安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230038

朱丹溪（1281～1358 年），元代人，“金元四大家”之一，“滋陰派”的代表人物，醫(yī)學(xué)貢獻(xiàn)頗豐。其對(duì)于耳鳴、耳聾的論述，雜見(jiàn)于《丹溪心法》《丹溪治法心要》《金匱鉤玄》《脈因證治》等醫(yī)籍中。本文就丹溪對(duì)耳鳴、耳聾病的證治思想作一淺析，不足之處，敬希指正。

1 耳鳴、耳聾病因病機(jī)

關(guān)于耳鳴耳聾的病因，《丹溪治法心要》記載“耳聾、耳鳴，有痰、有火、有氣虛”[1]1388，高度概括出耳鳴、耳聾的發(fā)病主要包括“因痰、因火、因虛”這三大方面。

1.1 少陽(yáng)、厥陰最易氣郁化火挾痰 《丹溪心法》云：“蓋十二經(jīng)脈上絡(luò)于耳，其陰陽(yáng)諸經(jīng)適有交并，則臟氣逆而為厥，厥氣搏入于耳，是謂厥聾，必有眩暈之證?！盵1]1205認(rèn)為人體的十二經(jīng)脈是陰陽(yáng)相貫、如環(huán)無(wú)端的一個(gè)整體，且都上絡(luò)于耳竅，即所謂任何一臟的氣逆均有上沖于耳致耳聾的可能性。恰如丹溪“火豈君相，五志俱有”和“火出五臟主病”論所言，五臟之氣有余均能產(chǎn)生病理之火，且均可循經(jīng)上擾耳竅。

但《脈因證治》中指出，“暴怒而得，為氣厥”[1]1613，《金匱鉤玄》云“少陽(yáng)、厥陰熱多，皆屬于熱，耳鳴者是”[1]993，《丹溪心法》云“耳聾皆屬于熱。少陽(yáng)、厥陰熱多”[1]1205，《格致余論·癰疽》云“少陽(yáng)厥陰經(jīng)……多氣少血”[1]929。從經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)可知，少陽(yáng)經(jīng)為陽(yáng)氣之始，循行經(jīng)耳竅。厥陰風(fēng)木，病則郁而生熱。少陽(yáng)、厥陰兩經(jīng)為陽(yáng)氣有余、陰血不足之經(jīng)，氣有余便是火，陰血不足也亦生虛火，故丹溪認(rèn)為少陽(yáng)、厥陰二經(jīng)最易失其條達(dá)疏泄之性，郁而化火，循經(jīng)上擾耳竅為耳鳴耳聾的最關(guān)鍵致病因素，創(chuàng)“耳鳴、耳聾屬火”一說(shuō)。

丹溪用“百病多有兼痰者”一句高度總結(jié)概括了痰無(wú)處不到，為常見(jiàn)的貫穿于疾病過(guò)程的致病因素，雖然在本病的章節(jié)中丹溪只是以一句簡(jiǎn)單的 “有痰”帶過(guò)了病因，但通過(guò)丹溪所云“無(wú)痰則不能作眩”[1]1196和本病的伴隨癥狀“必有眩暈之癥”以及“當(dāng)用開(kāi)痰散風(fēng)熱，通圣散、滾痰丸之類(lèi)”治法用藥，均可察少陽(yáng)、厥陰最易氣郁化火挾痰，為耳鳴耳聾實(shí)證最常見(jiàn)的致病因素。

1.2 少陰元?dú)?、精血虧損，相火妄動(dòng) 丹溪謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》“人之所有者，血與氣耳”之旨，提出了“人以氣為主，一息不運(yùn)則機(jī)械窮”[1]1208和 “血常不足”[1]918之學(xué)說(shuō)，體現(xiàn)了其多孜孜于氣血不足探究疾病。關(guān)于本病亦無(wú)例外。丹溪[1]1584云：“夫耳者腎之聽(tīng)候，腎者精之所藏，腎氣實(shí)則精氣上通，聞五音而志矣。若精氣先虛……遂致聾聵耳鳴?！弊闵訇幠I經(jīng)開(kāi)竅于耳，精氣充足是耳竅盡其責(zé)、司其職的樞紐，然“陰精難成易虧”“相火妄動(dòng)，陰精易傷”“勞役傷于血?dú)?，淫欲耗其精元，瘦悴力疲，昏昏瞆瞆，是為勞聾”[1]1205。如丹溪所述，一方面，大病后耗傷元?dú)狻谝圻^(guò)甚暗傷精氣血、淫欲過(guò)度損耗精元、相火妄動(dòng)等，均會(huì)招致精氣更加不足，無(wú)以頤精養(yǎng)神和充養(yǎng)髓竅。另一方面，精氣虧虛，無(wú)力升發(fā)諸陽(yáng)，陽(yáng)氣下流于腎，占據(jù)相火之位，易迫相火上移[2]，引發(fā)耳鳴耳聾。如《丹溪心法》云：“元?dú)庹撸松l(fā)諸陽(yáng)上升之氣，有傷則……五臟六腑真氣皆不足也。惟陰火獨(dú)旺，上乘陽(yáng)分，故榮衛(wèi)失榮，諸病生焉。”[1]1184可知少陰元?dú)?、精血虧損，相火妄動(dòng)為耳鳴耳聾虛證最多見(jiàn)的發(fā)病因素。

1.3 正虛邪壅合而致病 丹溪發(fā)微《內(nèi)經(jīng)》關(guān)乎正氣虧虛、邪之所湊的學(xué)說(shuō)，認(rèn)為正氣不足為內(nèi)外合邪提供了機(jī)會(huì)。如對(duì)本病的記載“精氣先虛，于是四氣得以外入，七情得以?xún)?nèi)傷，遂致聾聵耳鳴”[1]1584,明確指出耳鳴耳聾的發(fā)病，精血元?dú)獠蛔闶腔A(chǔ)、是內(nèi)因，四時(shí)邪氣乘虛而入，或致七情郁結(jié)生痰生火，從而誘發(fā)或加重耳鳴耳聾。

正如“厥氣搏入于耳，是謂厥耳……風(fēng)入于耳之脈……是謂風(fēng)聾……勞役傷于血……是為勞聾……又有耳觸風(fēng)邪……為之虛聾。熱氣乘虛，隨脈入耳……為之膿耳。風(fēng)熱搏之……為之耵耳”“亦有氣閉者，蓋亦是熱”[1]1205等所論，雖然丹溪對(duì)本病有厥聾、風(fēng)聾、勞聾、虛聾、膿耳、耵耳、氣閉而聾等不同證型的區(qū)分，但認(rèn)為火、痰、虛、外邪等均是耳鳴耳聾的發(fā)病因素，正虛邪壅是導(dǎo)致耳鳴耳聾的基本病機(jī)。

2 耳鳴、耳聾辨治特色

2.1 脈癥相參，詳察病機(jī) 在治療耳鳴、耳聾病時(shí)，丹溪亦毫無(wú)例外地通過(guò)脈癥合參作不同證型之間的鑒別診斷。如 “厥聾，必有眩暈之證”“風(fēng)聾，必有頭痛之證”“瘦悴力疲，昏昏瞆瞆，是為勞聾”“其聲嘈嘈，眼見(jiàn)光，為之虛聾”“膿汁出，為之膿耳”“結(jié)硬成核塞耳，亦令暴聾，為之耵耳”“氣閉者，耳不鳴也”“耳內(nèi)閧閧然，亦是陰虛”“前是數(shù)者，腎脈可推。風(fēng)則浮而盛，熱則洪而實(shí)，虛則澀而濡”[1]1205，道出了各證型間癥狀和脈象的差別，為本病的鑒別診斷提供了有益思路。

2.2 “氣血痰郁”為綱治療 治療耳鳴、耳聾，丹溪[1]1205提出了“風(fēng)為之疏散，熱為之清利，虛為之調(diào)養(yǎng)，邪氣屏退，然后以通耳調(diào)氣安腎之劑主之”的治療原則。

2.2.1 郁火挾痰，行氣活血解郁，清熱祛痰通竅 丹溪從“氣血痰郁”著手治療郁火挾痰之證，具體的又綜清、開(kāi)、消、通、汗、補(bǔ)諸法助其行氣活血解郁、清熱祛痰通竅[3]。如丹溪[1]1205云，“耳聾皆屬于熱……當(dāng)開(kāi)痰散風(fēng)熱，通圣散，滾痰丸類(lèi)”“多飲酒之人耳鳴，木香檳榔丸”“用大劑通圣散加枳殼、柴胡”，或“神芎（丸）下之”[1]1388等。“清”是針對(duì)性地清瀉臟腑和三焦之實(shí)火。本病因肝膽之火為主因，首以清瀉肝火為主，而肝木為心火之母，心動(dòng)易引發(fā)肝膽所寄生之相火，故丹溪治肝火兼調(diào)心火，善用滑石、木通、梔子類(lèi)。梔子“屈曲下降”，善導(dǎo)心火，亦能清三焦之郁火，為丹溪治病之要藥。黃芩、黃連、龍膽草分清三焦之火，導(dǎo)熱從經(jīng)而解。“開(kāi)”，即是取劉完素的“開(kāi)提其氣以升之”之意[3]。丹溪認(rèn)為諸郁均由氣郁變生，故治郁火當(dāng)以順氣為先。“消”即是消散瘀血。氣滯不暢易致血瘀，故丹溪喜氣血同治。“通”即是導(dǎo)郁結(jié)之熱從大腸、小腸而下，釜底抽薪則炎上之郁火自降。“汗”，即是通過(guò)宣劑以汗表散熱邪，防寒涼之品郁遏?！把a(bǔ)”即是顧護(hù)脾胃。木易克土，故瀉火應(yīng)兼扶土，以防攻擊傷正，同時(shí)健脾亦為丹溪治痰之源之大法。針對(duì)不同類(lèi)型而又有所側(cè)重。如以外邪壅滯引起的郁火挾痰型，則以宣肅肺氣為大法?！兜は垡吩疲骸巴飧兄囟鴥?nèi)傷輕，宜以發(fā)散為急?！盵1]1262具體用藥，治療郁火挾痰的內(nèi)服方劑有當(dāng)歸龍薈丸、通圣散、滾痰丸、木香檳榔丸、神芎丸、涼膈散、蔓荊子散，邪壅為主證的內(nèi)服方劑有《和劑》流氣飲、桂星散、芎芷散、犀角飲子、犀角散、茯神散、通氣防風(fēng)湯、荊防敗毒散加減、自擬方。

具體藥物而言，清熱瀉火名列前茅的是大黃、黃芩、梔子，清瀉三焦之郁熱。火熱偏重酌伍石膏、黃連增效；可加牽牛、樸硝增大黃引熱從大便而解、釜底抽薪之力；加滑石、木通、澤瀉、茯神導(dǎo)心火從小便而解；酌伍龍膽草、蘆薈、菊花、赤芍、白蒺藜清肝平肝，適加磁石、青礞石重鎮(zhèn)降逆平肝；熱毒熾盛，耳部有化膿腫痛表現(xiàn)者，可加連翹、升麻、犀角、赤小豆類(lèi)清熱解毒、消腫散結(jié)藥。丹溪云“治聾皆當(dāng)調(diào)氣”，故用柴胡、木香、川芎、香附、檳榔、枳殼、青皮、厚樸、沉香、草果、大腹皮等疏肝和胃，行氣順氣；當(dāng)歸、川芎、三棱、莪術(shù)、辣桂等活血行氣之品；配伍桔梗、桑白皮、前胡等宣瀉肺氣藥合用麻黃、細(xì)辛、防風(fēng)、白芷、紫蘇、荊芥、羌活、獨(dú)活、藁本、藿香等祛風(fēng)散寒藥，或蔓荊子、前胡、薄荷等疏散風(fēng)熱藥共達(dá)宣肺通竅之力。秉承 “治痰法，實(shí)脾土，是治其本也”的治痰之法，臨證選用黃芪、白術(shù)、甘草、陳皮、茯苓、薏苡仁健脾益氣祛濕，加半夏、南星類(lèi)化痰藥共奏行氣祛濕化痰、升清降濁宣竅之效；適當(dāng)配伍石菖蒲、麝香等芳香宣氣、散濁開(kāi)竅之品，更快奏效。

丹溪具體施治時(shí)，靈活變通。正虛邪壅以邪壅為主型，因感冒引起，“有頭痛之證”，當(dāng)以祛風(fēng)解表散邪為先，稟邪去正安之理，又可據(jù)有無(wú)“聲嘈嘈，眼見(jiàn)光”，推斷少陰精氣不足的程度適加生地、麥冬、五味子、人參滋陰益腎，少佐辣桂引火歸元；若肝膽火盛，“有眩暈之證”，當(dāng)以清肝平肝泄熱為主；若熱毒熾盛，為“膿血流出”之膿耳者，當(dāng)加清熱解毒散結(jié)之品合滋陰之品，因熱毒易化燥傷陰；“多飲酒之人”痰火郁結(jié)明顯，當(dāng)以通腑泄?jié)釣橹?；“其顴頰色黑”有瘀阻宗脈之象，當(dāng)加大活血通竅之力；氣實(shí)氣閉明顯，“耳不鳴也”，當(dāng)以行氣順氣開(kāi)竅立法。此外，對(duì)于藥性和服法亦有所講求。如“耳因郁而聾，以通圣散內(nèi)大黃用酒煨，再用酒炒三次，然后入諸藥，通用酒炒”。用通圣散治療郁熱型耳聾時(shí)，強(qiáng)調(diào)酒炙大黃及酒炒他藥以增清上焦熱毒和活血之效，以促透達(dá)郁熱；如在用蔓荊子散治療內(nèi)熱型耳聾時(shí)，指出需“食后溫服”，以溫散經(jīng)絡(luò)，引涼藥入絡(luò)入臟發(fā)揮作用，使全方?jīng)龆欢簦∨e立大功，以達(dá)事半功倍之效。

2.2.2 陰血虧虛，相火妄動(dòng)，四物為本 朱丹溪[1]1388,1205指出，“大病后耳聾，須用補(bǔ)陰與降火”“大病后耳聾，須用四物湯降火”“耳鳴因酒遏者……不愈，用四物湯妙”“有陰虛火動(dòng)而耳聾者同法，四物湯加黃柏之類(lèi)”“聾病，必用龍薈丸、四物湯養(yǎng)陰”等。因各種因素導(dǎo)致的精血虧耗，相火妄動(dòng)所致的本病，可用四物湯生精補(bǔ)血?！陡裰掠嗾摗吩疲骸把a(bǔ)精以陰求其本也，故補(bǔ)之以味。”[1]936故丹溪臨證喜用味厚之四物湯為基礎(chǔ)滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)有形之精血，壯無(wú)形之腎水。熟地黃滋真陰補(bǔ)精血，當(dāng)歸為血證通用藥，補(bǔ)而不滯，白芍養(yǎng)血斂陰，川芎理血中之氣，全方養(yǎng)血益精。酌加龍薈丸、黃柏，清降相火以護(hù)陰血。此型“一時(shí)難愈”，故應(yīng)慢慢調(diào)養(yǎng)。

2.2.3 元?dú)馓澨?，相火妄?dòng)，溫存以養(yǎng) 對(duì)于元?dú)馓澨?，相火妄?dòng)所致本病，稟“以甘溫之劑以補(bǔ)元?dú)?，即是瀉火之藥”的治則，注重補(bǔ)中兼緩、兼升、兼降之意。一般用地黃丸或益智散治療，“地黃丸，治勞損耳聾”“益智散，治腎虛耳聾”。用熟地黃、菟絲子、當(dāng)歸等補(bǔ)益精血，水中求火，其明不熄；伍川芎行血中之氣，使補(bǔ)而不壅滯，共助補(bǔ)骨脂、杜仲、巴戟天、胡蘆巴、辣桂、沉香等溫補(bǔ)之品“溫存以養(yǎng)，使氣自充”之效，使腎氣自納，相火歸元，補(bǔ)益精氣而無(wú)耗傷精血之弊；白蒺藜、蔥白、白芷宣暢肺氣，石菖蒲芳香開(kāi)竅，補(bǔ)中兼升散，使清陽(yáng)得升；磁石重鎮(zhèn)開(kāi)竅，補(bǔ)中兼降，以制妄動(dòng)之火，共助通竅。若伴有風(fēng)邪入侵，用蓯蓉丸治療，符合《丹溪篡要》“內(nèi)傷重而外感輕，宜以補(bǔ)養(yǎng)為主”[1]1262的治則，配伍蓯蓉、山茱萸、鹿茸、菟絲子、附子加大溫補(bǔ)之效，合用石斛使溫而不燥，用羌活、全蝎、麝香、石菖蒲加大溫通宣散之力，合用石龍芮、磁石使溫散而不過(guò)。耳鳴入睡后響聲重影響睡眠的，可用黃芪丸治療，配伍附子、羯羊腎、黃芪以溫腎助陽(yáng)氣為主，合用白蒺藜、羌活稍輔以疏肝解郁和宣散外邪之力。

2.2.4 內(nèi)治為主，兼容外治 丹溪雖諳熟內(nèi)服方藥，尚采用簡(jiǎn)潔精煉的外用藥方，且喜單方外用治療。根據(jù)耳鳴耳聾兼有耳濕腫痛，或耳熱暴痛，或耳中出膿，或膿不干，或耳爛，或蟲(chóng)入耳中等情況，均有對(duì)應(yīng)的外部治療方案。如“耳濕腫痛，涼膈加……吹以腦多麝少”“耳熱暴痛，枯白礬吹入耳中”“聤耳出膿，桑螵蛸……又加染坯枯礬吹之”“耳膿不干……海螵蛸吹入”“蟲(chóng)入耳中，麻油灌耳中”“耳爛，貝母末干糝”[1]1388,1071，這種藥簡(jiǎn)效專(zhuān)的特色外治法不勝枚舉。

同時(shí)在能不用藥物的前提下丹溪喜用食物和灸法治療，如“治聾用蓖麻子，棗肉，入乳汁……塞于耳中”“以黑驢生脂油滴一二點(diǎn)在耳中便明”“耳聾……只取腥魚(yú)頭上髓……熟蒸，候冷入耳中”“耳痛甚……盒涌泉”[1]1302,1584,1071。涌泉穴為足少陰腎經(jīng)的井穴，通過(guò)灸此穴發(fā)揮鼓舞腎氣開(kāi)耳竅的功效，此法在現(xiàn)代仍很實(shí)用，既便利又安全有效。

3 結(jié)語(yǔ)

耳鳴指病人自覺(jué)耳內(nèi)有聲音，影響生活，耳聾指聽(tīng)覺(jué)的減退甚至消失。前者可伴有后者，后者可由前者發(fā)展而來(lái)，為臨床常見(jiàn)的難治性疾病之一[4-5]。早在《內(nèi)經(jīng)》已有耳鳴、耳聾的論述，但在丹溪以前，多將本病歸于腎精不足而論。丹溪在虛實(shí)基礎(chǔ)上以“氣血痰郁”為綱論治本病，認(rèn)為氣血痰郁熱為本病實(shí)證之致病因素，并對(duì)精血、元?dú)獠蛔阋鹣嗷鹜齽?dòng)的耳鳴、耳聾作了深入闡發(fā)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)內(nèi)外合邪為其基本發(fā)病機(jī)制。雖列專(zhuān)篇論耳鳴、耳聾病的不多，但完善了本病的病因病機(jī)，給出了治療用藥之大法和規(guī)范，為現(xiàn)代臨床提供了可靠依據(jù)。