王朝軍 秦楚峰 紀(jì)云西

囊腫多為良性病變，由外在囊壁和內(nèi)有液體或其他成分組成。常見(jiàn)的囊腫有腎囊腫、肝囊腫、卵巢囊腫等。文獻(xiàn)報(bào)道，單純性肝囊腫在一般人群中的比例為2.5%～18%[1-2]。腎囊腫患病率不同地區(qū)、不同年齡段從1.85%～22.1%不等[3-4]。我國(guó)2001—2010 年間卵巢囊腫的患病率為2.25%，已成為危害婦女生殖、健康的重要因素[5]。多數(shù)囊腫患者可無(wú)明顯癥狀及體征，常采取保守觀察，因此也更容易被忽視。但隨病情遷延，會(huì)因囊腫自身發(fā)展、占位壓迫、慢性消耗等，出現(xiàn)諸如腹痛腹脹、惡心納差、黃疸、血尿、蛋白尿等系列相應(yīng)臨床癥狀[6-8]，甚至發(fā)生囊腫破裂、囊腔內(nèi)出血、扭轉(zhuǎn)壞死、繼發(fā)感染等并發(fā)癥[9-11]，極少數(shù)可能發(fā)生惡變，降低存活率[12-13]。

1 囊腫的現(xiàn)代病理機(jī)制

迄今為止，針對(duì)囊腫的病理機(jī)制尚未完全闡明，臨床報(bào)道偏少。但影像學(xué)觀察到囊腫內(nèi)部有著體積不等的組織結(jié)構(gòu)消失，由充滿的囊液和夾雜在其中的殘余組織取代，并被大量增生的襯里上皮細(xì)胞或纖維結(jié)締組織包裹[14]。說(shuō)明囊腫并不同于息肉，其病理及分子機(jī)制并非單純的細(xì)胞異常增生。囊腫中正常組織結(jié)構(gòu)的消失即意味著組織細(xì)胞的死亡。而細(xì)胞死亡有壞死、凋亡和自噬三種形式。臨床發(fā)現(xiàn)，囊腫患者并無(wú)明顯的炎性反應(yīng)，鮮有紅腫熱痛現(xiàn)象，炎癥指標(biāo)也多正常，進(jìn)一步提示囊腫發(fā)生過(guò)程中組織細(xì)胞的死亡并非單純的炎性壞死，而是以不引起組織炎癥反應(yīng)為特征的細(xì)胞自噬、凋亡異常為主。

研究表明，肝囊腫和并發(fā)肝囊腫的其他器官囊腫中，細(xì)胞可以通過(guò)高表達(dá)凋亡相關(guān)蛋白誘發(fā)細(xì)胞凋亡，破壞組織正常結(jié)構(gòu)，從而影響組織器官的正常生理功能[13]。還有研究提供了直接證據(jù)表明自噬在膽管細(xì)胞中增加，有助于肝囊腫形成，并提出將自噬作為肝囊腫的治療靶點(diǎn)[15-16]。目前腎囊腫發(fā)病機(jī)制的研究也多聚焦在囊腫形成過(guò)程中的細(xì)胞增殖與凋亡、自噬的分子機(jī)制[17-18]。文獻(xiàn)記載腎囊腫存在凋亡增加，且當(dāng)?shù)蛲鲈鰪?qiáng)時(shí)，自噬會(huì)由最初的受抑狀態(tài)逐漸被誘導(dǎo)增加，共同參與腎囊腫的發(fā)展[17]。卵巢囊腫患者中，可觀察到自噬相關(guān)基因水平顯著升高，提示卵巢局部可能存在自噬異常激活[19]。另有學(xué)者證實(shí)，多囊卵巢綜合征的卵巢組織有著復(fù)雜的自噬激活相關(guān)分子網(wǎng)絡(luò)機(jī)制和病理表現(xiàn)，且與凋亡密切相關(guān)[20]。研究還發(fā)現(xiàn)，一些涉及囊泡生長(zhǎng)的信號(hào)通路參與自噬和凋亡的調(diào)節(jié)[21]，進(jìn)一步說(shuō)明囊腫的病理機(jī)制與自噬、凋亡存在密切關(guān)聯(lián)。囊腫形成過(guò)程中，囊液中環(huán)磷酸腺苷（cAMP）濃度異常增高，并增加液體分泌，造成積液和囊腫不斷增大[17，22-23]，而囊液的蓄積將導(dǎo)致囊泡上皮細(xì)胞或纖維結(jié)締組織代償性增殖，形成致密包裹。cAMP 是誘導(dǎo)自噬的重要因素，這也從側(cè)面證實(shí)囊腫形成發(fā)展過(guò)程中自噬的增強(qiáng)發(fā)揮了重要作用。

2 基于現(xiàn)代生活方式的囊腫病因病機(jī)闡釋

2.1 精血虧虛，氣化不足是囊腫病發(fā)之根本 《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，囊腫亦不例外，病有所發(fā)，其氣必虛。多暴飲暴食，嗜食生冷，飲食失調(diào)，脾胃受損，生化乏源，以致氣血不足，臟腑、筋節(jié)失養(yǎng)，久則氣耗陽(yáng)傷，正氣愈虧?；驎円诡嵉?、勞逸失度，過(guò)度暗耗精血，消磨正氣。或憂思郁怒，耗氣傷血?；蚰阁w精血虧損，導(dǎo)致子女先天稟賦不足。諸多因素影響累積的結(jié)局便是正邪相搏，邪出而陰物仍存，待精血虧虛，正氣低下，氣的防御、推動(dòng)、溫煦功能減退，氣化不足，臟腑功能減弱，成為發(fā)病的根本，再遇外感或內(nèi)傷七情引動(dòng)，濁邪內(nèi)聚，發(fā)為各類囊腫。“精血虧虛、氣化不足失于濡養(yǎng)”，一方面能量供應(yīng)不足，另一方面抗邪和清除有害物質(zhì)的能力下降，機(jī)體抵抗力、反應(yīng)力下降，不能應(yīng)答各種應(yīng)激活動(dòng)，逐漸出現(xiàn)神疲身困，昏蒙乏力，嗜睡淡漠或喜憂善怒，健忘焦慮，脫發(fā)白發(fā)，納寐不佳等功能減退表現(xiàn)。

2.2 氣滯血瘀、水停痰聚是囊腫發(fā)展的病理關(guān)鍵萬(wàn)物皆生變于陰陽(yáng)相互作用的氣化運(yùn)動(dòng)中。陽(yáng)主動(dòng)化氣，推動(dòng)臟腑發(fā)揮正常功能；陰主靜凝滯，斂聚成形。化氣與成形的運(yùn)動(dòng)形式是氣化運(yùn)動(dòng)的本質(zhì)。無(wú)形正氣屬陽(yáng)，有形精血津液為陰。陽(yáng)以功用為主，可蒸精化氣。當(dāng)下先天稟賦或后天生活規(guī)律、飲食及社會(huì)心理壓力等生活心理狀態(tài)造成機(jī)體精血虧虛，根基不穩(wěn)，使化氣之源不足，加之陽(yáng)氣虛損，化氣功能減退，故使氣化失常，氣血精津液不得以生理方式進(jìn)行能量與物質(zhì)的正常轉(zhuǎn)化，造成中間代謝產(chǎn)物的過(guò)度堆積。而其人既虛，氣化不足，寒邪乘虛中傷，陽(yáng)氣更虧，憂思惱怒復(fù)傷其內(nèi)，則陽(yáng)虛寒凝，脈絡(luò)不通，水停痰聚，蓄積囊中，成為疾病發(fā)展的病理關(guān)鍵。

2.3 陽(yáng)氣不足，陰寒凝聚是囊腫形成的本質(zhì) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“陽(yáng)化氣，陰成形。”張景岳也指出：“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣，陰?kù)o而凝，故成形。”囊腫為有形之質(zhì)，屬于陰性病變。綜而觀之，在貪涼飲冷的生活方式下，三陰體質(zhì)的人囊腫發(fā)病率明顯更高，其人以陽(yáng)氣不足為特征，難以抵抗陰邪，以致邪氣深入三陰，進(jìn)一步耗傷陽(yáng)氣，久則陽(yáng)愈虛而陰愈盛，陰邪于陽(yáng)氣薄弱之處聚水濕痰血等陰物定居成形，發(fā)為囊腫。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度認(rèn)識(shí)，基礎(chǔ)條件和代償下的自噬維持能量產(chǎn)生，相當(dāng)于“陽(yáng)化氣”的過(guò)程，推動(dòng)生命活動(dòng)。病理因素影響引起過(guò)度的自噬、凋亡傷及本源結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致組織細(xì)胞死亡形成囊腔；命門火衰，陽(yáng)虛水停，導(dǎo)致消亡的組織細(xì)胞之位代之以水液等陰物凝聚囊中，相當(dāng)于“陰成形”，這也是囊腫的重要生物學(xué)特征。因此可認(rèn)為，囊腫的本質(zhì)是陽(yáng)氣不足，陰寒積聚。

3 囊腫的辨治思路

3.1 扶陽(yáng)填精 囊腫的部位及表現(xiàn)雖多樣，但其源在于精血虧虛，命門火衰，陰寒凝滯，治本之道當(dāng)扶陽(yáng)散寒填精，實(shí)有一定“塞因塞用”之義?；谄洳C(jī)本質(zhì)，囊腫患者陽(yáng)氣宜通，紀(jì)云西老師指出當(dāng)先用桂枝法驅(qū)邪開(kāi)路。據(jù)《盧氏藥物配合闡述》所載，其藥物組成有桂枝、姜半夏、生姜、石菖蒲、砂仁、茯苓、陳皮、蒼術(shù)、山楂、甘草。諸藥合用有宣導(dǎo)滌蕩，搏通中焦以灌四旁的作用，又為迎陽(yáng)歸舍開(kāi)路，滋陰和陽(yáng)，使“氣行水亦行”。再用四逆（湯）法散久稽之內(nèi)寒，并以三仙湯合巴戟天、菟絲子、鹿角霜、山茱萸、牡蠣、磁石溫腎填精，扶陽(yáng)消囊。四逆法以姜附培補(bǔ)坎中真陽(yáng)，納氣歸根，有收工復(fù)命之功。仙茅大補(bǔ)腎陽(yáng)，《本草綱目》謂：“性熱，補(bǔ)三焦，命門之藥也。”仙靈脾“益精氣，堅(jiān)筋骨，補(bǔ)腰膝，強(qiáng)心力”，尚有解毒消腫之能。仙鶴草又名脫力草，取扶正補(bǔ)虛之用。巴戟天、菟絲子有固陽(yáng)氣，護(hù)精氣，保神氣之義?！夺t(yī)宗必讀·水火陰陽(yáng)論》言：“血?dú)饩阋?，而補(bǔ)氣在補(bǔ)血之先；陰陽(yáng)并需，而養(yǎng)陽(yáng)在滋陰之上?！币匝a(bǔ)陽(yáng)藥為主導(dǎo)，既補(bǔ)立極之火，又取“有形精血不能驟生”之理，以陽(yáng)化氣生精，又無(wú)大用補(bǔ)陰填精藥滋膩遏阻中焦，加重水濕痰瘀等病理產(chǎn)物堆積之弊。萸肉、牡蠣、磁石潛鎮(zhèn)斂降之品，既有補(bǔ)益之功，又防亢燥太過(guò)，兼可消囊軟堅(jiān)。

3.2 通絡(luò)利水 祛瘀化痰 針對(duì)經(jīng)絡(luò)不通的狀態(tài)，一應(yīng)辨別病位，二則辨明病邪性質(zhì)。病在上焦，頭目昏蒙，咽堵難下，胸悶不舒者，酌選石菖蒲化痰利竅，木蝴蝶、姜半夏消痰補(bǔ)虛，白芥子、皂角刺化痰托毒，瓜蔞皮、薤白通陽(yáng)祛痰寬胸，或有桔梗一味“破血，去積氣，消積聚痰涎?！敝薪观斩?，脘腹脹滿，食少納呆，身重，選以白芷、草果、薏苡仁、豆蔻、茯苓、枳樸健運(yùn)利水，宣暢氣機(jī)。下焦不通，小便難解，尿少或多尿，以桂枝、澤瀉、豬苓、玉米須化氣利水泄?jié)?。辨別病邪性質(zhì)，急躁易怒或憂思抑郁者病在氣，用香附、佛手、合歡皮、柴胡和暢氣機(jī)，解郁安神養(yǎng)肝脾。偏于血瘀，頭身刺痛，或舌有瘀點(diǎn)瘀斑，輔郁金、川芎行氣活血，延胡索理氣止痛，重者以桃仁、三棱、莪術(shù)破血逐瘀消癥，或加僵蠶、地龍祛邪通絡(luò)。水飲痰濕為患，癥見(jiàn)渴不欲飲，身困嗜睡，大便溏稀，黏膩不爽，苔膩，當(dāng)以溫藥和之，采用通陽(yáng)化飲法以散陰形，暢津液?？梢攒吖鹦g(shù)甘湯加減溫中化濕，健脾通陽(yáng)，化氣行水；以大便溏稀日久為主癥者，用自擬四神烏茴湯（烏藥、小茴香、吳茱萸、肉豆蔻、五味子、芡實(shí)、防風(fēng)、羌活）燥濕散寒效佳。若痰瘀日久，郁而化熱蘊(yùn)毒，適當(dāng)暫取梔子、淡豆豉、黃芩、黃連、大黃、夏枯草、燈心草等清熱解毒，但忌苦寒過(guò)用、久用，應(yīng)中病即止。

4 小 結(jié)

雖目前囊腫的發(fā)病機(jī)制尚未明確。但影像、病理學(xué)證據(jù)直觀反映囊腫有著部分正常組織的消亡、液化和囊壁組織的異常增生、包裹，且無(wú)特殊炎性浸潤(rùn)，說(shuō)明疾病的發(fā)生發(fā)展是細(xì)胞自噬、凋亡導(dǎo)致的細(xì)胞死亡和增殖之間的平衡失調(diào)。學(xué)者也從分子生物學(xué)角度和基因?qū)用骊U述了其微觀機(jī)制或與細(xì)胞自噬、凋亡密切相關(guān)。而機(jī)體組織器官功能執(zhí)行以結(jié)構(gòu)完整為基礎(chǔ)。形質(zhì)是精氣神的載體，精氣神的和諧穩(wěn)定則是人身健康的前提。即所謂“形俱神生”，“精神內(nèi)守，病安從來(lái)”。囊腔內(nèi)正常組織消失，是精氣慢性消耗質(zhì)變?cè)斐傻目斩矗痪潥馍?，化氣不足，氣化功能減退，不能推動(dòng)溫煦，則使陰寒或濁邪凝滯囊中、結(jié)于囊壁，新組織難生。日久形成惡性循環(huán)，精氣愈虧、氣化愈衰而陰邪愈盛，使囊腫逐漸發(fā)展為害。總之，從“陽(yáng)化氣，陰成形”角度闡述囊腫的病因病機(jī)，認(rèn)為精血虧虛、氣化不足是囊腫病發(fā)之根；脈絡(luò)不通，氣滯血瘀，水停痰結(jié)是囊腫發(fā)展的病理關(guān)鍵，臨證當(dāng)重視囊腫的早期診治，抓住囊腫的病機(jī)本質(zhì)和病理發(fā)展關(guān)鍵。治療當(dāng)以扶陽(yáng)填精，通絡(luò)利水，祛瘀化痰的為大法。