周新華

提高結(jié)核病的影像學(xué)診斷水平，是防止漏診、過診和誤診的重要手段，尤其是對病原學(xué)檢測陰性的肺結(jié)核患者。由于我國病原學(xué)檢測陰性肺結(jié)核約占所有肺結(jié)核患者的50%左右或更高，因此，除痰結(jié)核分枝桿菌檢查以外，影像學(xué)檢查仍然發(fā)揮著無可替代的作用[1-2]。

結(jié)核病是一種主要發(fā)生于肺部的慢性傳染性疾病，屬于慢性炎癥范疇，在新的結(jié)核病分類中,將活動性結(jié)核病按部位分為“肺結(jié)核和肺外結(jié)核”兩大類型[3]。從病理解剖學(xué)角度分析，活動性肺結(jié)核具有滲出、增生和變質(zhì)等3種病理學(xué)改變，但其最具特征的病理學(xué)改變主要是結(jié)核性肉芽腫形成和干酪樣壞死[4]。結(jié)核性肉芽腫形成可以表現(xiàn)為多種形態(tài)，諸如大小不等的結(jié)節(jié)、局限性實變、段性甚至大葉性實變等；而干酪樣壞死往往呈段性或大葉性，由于并發(fā)其他感染等多種因素使得其凝固性壞死轉(zhuǎn)變?yōu)橐夯瘔乃溃^而出現(xiàn)多發(fā)性無壁空洞和相應(yīng)的支氣管播散性改變。此外，增生性炎癥和變質(zhì)性炎癥往往相互混雜存在。

鑒于肺結(jié)核的上述病理學(xué)改變，影像學(xué)診斷正是分析結(jié)核性肉芽腫和干酪樣壞死病變的成像后形態(tài)特點進(jìn)行的。肺結(jié)核干酪樣壞死的變質(zhì)性炎癥，主要表現(xiàn)為各種形態(tài)的空洞及相應(yīng)部位的支氣管播散病灶，具有一定的影像學(xué)特點，一般不難診斷；但結(jié)核性增生性炎癥的影像學(xué)形態(tài)往往呈多樣性，有時又與肺部其他相關(guān)病變的影像學(xué)形態(tài)極其近似，因此，往往成為影像學(xué)診斷與鑒別的重點與難點。

肺結(jié)核增生性肉芽腫病變的影像學(xué)診斷分析思路

一、表現(xiàn)為彌漫性粟粒樣病灶的影像學(xué)分析思路

肺部彌漫性粟粒樣病變往往是急性粟粒性肺結(jié)核的一種表現(xiàn)形式，CT掃描表現(xiàn)為隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)狀，即病變循血管到達(dá)肺部所形成的粟粒樣病灶，直徑多在1～2 mm，無特定的分布部位，胸膜及葉間裂也可見粟粒樣病灶分布，但大小、分布和密度均勻是其特點，即“三均勻”，尤其是大小和分布均勻最為重要；亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核病灶主要是肺上部大于和多于肺下部，既往稱為“三不均勻”。因此，無論CT掃描或是胸部X線攝影(簡稱“胸片”)確認(rèn)有無“三均勻”和“三不均勻”的影像學(xué)特點，就是此類型結(jié)核病變的分析診斷要點。需要與之鑒別的疾病雖然有肺血行轉(zhuǎn)移癌、塵肺、細(xì)支氣管炎等，但值得重視的是血行播散性肺結(jié)核的早期(播散后2周左右)，往往僅表現(xiàn)為極細(xì)小的粟粒樣病灶影，有時很難分辨，或者僅表現(xiàn)為磨玻璃樣改變；此外，血行播散性肺結(jié)核病灶融合以后，有時也可表現(xiàn)為肺泡間隔或小葉間隔增厚，甚至小葉間隔內(nèi)也有粟粒樣病灶呈串珠狀排列等，與彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌的表現(xiàn)近似，值得重視。

二、表現(xiàn)為多發(fā)性粟粒樣結(jié)節(jié)狀病灶肺結(jié)核的影像學(xué)診斷分析思路

肺部多發(fā)性粟粒樣結(jié)節(jié)狀病灶可以呈局限性密集分布和多發(fā)性簇集狀分布，甚至也可呈段性或彌漫性分布狀態(tài)，也是繼發(fā)性肺結(jié)核的一種較常見表現(xiàn)[5]。這種以局限性密集分布或多發(fā)性簇集狀分布的粟粒樣病灶，早期無融合，每個粟粒樣病灶的邊緣清晰；隨著時間的推移，在局限性密集粟粒樣病灶或多發(fā)性簇集狀粟粒樣病灶內(nèi)部出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀融合，此種表現(xiàn)有學(xué)者稱之為“星系征”，而部分病灶的融合也可出現(xiàn)在外圍，又形成近似于“反暈征”的表現(xiàn)?！靶窍嫡鳌弊畛跏亲鳛榻Y(jié)節(jié)病的一種表現(xiàn)形式報道的，在一組結(jié)節(jié)病中約占10%左右[6]，但北京胸科醫(yī)院的一組CT表現(xiàn)為多發(fā)微結(jié)節(jié)狀病灶的70例患者中，僅2例為結(jié)節(jié)病，僅占3%左右[7]。多發(fā)性粟粒樣結(jié)節(jié)狀病灶無論是局限性分布或是簇集狀分布，究竟是肺結(jié)核還是結(jié)節(jié)病呢？兩者在影像學(xué)表現(xiàn)形態(tài)上非常近似，鑒別存在一定難度，但以下三點有助于鑒別：一是局限性分布或者簇集狀分布的粟粒樣結(jié)節(jié)狀病灶演變?yōu)闊熁ㄕ鱗8]或反暈征[9]者均支持肺結(jié)核的診斷；二是并發(fā)肺門縱隔淋巴結(jié)腫大者支持結(jié)節(jié)病的診斷，尤其是出現(xiàn)動態(tài)淋巴結(jié)腫大顯著者；三是此類病變行抗結(jié)核藥物試驗治療有效，顯然支持肺結(jié)核的診斷，而抗結(jié)核藥物治療無效時應(yīng)想到為結(jié)節(jié)病的可能。

部分患者也可表現(xiàn)為兩肺彌漫性分布的粟粒樣結(jié)節(jié)狀影，結(jié)節(jié)狀影直徑約在3 mm以下，邊緣清楚，通常分布不均勻或相對均勻，與急性粟粒性肺結(jié)核的表現(xiàn)近似。胸腔鏡下病變組織活檢病理證實[10]，這種粟粒樣結(jié)節(jié)狀影的病理基礎(chǔ)為分布于細(xì)支氣管黏膜下及肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)內(nèi)的結(jié)核性肉芽腫形成，抗酸染色檢查結(jié)核分枝桿菌呈陽性，而小葉細(xì)支氣管腔內(nèi)正常。

臨床觀察表明，肺結(jié)核的這種簇集狀分布的粟粒樣結(jié)節(jié)狀和彌漫粟粒樣結(jié)節(jié)狀病灶影，并非為傳統(tǒng)的肺結(jié)核支氣管播散性病灶和血行播散性病灶；因為除了上述粟粒樣病灶外，肺部和縱隔影像學(xué)檢查并無其他結(jié)核病變，也沒有發(fā)現(xiàn)其他肺外結(jié)核病變。此外，此類彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)狀病變胸膜下無結(jié)節(jié)，也不符合血行播散病變的影像學(xué)特點。因此，此類病灶的成因只能是來自支氣管的播散性改變；換言之，肺結(jié)核的這種表現(xiàn)應(yīng)該理解為結(jié)核分枝桿菌經(jīng)呼吸道感染所致的一種特殊發(fā)病形式，值得重視。

三、表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或腫塊樣病灶的肺結(jié)核影像學(xué)診斷分析思路

部分肺結(jié)核增生性肉芽腫病變往往表現(xiàn)為孤立的肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則腫塊樣影，形態(tài)或光整或不規(guī)則，尤其是伴有不規(guī)則狀邊緣者與肺癌分葉征的影像學(xué)所見極其近似。因此，對結(jié)節(jié)狀病灶的鑒別首先就是對病灶良惡性的鑒別。

邊緣光整的肉芽腫結(jié)節(jié)狀病灶相對容易診斷，而形態(tài)不規(guī)則的結(jié)節(jié)或腫塊狀病灶僅從形態(tài)學(xué)角度往往難以診斷，此時應(yīng)重點分析病灶CT增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化形式[11]。由于肺結(jié)核病變的病理改變是逐漸移行的，故增生性改變與變質(zhì)性改變并存的現(xiàn)象往往較為常見。因此，肺結(jié)核病灶多表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化、中心無強(qiáng)化，或者不均勻強(qiáng)化并多發(fā)局限性低密度區(qū)；而肺癌病灶常表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，并多呈較均勻的完全強(qiáng)化，顯然有助于兩者的鑒別。此外，亦有學(xué)者認(rèn)為肺結(jié)核病變采用18氟-氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(18F-FDG PET)-CT做診斷應(yīng)結(jié)合病灶形態(tài)，即結(jié)合CT掃描所見來進(jìn)行鑒別，可以顯著提高其診斷準(zhǔn)確率，值得高度重視。

然而，凡是CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為較均勻強(qiáng)化的結(jié)節(jié)狀病灶，均應(yīng)積極選擇CT引導(dǎo)下病灶穿刺活檢-病理診斷，尤其是對形態(tài)不規(guī)則者。

四、病灶表現(xiàn)為實變影的肺結(jié)核影像診斷分析思路

部分繼發(fā)性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺多發(fā)性片狀陰影，并呈多個肺葉或肺段分布，但有時也可表現(xiàn)為分布于一個肺葉或一個肺段的實變影，與一般的非特異性炎癥相似。鑒于肺結(jié)核的病理演變特點，即使發(fā)生于同一肺葉的病變其病理改變也往往并非為同一病理階段，所以在分析多葉多段性肺部實變影時，也應(yīng)該重點分析其病灶形態(tài)有無多樣性改變。若在大葉性或段性實變影中發(fā)現(xiàn)局限性溶解液化等變質(zhì)性改變，同時在其他相應(yīng)部位發(fā)現(xiàn)斑片和結(jié)節(jié)狀影等，應(yīng)高度考慮肺結(jié)核可能；或者在實變影病灶外的其他肺組織能夠見到典型的“小葉中心性陰影”及“樹芽征”等支氣管播散性病灶時，即使實變影病灶內(nèi)無明確的液化壞死改變，也強(qiáng)烈提示該實變影的病理基礎(chǔ)為干酪性肺炎的可能，仍然有助于肺結(jié)核的診斷。但對于缺乏其他任何征象的單純性實變影病灶，除重視結(jié)核分枝桿菌的細(xì)菌學(xué)檢查，并密切結(jié)合臨床表現(xiàn)等綜合診斷外，應(yīng)積極選擇CT引導(dǎo)下的穿刺活檢-病理診斷[12]。

五、表現(xiàn)為局限磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)狀病灶的肺結(jié)核影像診斷分析思路

肺部磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)(ground-glass nodule, GGN)狀病灶主要見于非典型腺瘤樣增生、原位腺癌和微浸潤腺癌，以及少數(shù)慢性間質(zhì)性炎癥病變等，但手術(shù)及穿刺活檢-病理證實少數(shù)肺結(jié)核病變也可有此表現(xiàn)。肺結(jié)核磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)狀病灶的手術(shù)病理檢查結(jié)果顯示：呈局限慢性炎癥，淋巴細(xì)胞浸潤及濾泡形成，可見個別不典型的肉芽腫，肺泡腔內(nèi)見多核巨細(xì)胞并小灶性壞死等。分析其CT掃描表現(xiàn)，病灶形態(tài)略不規(guī)則，邊緣略顯模糊，結(jié)節(jié)狀病灶內(nèi)可見多個微結(jié)節(jié)狀稍高密度影，呈簇集狀排列或分布于病灶周邊部位，其CT掃描形態(tài)特征與早期肺癌的純磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)狀病灶，以及磨玻璃樣混合密度結(jié)節(jié)狀病灶均有所不同，與慢性炎癥的不均勻密度和慢性間質(zhì)性炎癥相對均勻的磨玻璃樣密度病灶亦不相同。

立足于磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)狀病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)的影像學(xué)特征進(jìn)行分析，雖然有助于肺結(jié)核的診斷，但肺結(jié)核表現(xiàn)為磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)狀病灶者實為少見，其相關(guān)影像學(xué)特征將有待做進(jìn)一步探討。

肺外結(jié)核的影像學(xué)分析思路與診斷要點

肺外結(jié)核累及的部位不同其影像學(xué)表現(xiàn)亦不同，筆者將重點探討顱內(nèi)結(jié)核及腹腔結(jié)核等相對常見部位的影像學(xué)分析思路與鑒別要點。

一、顱內(nèi)結(jié)核影像學(xué)分析思路與診斷要點

多數(shù)文獻(xiàn)報道，顱內(nèi)結(jié)核約98%的患者并發(fā)肺結(jié)核，且其中絕大多數(shù)(約86%)伴有肺部血行播散性結(jié)核改變。因此，顱內(nèi)結(jié)核主要是結(jié)核分枝桿菌的血行播散所致。顱內(nèi)結(jié)核的影像學(xué)形態(tài)主要是分布于腦實質(zhì)的多發(fā)結(jié)節(jié)狀病灶，直徑1～10 mm或10 mm以上不等，分布廣泛，且以幕上居多，其中大腦約占75.0%，小腦約占19.5%，腦干約占5.5%；其次是腦膜增厚改變，且以基底池、環(huán)池和外側(cè)裂最為常見，以及所伴隨的腦積液循環(huán)障礙等繼發(fā)性改變。

MR成像是顱內(nèi)結(jié)核最重要的檢查技術(shù)，尤其是增強(qiáng)掃描。

顱內(nèi)結(jié)核按照發(fā)病部位分為腦實質(zhì)結(jié)核、腦膜結(jié)核和混合型結(jié)核三種類型。其中腦實質(zhì)結(jié)核按照病灶大小又分為粟粒型、多發(fā)結(jié)節(jié)型和結(jié)核瘤等3種類型，其中粟粒型病灶通常直徑為3 mm以下，結(jié)核瘤病灶為10 mm以上，亦有學(xué)者認(rèn)為直徑5 mm 以上者稱為結(jié)核瘤較為合適。

MR增強(qiáng)掃描T1WI顯示[13]，粟粒型病灶絕大多數(shù)表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化(約占84%))，多發(fā)結(jié)節(jié)型病灶則主要表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化伴實性中心和環(huán)形強(qiáng)化伴液性中心，約各占50%左右，而直徑大于10 mm者主要表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化液性中心。約30%左右的腦實質(zhì)病灶周圍存在不同程度的腦水腫；腦膜結(jié)核病變主要表現(xiàn)為增厚腦膜的不規(guī)則強(qiáng)化，以及同時可見環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化等是其特點，以基底池、環(huán)池和外側(cè)裂多見，部分患者尚并發(fā)腦室擴(kuò)張、腦積液、腦動脈炎和腦梗塞等繼發(fā)性改變；而混合類型病灶同時具有腦實質(zhì)結(jié)節(jié)狀病灶和腦膜增厚等結(jié)核性病理改變。

由此可見，分析與把握MR增強(qiáng)掃描T1WI的腦實質(zhì)結(jié)節(jié)狀病灶與腦膜增厚等的強(qiáng)化類型與特點，顯然有助于顱內(nèi)結(jié)核的診斷，同時也有助于與相關(guān)的顱內(nèi)病變進(jìn)行鑒別。

二、腹腔結(jié)核影像學(xué)分析思路與診斷要點

腹腔結(jié)核約占肺外結(jié)核的12%，通常分為腹膜結(jié)核和腹腔臟器結(jié)核兩大類型。CT和MR成像是重要的檢查技術(shù)。

腹膜結(jié)核除表現(xiàn)為腹腔積液外，壁腹膜、網(wǎng)膜、腸系膜和腹腔淋巴結(jié)均可被累及。據(jù)北京胸科醫(yī)院報告的一組腹膜結(jié)核患者顯示，壁腹膜增厚(82.14%)、網(wǎng)膜增厚(62.5%)、腸系膜增厚(73.21%)、腹腔淋巴結(jié)腫大(33.93%)的發(fā)生較為多見，其CT掃描主要表現(xiàn)特征為：(1)壁腹膜扁平狀凸起與結(jié)核瘤并存；(2)網(wǎng)膜污穢狀斑片與小結(jié)節(jié)并存，重者可形成網(wǎng)膜餅狀改變；(3)腸系膜脂肪不同形態(tài)的密度增高和粘連；(4)腹腔淋巴結(jié)腫大，呈環(huán)形強(qiáng)化和簇集狀排列等[14]。

腹腔臟器結(jié)核可以與腹膜結(jié)核并存，如肝臟和脾臟結(jié)核等，也可單獨受累。其中最常見的為回盲部結(jié)核，表現(xiàn)為回盲部腸壁增厚，腸管狹窄，并往往并發(fā)腸管移位與變形等，是其影像學(xué)的特征性表現(xiàn)[15]。但回盲部也是惡性腫瘤的好發(fā)部位，應(yīng)重視進(jìn)行診斷與鑒別診斷。

分析特定部位的相關(guān)影像學(xué)特征，并與累及方式和局部解剖結(jié)構(gòu)、病理變化階段等特點相結(jié)合，是肺外結(jié)核影像學(xué)診斷與鑒別診斷的重要方法。

其他肺外結(jié)核，諸如骨關(guān)節(jié)結(jié)核和椎體結(jié)核等的診斷與鑒別診斷掌握上述要點即可，不再贅述。