯的記載，是以溫補(bǔ)中焦而散上焦之寒治心腹寒痛，實(shí)為開創(chuàng)心病治胃的先河[7]。

2 臨床診治經(jīng)驗(yàn)

2.1 從胃論治冠心病之因機(jī) 根據(jù)冠心病患者的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”等范疇。張仲景首次在《金匱要略》中歸納胸痹病機(jī)為“陽微陰弦”，認(rèn)為胸中陽氣虧虛、陰邪偏盛是胸痹發(fā)生的主要病機(jī)，強(qiáng)調(diào)治療以宣痹通陽為主。韓師基于心胃相關(guān)理論，認(rèn)為胃腑功能失?？蓪?dǎo)致心胸氣血不暢而誘發(fā)或加重冠心病。

2.1.1 病因 主要包括年老體虛、寒邪外感、飲食失宜、情志失調(diào)、臟腑不和等。

2.1.1.1 因虛起病 （1）年老體邁，脾胃虛衰，宗氣營(yíng)血化生不足累及于心，致心氣亦虛，氣虛行血無力，導(dǎo)致心悸怔忡，氣虛日久亦可致心陽不足，心陽推動(dòng)無力，久則脈絡(luò)瘀阻；（2）貪食生冷或中陽素虛，胃陽不足則易受寒襲，寒凝氣滯，痹阻胸陽，心脈不通，發(fā)為胸痹；（3）偏食辛辣或因藥物溫燥之性，蘊(yùn)熱傷陰，胃陰虧耗，因胃絡(luò)通心，津液被劫則陰不上承，心之陰血乏源，血脈不充，脈道失濡，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生，痹阻心脈，或絡(luò)瘀生熱，瘀熱纏合阻滯心脈，致發(fā)胸痹[8]。

2.1.1.2 因?qū)嵠鸩?（1）多因情志不遂，肝氣犯胃，或因暴飲暴食，食滯不化，清濁相混，致使胃失和降，氣機(jī)不暢，氣血壅滯胸中；（2）過食肥甘厚膩，胃火素旺，或因氣郁化火，胃火循經(jīng)上炎，熏灼心液，煉液為痰。無論氣滯或者痰阻，均可使血行失暢，脈絡(luò)不利，痰氣瘀阻心脈，發(fā)為胸痹。

2.1.2 病機(jī) 總屬心脈痹阻，病理變化為本虛標(biāo)實(shí)，本虛包括胃、心氣虛、陰虛及陽虛，標(biāo)實(shí)有血瘀、寒凝、痰濁、氣滯，且可相兼為病。

2.2 從胃論治冠心病之六法

2.2.1 理氣通降，活血通絡(luò) 因情緒不暢，致肝氣拂郁，木郁土壅，胃氣上逆，患者多表現(xiàn)為心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，情志不遂時(shí)容易加重，兼有胃脘部痞脹不適，噯氣則舒，苔薄膩，脈細(xì)弦。證屬肝氣犯胃，氣機(jī)郁滯，心脈不和。韓師常言胃氣壅滯后，常易挾食、挾痰、挾濕，但氣滯在胃部癥狀表現(xiàn)及誘發(fā)胸痹過程中最為關(guān)鍵，故常用胃蘇飲合血府逐瘀湯加減，理氣通降，活血行氣；方藥組成：蘇梗、香附、陳皮、桔梗、枳殼、佛手、白芍、川芎、桃仁、紅花、赤芍、牛膝、甘草。其中蘇梗順氣開郁，效治胃脘脹滿；香附解郁理氣止痛，陳皮理氣和胃，為脾胃宣通疏利要藥，能散能燥能瀉能補(bǔ)能和，其與蘇梗、香附為伍，既可和胃氣又可舒肝止痛；枳殼、桔梗一升一降，尤善理氣行滯，利膈寬中，使氣行則血行，消胃脘脹滿兼通二便；佛手寬胸除脹止痛；川芎、桃仁、紅花、赤芍、牛膝活血化瘀，和營(yíng)通脈；白芍、甘草酸甘化陰以柔肝緩急止痛。氣滯重者，加雞內(nèi)金、沉香理氣止痛；泛酸加烏賊骨、瓦楞子制酸止痛；兩脅脹滿者加延胡索、川楝子疏肝行氣；日久化熱加牡丹皮、梔子清熱除煩，涼血化瘀。

2.2.2 降胃導(dǎo)滯，通濁利脈 多因飲食積滯于胃，胃中濁氣，循經(jīng)注入心脈，阻塞心氣，痹阻心陽，患者多表現(xiàn)為胸部悶重痛感輕微，痰多氣短，肢體沉重，胃脘堵悶疼痛，口苦，苔白膩或黃膩，脈滑。因胃失通降在先，食積、痰濁滯納胃脘、阻塞心氣在后，故以降胃為本。臨床習(xí)用保和丸合平胃散加減，消食導(dǎo)滯、燥濕和胃；方藥組成：蘇梗、荷梗、旋覆花、萊菔子、山楂、神曲、半夏、茯苓、陳皮、厚樸、蒼術(shù)、連翹、甘草。其中蘇梗、荷梗、旋覆花均可順氣降胃，合用增強(qiáng)通導(dǎo)之力；萊菔子、山楂、神曲消食導(dǎo)滯；半夏、茯苓、陳皮、厚樸、蒼術(shù)理氣和胃，燥濕化痰；連翹散結(jié)清熱；甘草調(diào)和諸藥。熱重加黃連、石膏清火瀉熱，痰熱加全瓜蔞、竹茹清熱化痰，大便秘結(jié)加生大黃、炒枳實(shí)通腑蕩積。

2.2.3 通腑泄熱，寧心安神 胃為陽土，無論外邪內(nèi)積，一有所阻，則氣機(jī)郁閉，熱自內(nèi)生，屬有余之火，上炎灼心，煉津液化痰，患者多表現(xiàn)為胸部及胃脘部灼痛，心煩易怒，失眠多夢(mèng)，口渴喜冷，大便干結(jié)，盜汗，舌干紅，苔黃，脈弦數(shù)。治當(dāng)首重瀉腑熱、清心火，給邪以出路，則取效最捷；其次養(yǎng)心液、安心神。常選用清胃散合天王補(bǔ)心丹加減，清臟腑火，養(yǎng)心安神。方藥組成：黃連、石膏、黃芩、梔子、升麻、牡丹皮、生地黃、當(dāng)歸、玄參、麥冬、天冬、五味子、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、丹參?！夺t(yī)學(xué)啟源》載：“黃連瀉心火……治煩躁惡心，郁熱在中焦……”[9]重用黃連直瀉心胃之火，輔以石膏、黃芩、梔子清瀉上中二焦邪火，散熱解毒；升麻清熱解毒，升而能散，可宣達(dá)郁遏之伏火，有“火郁發(fā)之”之意；牡丹皮、生地黃、當(dāng)歸滋陰涼血，養(yǎng)血和血；玄參、麥冬、天冬養(yǎng)陰清熱；五味子、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、丹參養(yǎng)心安神；胃火灼津耗液，致大腸傳導(dǎo)不利，故柏子仁、酸棗仁等兼可潤(rùn)腸通便。便秘嚴(yán)重者，加大承氣湯峻下熱結(jié)；口干甚者，加石斛、烏梅養(yǎng)陰生津止渴。

2.2.4 益氣和胃，活血通脈 冠心病患者因飲食不節(jié)傷胃，或年老體弱，脾虛日久，導(dǎo)致胃氣虛；虛則腐熟水谷無力，脾失五谷滋養(yǎng)，氣血津液生化乏源，無以生心氣，血行滯澀，日久必致心脈瘀阻[10]?；颊叨啾憩F(xiàn)為胸部隱隱作痛兼胃脘疼痛，按之覺舒，饑時(shí)疼痛，或胃脘飽脹，食后或清晨飽脹感加重，時(shí)有噯氣，聲低氣怯，舌淡有紫氣，苔薄，脈細(xì)澀，證屬胃、心氣虛。臨床基于患者胃、心氣虛兼心脈瘀阻之象，常施以四君子湯、平胃散合補(bǔ)陽還五湯加減，益氣和胃，活血通脈。方藥組成：炙黃芪，黨參，青皮，陳皮，厚樸，當(dāng)歸，丹參，川芎，紅花。其中炙黃芪、黨參補(bǔ)胃中元?dú)庵摀p；青皮、陳皮、厚樸配參芪益氣行氣，促胃受納傳化；當(dāng)歸、丹參、川芎、紅花養(yǎng)血活血止痛，合胃多氣多血之性，并制青陳皮、厚樸傷陰之弊；大棗、甘草調(diào)其藥性并引使藥效停聚中脘。兼脾氣虛者加炒白術(shù)、茯苓健脾益氣，兼肝郁者去厚樸加炒枳殼、吳茱萸開郁化滯，兼痰飲者加蒼術(shù)、法半夏燥化痰濕。

2.2.5 滋陰通降，養(yǎng)心和絡(luò) 胃為燥土，邪客之多熱，易化燥傷陰，胃失濡潤(rùn)則胃失和降；胃絡(luò)連及心包，致使心陰匱乏，脈道失濡，氣血虛滯作瘀?；颊叱Ｓ行耐幢飷灐⑻摕┎幻?、胃脘隱痛、口干、惡心欲嘔、納少便干、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等表現(xiàn)。韓師常言：唯有津液來復(fù)，胃氣方能下行，心脈方能充盈；選藥宜用甘涼濡潤(rùn)，不可滋膩，合行氣化滯之品為佳，方用麥門冬湯合炙甘草湯加減，益胃通降，養(yǎng)陰復(fù)脈。方藥組成：麥冬、北沙參、太子參、石斛、炒枳殼、香附、半夏、粳米、阿膠、麻子仁、當(dāng)歸、丹參、炙甘草、大棗。其中麥冬、北沙參、石斛養(yǎng)陰生津；炒枳殼、香附、半夏寬胸降逆下氣；炙甘草、大棗、粳米、太子參益胃養(yǎng)心；阿膠、麻子仁、當(dāng)歸、丹參養(yǎng)心血、通心脈。兼頭暈耳鳴加珍珠母、靈磁石重鎮(zhèn)定眩，兼濕者加茯苓、薏苡仁健脾化濕。

2.2.6 溫中助陽，散寒降逆 中陽素虛，累及于心，常致心陽亦虛；胃陽虛弱，則寒飲中停，上逆凌心?；颊叱１憩F(xiàn)為心痛如絞，受寒加重，手足不溫，胃痛喜暖喜按，得食痛減，面白，舌黯苔薄，脈沉細(xì)。陰寒之氣乘襲陽位，則血凝滯，不通則痛；導(dǎo)師提倡扶陽以消陰，從而促進(jìn)血液循環(huán)。研究證實(shí)，溫陽藥可以擴(kuò)張血管，降低血管通透性，促進(jìn)血液循環(huán)，發(fā)揮抗血小板聚集作用[11-12]。臨床以小建中湯合橘枳姜湯、四逆湯加減，奏溫中散寒、降逆化飲、緩急止痛之功。方藥組成：桂枝、干姜、制附片、細(xì)辛、橘皮、枳實(shí)、薤白、白芍、大棗、甘草。其中桂枝、干姜、制附片、細(xì)辛散寒化飲，通陽止痛；橘皮、枳實(shí)、薤白行氣導(dǎo)滯，降逆散結(jié)；白芍、大棗、甘草和中緩急止痛。寒甚者加蜀椒、高良姜等辛熱散寒；痛劇而四肢不溫、冷汗淋漓者，可即舌下含服麝香保心丸或復(fù)方丹參滴丸。

3 臨床驗(yàn)案舉隅

患者，張老，女，61歲，因“胸悶胸痛間作1年余，加重2天”于2019年1月17日就診?；颊呒韧懈哐獕翰?、冠心病、慢性胃炎、腦梗死等病史，平素服用“阿司匹林、阿托伐他汀鈣片、纈沙坦膠囊、胃蘇顆?！钡瓤刂瓢Y狀。心電圖提示：T波低平。詳細(xì)詢問病史，患者2天前因過饑，進(jìn)食量較平時(shí)增加?？滔拢盒夭考拔鸽洳孔仆?，拒按，煩躁，失眠多夢(mèng)，口渴喜冷，大便2日未解，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。查體：血壓（blood pressure,BP）148/76mmHg；心率（heart rate,HR）84次/分，律齊，未聞及病理性雜音。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛、高血壓病、腦梗死、慢性胃炎。中醫(yī)診斷：胸痹病，證屬胃火上炎、熱毒內(nèi)蘊(yùn)、心脈失養(yǎng)。治當(dāng)通腑泄熱，養(yǎng)心安神。方藥如下：黃連3g，梔子10g，生大黃10g，厚樸10g，炒枳實(shí)10g，土茯苓30g，丹皮10g，丹參15g，葛根15g，玄參10g，麥冬10g，生地黃10g，百合10g，酸棗仁30g，柏子仁15g，生龍骨24g，生牡蠣24g。7劑,水煎服，日1劑。

2019年1月26日二診。訴胸悶、胸痛、睡眠較前好轉(zhuǎn)，大便每日可解，原方去大黃、厚樸、枳實(shí)，繼服14劑。

2019年2月23日三診。訴胸悶、胸痛近日未作，二便、睡眠可，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡，苔薄，脈細(xì)。原方去黃連、梔子，加太子參12g、炒白術(shù)10g、茯苓10g，14劑帶回。經(jīng)隨訪，訴胸悶胸痛未再發(fā)作，改日門診行膏方繼續(xù)調(diào)補(bǔ)。

按：患者脾胃功能素虛，腐熟運(yùn)化不及，加之食入過量，致使食滯不化，在胃腑藴積日久生熱，致生胃脘灼痛、拒按、大便秘結(jié)等候；胃火上炎，燔灼心液，故患者表現(xiàn)為胸部灼痛、煩躁、失眠多夢(mèng)、口干等熱毒內(nèi)蘊(yùn)、心液耗傷征象，正如《素問·至真要大論篇》所言，“諸病驚駭，皆屬于火”[13]。初診時(shí)，按照急則治其標(biāo)原則，以清火解毒為主兼養(yǎng)陰安神：方中黃連、梔子、土茯苓清瀉心胃毒火；大黃、枳實(shí)、厚樸通腑泄熱、輕下熱結(jié)；葛根、牡丹皮、丹參、生地黃涼血活血擴(kuò)冠[14-15]；龍骨、牡蠣瀉熱重鎮(zhèn)安神；酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神、潤(rùn)腸通便。二診時(shí)患者所苦有所緩解，腑氣通，熱勢(shì)減，則去小承氣湯?；颊呷\時(shí)，熱毒解，癥狀平，苔脈好轉(zhuǎn)，按照緩則治其本原則，去苦寒清熱藥，加入四君子湯成分以益胃和中，培補(bǔ)正氣。此患者診治過程充分體現(xiàn)了辨證準(zhǔn)確，病癥結(jié)合，標(biāo)本兼顧，立法得當(dāng)，故收效顯著。

4 小結(jié)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的提速，人民生活水平的不斷提高，冠心病的發(fā)病率也隨之逐年上升，嚴(yán)重影響到人們的生活質(zhì)量，危害人們的生命健康。冠脈支架植入、心臟搭橋等有創(chuàng)手術(shù)治療不僅費(fèi)用貴、禁忌癥多，且存在疾病復(fù)發(fā)的可能；抗凝抗聚、調(diào)脂穩(wěn)斑類西藥副作用多，且不能從本質(zhì)上改善患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)對(duì)冠心?。ㄐ乇孕耐矗┑脑\療歷史悠久，中醫(yī)藥在預(yù)防、治療、防止再栓塞、減輕西藥毒副作用等方面優(yōu)勢(shì)明顯。韓旭教授基于“心胃相關(guān)”理論，認(rèn)為胃腑病變可導(dǎo)致心胸氣血不暢而誘發(fā)或加重冠心病。通過辨證分別以理氣通降、活血通絡(luò)法，降胃導(dǎo)滯、通濁利脈法，通腑泄熱、寧心安神法，益氣和胃、活血通脈法，滋陰通降、養(yǎng)心和絡(luò)法，溫中助陽、散寒降逆法論治冠心病，臨床療效確切，極大地緩解了患者的癥狀，改善了其生活質(zhì)量。韓旭教授的經(jīng)驗(yàn)，拓寬了中醫(yī)藥治療冠心病的思路，對(duì)冠心病的臨床調(diào)治具有一定的借鑒和指導(dǎo)意義。