鄭佳昆 孟玉鳳 馮淬靈

1.北京中醫(yī)藥大學 北京 100029 2.北京大學人民醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q慢阻肺）是臨床常見病、多發(fā)病，在我國40歲以上人群中慢阻肺的患病率為13.7%，60歲以上超過27.0%，全國總患病人數(shù)達到9 990萬，與高血壓、糖尿病一起構(gòu)成了慢性疾病的重大疾病負擔[1]。慢阻肺常合并焦慮、抑郁，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。研究顯示，焦慮、抑郁降低了COPD患者體力耐受程度，加重了氣促、呼吸困難等臨床癥狀，促進了疾病進展，增加了患者就醫(yī)率、住院頻率及死亡率，降低了患者治療的依從性及生活質(zhì)量，并使治療復雜化，不利于疾病的康復[3]。

武維屏教授、主任醫(yī)師，系首都國醫(yī)名師，北京中醫(yī)藥大學博士研究生導師，第四、六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。武老認為，慢阻肺的發(fā)生發(fā)展過程中，以肺虛為本，而痰濁瘀血是主要病理因素，痰瘀閉阻肺絡(luò)是難愈之因，虛、痰、瘀貫穿疾病發(fā)展始終，補虛、化痰、行瘀、理肺是常用治法。筆者跟隨武老學習過程發(fā)現(xiàn)，武老臨證喜用經(jīng)方，善用時方，柴胡可謂施用頻率最高之藥?，F(xiàn)試對武老運用柴胡之經(jīng)驗進行探析與總結(jié)，以饗讀者。

1 痰濁瘀血，是病理之要

肺氣脹滿、不能斂降是慢阻肺病機的主要環(huán)節(jié)，痰瘀閉阻肺絡(luò)是其遷延不愈的重要因素[4]，漸因氣機不暢，致肝氣郁結(jié)。

1.1 咳喘久稽，肝郁氣滯，肺氣郁閉 慢阻肺以咳嗽氣短、氣喘胸憋，甚至心悸水腫為主要臨床癥狀，常因外感而反復發(fā)作并進行性加重，嚴重影響患者生活質(zhì)量。疾病后期，多數(shù)患者?；冀箲]、抑郁之癥。肝主疏泄，調(diào)暢情志，焦慮、抑郁之人多肝氣過亢或肝郁不舒。劉河間[5]謂：“郁，怫郁也，結(jié)滯壅塞而氣不通暢?！备畏我簧唤?，升降相因，條暢氣機，肝郁氣滯，肝氣不升，則肺氣不降；肝氣過旺，則木叩金鳴；肝郁化火，則木火刑金。慢阻肺發(fā)病之本為肺氣虛，肝旺侮金，或木火刑金，更傷肺氣肺陰，從而形成惡性循環(huán)，致肺氣郁閉，不得斂降，咳喘胸悶氣短加重。

1.2 痰濁瘀血，閉阻肺絡(luò)，難愈之因 水液之運化有賴脾之運化、腎之溫化、肺之輸布、肝之疏泄，一有所失則濕聚成痰。其中，肺氣之宣降，脾胃之運化，均有賴肝氣疏泄。肝失疏泄，肺氣呆頓，肺不布津，脾氣壅滯，水液不化，津凝成痰，武老稱其為“郁痰”[6]。

肺朝百脈而主治節(jié)，又主氣而助心行血；肝藏血主疏泄，調(diào)節(jié)氣血運行。肝肺不利，氣不行血，則血行不暢，瘀血內(nèi)生。血為氣之母，血行不暢必氣機郁滯；而肺主一身之氣，則肺氣必失條暢，瘀血礙氣，上逆作喘。

葉天士[7]云：“經(jīng)主氣，絡(luò)主血?！狈闻K久病，痰瘀互結(jié)，郁閉肺絡(luò)[4]，導致氣道重塑、氣道黏液高分泌引發(fā)痰濁內(nèi)停氣道[8-9]，二者相合，肺氣郁閉，氣機不暢，從而肺氣脹滿，不能斂降，致咳、痰、喘癥狀遷延反復，成為難以治愈的關(guān)鍵。

2 理氣活血化痰，乃常用之法

慢阻肺的治療中，常用的調(diào)肝理肺法有疏肝理肺法、清肝瀉肺法、解郁化痰活血法等，諸法可以干預慢阻肺的氣道重塑，減緩氣流受限進展，改善患者生活質(zhì)量[10]。張介賓[11]在《景岳全書·本草正》中曰：“柴胡……其性散，故主肝經(jīng)郁證?！敝軐W海[12]云：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)血氣，居貞元之間，握升降之樞者也?！惫什窈韪瓮瑫r可理脾調(diào)肺。再者，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“（柴胡）主心腹腸胃中結(jié)氣……推陳致新。”[13]氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，調(diào)氣可助行血，王清任的血府逐瘀湯以柴胡調(diào)郁結(jié)之氣，從而發(fā)揮活血散瘀之效。故武老常用柴胡調(diào)肝，并適當配伍，以治療慢阻肺肝氣郁滯、肺氣郁閉、痰瘀阻絡(luò)等證。

2.1 疏肝理肺，清肝瀉肺 疏肝理肺法常用于樞機不利、肝郁氣滯或木叩金鳴之證。本證患者發(fā)病常與情志相關(guān)，或因情志而加重，或遷延不愈，臨床表現(xiàn)為喘咳胸悶陣作、郁郁寡歡、脅肋脹滿、咽中不利，脈弦。

清肝瀉肺法常用于肝火上炎、木火刑金之證。本證患者臨床多見為氣喘胸悶陣發(fā)，因恚怒而作，伴咳嗽氣急、面赤目紅、胸膺脹滿、心悸頭痛，舌紅、脈弦或伴數(shù)象。

小柴胡湯中，柴胡配黃芩，清膽經(jīng)、膽腑之邪熱，疏利肝膽；半夏配生姜，健胃止嘔；人參、炙甘草、大棗，補中益氣，一則防木克土，一則加強少陽之氣，以抗邪外出，諸藥合用，共奏和解少陽、疏利肝膽、調(diào)和陰陽之功[14]。臨床常見慢阻肺因外感而發(fā)，遷延不愈，時輕時重；或經(jīng)抗生素治療，熱退而咳喘頻作；或咳嗽與情志相關(guān)，胸脅不舒、表情默默，舌淡紅或偏暗、苔薄、脈弦者，可施用小柴胡湯[15]。武老常只用柴胡、黃芩、半夏三味，以取小柴胡湯疏利肝膽、和解少陽之效，外寒內(nèi)飲者，合小青龍湯；風濕襲表者，合麻杏苡甘湯；胸悶明顯者，合瓜蔞薤白半夏湯；兼痰熱蘊肺者，加小陷胸湯。若兼汗出口干、溲黃便干者，易用大柴胡湯；若咳喘咯痰、胸悶脅脹，伴身體困重、心悸失眠、口干口苦、小便不利、大便干，舌胖暗、苔膩、脈弦或沉弦者，擇用柴胡加龍骨牡蠣湯。

2.2 解郁化痰活血 解郁化痰活血法常用于木郁生痰成瘀，或郁因痰瘀而生之證。本證患者臨床多見咳喘痰多，夜間加重，伴心悸失眠、口唇紫紺、舌質(zhì)晦暗[16]。

四逆散中，柴胡入肝膽經(jīng)，能升發(fā)陽氣、疏解肝郁、透邪出表；芍藥養(yǎng)血柔肝，合柴胡則補養(yǎng)肝血、條暢肝氣，免柴胡升散而耗傷陰血之弊；枳實泄熱破結(jié)、理氣舒郁，合柴胡升降相依，加強調(diào)暢氣機之力，配白芍調(diào)氣和血；甘草調(diào)和諸藥、益脾和中。諸藥合用，共收解郁透邪、疏肝理脾、理氣活血之功。臨床見慢阻肺患者，平素多抑郁，咳喘與情志有關(guān)；或與月經(jīng)有關(guān)；或多夜間發(fā)作，呈陣發(fā)性，或病及氣血，舌質(zhì)暗、苔或白或黃、脈弦或沉弦或沉細弦者，可用本方加減治療[17]。肝血不足、痰飲內(nèi)停者，合當歸芍藥散加減；外風引動者，合袪外風之方；痰熱蘊肺、氣血失和，或兼表邪者，合麻杏苡甘湯、小陷胸湯及小柴胡湯加減；痰熱傷陰，合當歸貝母苦參丸。

3 病案舉隅

患者郭某，女，60歲，2014年11月18日初診。主訴：反復咳嗽10余年，加重伴氣喘胸悶6年。曾因受涼后咳喘加重，于東直門醫(yī)院診斷為慢阻肺。3天前受涼后咳喘再作，現(xiàn)喘憋，夜間平臥則喘，伴咳嗽咳痰，痰多色白質(zhì)粘，咽癢，口干，下肢無水腫，大便次數(shù)多，舌暗中裂苔膩黃，脈弦細。診斷：肺脹，辨為痰濁內(nèi)阻、肺氣壅滯、樞機不利之證。治法：疏肝理肺、化痰降氣，以小青龍湯合小柴胡湯加減。處方如下：柴胡 10g，黃芩 10g，清半夏 10g，炙麻黃 6g，杏仁 10g，生石膏 20g，炒薏仁 20g，桂枝 5g，赤芍 10g，細辛 3g，五味子 6g，川貝母 10g，連翹 12g，葛根 10g，蘇子 10g，葶藶子15g。共7劑，均為顆粒劑，1劑/日，水沖服。

2014年11月25日復診。藥后咳喘減半，痰多，白粘，咳甚惡心嘔吐，咽癢，舌脈同前。于上方中去桂枝，改生石膏30g，加紫菀12g。共7劑，均為顆粒劑，1劑/日，水沖服。服藥后，患者咳喘不明顯。后間斷服用本方。

按：患者反復咳嗽10余年，肺氣失于宣降，津液不布，凝聚成痰。肝主調(diào)氣，肺主一身之氣，痰濁阻滯氣機，故肝肺不利；肝肺之氣機不利，又進一步加重痰阻氣滯。肝臟與膽腑互為表里，肝膽五行同屬木，主春升之氣，少陽主樞調(diào)節(jié)氣機的功能受肝之疏泄功能的影響，肝氣不利則少陽樞機亦不利，衛(wèi)氣不得出表而抵御外邪，故患者病情反復加重。治療上，以小青龍湯宣暢肺氣、溫化痰飲，小柴胡湯疏利肝膽、和解少陽，酌加蘇子、葶藶子瀉肺平喘。

4 結(jié)語

少陽為三陽之樞，陰陽之樞，邪氣由外傳內(nèi)，必影響樞機之轉(zhuǎn)和。若樞機不利，則在內(nèi)臟腑氣血不和，在外腠理疏松不固，從而邪氣反復侵襲人體。肺主氣屬衛(wèi)，外邪侵襲，肺衛(wèi)首當其沖，則喘憋反復發(fā)作。肝肺共調(diào)人身之氣，共理人身之血，肝肺不利，痰生瘀成，痰瘀礙氣，進一步加重肺氣之郁閉，由此形成惡性循環(huán)。武老指出，慢阻肺的形成過程中，痰濁瘀血的生成均與肝肺密切相關(guān)，久病焦慮、抑郁之人肝郁、肝旺可致肝肺失調(diào)、肺氣不降，肝肺氣機失和與痰濁瘀血又互為因果，形成惡性循環(huán)，導致本病反復發(fā)作，進行性加重。治療上武老提倡施用調(diào)肝理肺諸法，包括疏肝理肺法、清肝瀉肺法、解郁化痰活血法等；臨證時尤其喜用柴胡。柴胡疏肝理氣、推陳致新，伍黃芩能和解少陽、疏肝利膽，配芍藥能理氣活血通絡(luò)，合二陳能解郁化痰，恰合慢阻肺痰夾瘀血礙氣之病機。武老運用柴胡調(diào)肝理肺治療慢阻肺的經(jīng)驗，具有較強的臨床實用價值，值得繼承和推廣。