蘇冬明 楊高怡 張文智 張 瑩 徐建平 何 寧

隨著超聲造影技術(shù)及超聲介入的飛速發(fā)展，超聲造影聯(lián)合組織活檢已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床診斷[1-2]。本研究旨在探討分析超聲造影聯(lián)合穿刺活檢對軟組織結(jié)核疾病診斷的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015 年3 月—2018 年3 月在杭州市紅十字會醫(yī)院就診并經(jīng)超聲造影聯(lián)合穿刺活檢，經(jīng)病理學(xué)及細菌學(xué)證實的軟組織結(jié)核患者65 例（其中59 例患者有其他結(jié)核病史，6 例無明確結(jié)核病史）。男39 例，女26 例。年齡（39.0±0.3）歲，最小7歲，最大82 歲。病灶所在軀體部位分為：頸部30 例，胸壁24 例，四肢3 例，臀部6 例，腹壁1 例，會陰部1例。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU 22 超聲診斷儀，L9-12 及L9-3 探頭。造影劑采用意大利Bracco 公司的聲諾維（SonoVue），采用經(jīng)外周靜脈造影。造影劑在使用前用5mL 生理鹽水稀釋，震蕩搖勻，經(jīng)肘靜脈以團注方式注入，隨即注入5mL 生理鹽水沖管；采用雙幅造影界面動態(tài)觀察，實時觀察病變區(qū)域的造影過程，連續(xù)觀察5min，整個影像存儲于儀器硬盤中。待造影結(jié)束后根據(jù)超聲圖像，選取靶目標(biāo)區(qū)(造影劑增強區(qū)），對有無增強區(qū)域進行負壓抽吸。穿刺點應(yīng)在安全的前提下盡量選擇在腫塊的上緣，斜行進針，如腫塊突出于皮膚且中央可見壞死區(qū)，應(yīng)先對中央壞死區(qū)進行負壓抽吸，再行穿刺活檢。取舒適體位，充分暴露，確定穿刺活檢點及穿刺路徑，常規(guī)消毒、鋪巾及局麻后，根據(jù)腫塊的大小調(diào)節(jié)活檢取材深度，通常取1.5cm，4 條。在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，取切割槽內(nèi)組織2 條置于甲醛液中固定后送病理學(xué)檢查，2條裝入細菌培養(yǎng)基內(nèi)做細菌培養(yǎng)，如無增強區(qū)域有膿液抽出，則細菌培養(yǎng)只需1 條組織加膿液即可。壓迫及包扎穿刺點后靜臥10min，患者無明顯不適后送回病房。

2 結(jié)果

本研究65 例病例中，經(jīng)超聲造影聯(lián)合穿刺活檢，該病的病理學(xué)診斷率達到98.5%，細菌學(xué)診斷率達到93.8%。根據(jù)二維超聲表現(xiàn)分型對腫塊進行造影、病理穿刺活檢結(jié)果分型：

（1）結(jié)節(jié)型9 例 均為體檢時發(fā)現(xiàn)皮下軟組織結(jié)節(jié)，為疾病早期。結(jié)節(jié)處皮膚無改變或局部稍微隆起，二維超聲表現(xiàn)為軟組織內(nèi)低回聲或偏強回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清晰，其中1 例結(jié)節(jié)基底部向深部組織侵犯，與周邊組織分解欠清晰，CDFI：結(jié)節(jié)內(nèi)彩色血流信號不豐富。超聲造影：顯示結(jié)節(jié)周邊先增強，后整體快速增強，部分可見點狀無增強區(qū)（經(jīng)病理證實為點狀壞死），腫塊局限，未見與周圍器官組織相通，1例超聲造影顯示病灶區(qū)域略大于二維顯像。經(jīng)穿刺活檢證實為結(jié)核。

（2）膿腫型34 例 均為局部皮膚輕微隆起或膨脹性隆起，絕大多數(shù)患者因皮膚隆起而就診，為疾病中期。二維超聲表現(xiàn)為混合性回聲區(qū)，呈囊實性，形態(tài)多不規(guī)則，邊界尚清，中央為無回聲區(qū)，透聲差，部分無回聲區(qū)內(nèi)可見粗大鈣化，CDFI：團塊內(nèi)部無血流信號，周邊可見點狀或條狀血流信號。超聲造影：顯示腫塊周邊迅速增強，后內(nèi)部實性區(qū)域迅速增強，中央無增強，腫塊局限，未見與周圍器官組織相通，9 例超聲造影顯示病灶區(qū)域略大于二維顯像，5 例壞死區(qū)域大于二維顯像。

（3）竇道型21 例 大部分皮膚表面未見明顯隆起，發(fā)現(xiàn)皮膚一個或數(shù)個破潰口，伴有膿性液體流出，破潰口遷延不愈，潰爛皮膚創(chuàng)面肉芽組織呈暗紅色，不易出血，周圍組織紅腫較輕，病灶膿液呈灰白色、干酪樣，為病灶的晚期。二維超聲表現(xiàn)為軟組織內(nèi)混合回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，中央呈不規(guī)則無回聲區(qū)，透聲差，部分腫塊可見一或數(shù)條管狀結(jié)構(gòu)向皮膚延伸與破口相通，部分管狀結(jié)構(gòu)互通，CDFI：團塊周邊可見點狀或條索狀血流信號。超聲造影：顯示腫塊周邊迅速增強，中央無增強，13 例超聲造影顯示病灶區(qū)域大于二維顯像，8 例壞死區(qū)域大于二維顯像，18例腫塊周邊可見不規(guī)則管狀增強區(qū)，管狀增強區(qū)內(nèi)不規(guī)則斷續(xù)無增強，大多數(shù)范圍<3cm，部分可延申至破口處。

（4）瘺管型1 例 此型較少見，1 例病例皮膚表面可見一潰破口，伴或不伴有膿性液體的流出，破潰口遷延，部分破口可暫時閉合，為病灶的晚期。二維超聲顯示軟組織內(nèi)混合回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，中央呈不規(guī)則無回聲區(qū)，內(nèi)透聲差，局部肋骨可見骨質(zhì)破壞，腫塊周邊可見數(shù)條管狀結(jié)構(gòu)，其中兩條在近皮膚處匯合并與皮膚相通，一條向胸腔延伸，局部肺滑動征顯示不清，胸腔積液，透聲差，CDFI：團塊周邊可見點狀或條索狀血流信號；超聲造影：顯示腫塊周邊迅速增強，中央不規(guī)則無增強區(qū)，于腫塊后側(cè)壁可見一條管狀結(jié)構(gòu)延伸至胸腔。胸腔引流液可見膿性成分，診斷為胸壁結(jié)核伴瘺管形成。

3 討論

結(jié)核病為一種臨床表現(xiàn)多樣化的疾病，部分病例可以表現(xiàn)為較為罕見或不尋常的形式。肺外疾病可能涉及任何器官系統(tǒng)，最常見的器官包括淋巴結(jié)、軟組織、胸膜、肌肉骨骼系統(tǒng)和泌尿生殖系統(tǒng)等。軟組織結(jié)核的發(fā)病率在肺外結(jié)核疾病中僅次于淋巴結(jié)核（部分軟組織結(jié)核是由淋巴結(jié)核潰破演變而來，我們將破潰的失去淋巴形態(tài)的也歸納在軟組織結(jié)核內(nèi)）[2-5]。

軟組織結(jié)核可全身發(fā)病，以頸部、胸壁最為常見，四肢次之，軀干、頭皮、會陰部極為少見。軟組織結(jié)核有兩種感染途徑：內(nèi)源性和外源性。內(nèi)源性感染是由機體內(nèi)部臟器已感染的結(jié)核分枝桿菌直接侵犯或經(jīng)淋巴道、血液播散至軟組織而導(dǎo)致的感染；外源性感染是皮膚或黏膜損傷后直接接觸結(jié)核分枝桿菌或帶有結(jié)核分枝桿菌的痰、尿、糞便或用品等導(dǎo)致的感染[6]；以內(nèi)源性感染多見，據(jù)統(tǒng)計軟組織結(jié)核病例中伴有其他臟器結(jié)核的高達80%以上。

由于軟組織結(jié)核比較少見，病灶發(fā)病較隱匿，早期缺乏炎癥的特異性臨床表現(xiàn)（紅、腫、熱、痛等），往往不被患者重視，大多數(shù)以局部腫大包塊就診，部分患者病灶直至出現(xiàn)破潰反復(fù)流膿后才就診，延誤疾病的診治，增加疾病的治療難度及時間[7]。

超聲成像消除了由于身體不同組織界面的聲阻抗不同而產(chǎn)生的散射強度的變化，與由液體和固體組成的身體組織的阻抗相比，氣體的阻抗非常小。因此，通過使用氣體微氣泡，可以達到強烈的對比效果。這是超聲造影的原理。超聲造影結(jié)合穿刺活檢因其方便、易行、安全、快捷已被廣泛應(yīng)用于臨床疾病的診斷中，但是由于疾病的性質(zhì)、部位、發(fā)病時間、個體差異等因素的不同，其診斷價值及準(zhǔn)確性存在一定的差異。張文智等[3]在超聲造影結(jié)合穿刺活檢在淋巴結(jié)結(jié)核疾病診斷中的研究及成熟應(yīng)用，筆者對軟組織結(jié)核也借鑒造影結(jié)合組織活檢術(shù)進行診斷，病理診斷率可以達到98.8%，細菌學(xué)診斷達到95.3%，與文獻報道的淋巴結(jié)結(jié)核診斷率相符[8]。對于未能診斷出的病例筆者認為可能與穿刺者的穿刺技巧及病灶壞死區(qū)較大取材不足等有關(guān)。

超聲造影及粗針活檢技術(shù)已經(jīng)在臨床中廣泛應(yīng)用，但由于結(jié)核的特殊性，部分學(xué)者提出穿刺可能形成醫(yī)源性竇道，從而造成病灶的遷延不愈。通過對其他臟器結(jié)核穿刺經(jīng)驗總結(jié)分析，筆者認為穿刺點及穿刺順序的選擇可以減少或避免竇道的形成。首先穿刺點要選擇腫塊上緣的部位斜行進針，由于周圍正常組織的擠壓穿刺路徑相對密閉，膿液受重力影響由穿刺路徑外流的機會減少，竇道的形成機率大大減小。其次對于突出于皮膚且中央有壞死的腫塊，應(yīng)先對中央壞死區(qū)域進行負壓抽吸，盡可能的抽出多的膿液，甚至有的病灶可以對中央壞死區(qū)先進行抽吸、沖洗再抽吸，不但可以對腫塊減壓，對于腫塊的治療也有一定的幫助，之后再對腫塊進行組織活檢[9-12]。

總之，超聲造影聯(lián)合組織活檢技術(shù)相對于手術(shù)活檢操作簡單、方便、創(chuàng)傷小，醫(yī)源性竇道形成可能性小，應(yīng)為軟組織結(jié)核診斷的首選方法。