中國(guó)防癆協(xié)會(huì)骨結(jié)核專(zhuān)業(yè)分會(huì)

2019年12月以來(lái)，我國(guó)湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染引起的肺炎患者，隨著疫情的蔓延，全國(guó)其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類(lèi)疾病。2020年2月8日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)(簡(jiǎn)稱(chēng)“衛(wèi)健委”)決定將“新型冠狀病毒感染的肺炎”暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”，英文簡(jiǎn)稱(chēng)“NCP”(novel coronavirus pneumonia)[1]。2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織(WHO)在日內(nèi)瓦正式命名這種疾病為COVID-19(coronavirus disease 19)，象征著2019年發(fā)生的冠狀病毒疾病[2]。衛(wèi)健委于2020年2月22日決定新冠肺炎的英文及簡(jiǎn)稱(chēng)與WHO命名一致。新冠肺炎是一種新型的急性呼吸道傳染病，以肺部病變?yōu)橹?，還可引起腸道、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)的損害和相應(yīng)癥狀[3]。根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，該病已經(jīng)納入乙類(lèi)傳染病并按照甲類(lèi)傳染病管理[4]。

冠狀病毒為RNA病毒，根據(jù)血清型和基因組特點(diǎn)分為α、β、γ和δ 4個(gè)屬。此次引起新冠肺炎的病毒屬于β屬的冠狀病毒,被WHO國(guó)際病毒分類(lèi)委員會(huì)(International Committee on Taxonomy of Viruses，ICTV)命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)[2]。基于目前的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，新冠肺炎的潛伏期1～14 d，多為3～7 d，有報(bào)道最長(zhǎng)為24 d[5]。臨床上以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者進(jìn)展迅速，多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克、難以糾正的代謝性酸中毒、凝血功能異常、多臟器功能衰竭甚至死亡[3]。目前資料顯示，新型冠狀病毒存在人傳人、醫(yī)務(wù)人員感染、一定范圍內(nèi)社區(qū)傳播、疫情擴(kuò)散較快等特點(diǎn)[3]。根據(jù)衛(wèi)健委[6]通報(bào)，截至2020年2月17日24時(shí)，全國(guó)累計(jì)確診患者72 528例(包括我國(guó)港澳臺(tái)地區(qū)92例)，其中重癥患者11 741 例，累計(jì)死亡1870例(包括我國(guó)港澳臺(tái)地區(qū)2例)，現(xiàn)有疑似患者6242例，累計(jì)追蹤到密切接觸者560 901人，目前尚有141 552人正在接受醫(yī)學(xué)觀察。另?yè)?jù)衛(wèi)健委[7]報(bào)告，截至2020年2月11日24時(shí)，全國(guó)醫(yī)務(wù)人員感染1716例(確診病例)，占全國(guó)確診病例的3.8%，其中6例死亡，占全國(guó)死亡病例的0.4%。另?yè)?jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心[8]報(bào)告，在為新冠肺炎患者提供診治服務(wù)的422家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，共有3019例醫(yī)務(wù)人員感染了新型冠狀病毒。

新冠肺炎患者的流行病學(xué)特點(diǎn)[3]包括：(1)傳染源主要是新冠肺炎確診患者，但無(wú)癥狀的感染者也可能成為傳染源。(2)經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對(duì)密封的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播的可能。(3)人群普遍易感。從目前收治的患者情況看，老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差。

根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[3]的規(guī)定，新冠肺炎的診斷分為疑似和確診病例。

流行病學(xué)史[3]：(1)發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有患者報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；(2)發(fā)病前14 d內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測(cè)陽(yáng)性者)有密切接觸史；(3)發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自武漢市及周邊地區(qū)，或來(lái)自有患者報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；(4)聚集性發(fā)病。

臨床表現(xiàn)[3]：(1)發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀；(2)發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停蛄馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少。(3)胸部影像學(xué)表現(xiàn)：早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片狀影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃樣影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見(jiàn)。

疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：有流行病學(xué)史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中的任意2條。無(wú)明確流行病學(xué)史者，符合臨床表現(xiàn)中的3條。

確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：疑似患者，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：(1)呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本行實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)顯示新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性；(2)呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

由于骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者中有部分患者并發(fā)肺結(jié)核，對(duì)于鑒別是肺結(jié)核還是新冠肺炎引起的肺部表現(xiàn)有一定的難度，尤其是骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者往往存在有不同程度的發(fā)熱，在新冠肺炎疫情傳播期間，給骨關(guān)節(jié)結(jié)核外科的臨床實(shí)踐帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)，需要加強(qiáng)肺部結(jié)核病與新冠肺炎的鑒別診斷。中國(guó)防癆協(xié)會(huì)骨結(jié)核專(zhuān)業(yè)分會(huì)組織專(zhuān)家進(jìn)行了充分論證，參考WHO[9-10]、衛(wèi)健委[3，11]，同時(shí)也參考了其他專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)刊出的相關(guān)規(guī)范[12-14]，就疫情防控期間骨關(guān)節(jié)結(jié)核外科的臨床工作提出了適時(shí)的管理策略，旨在為不同區(qū)域各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的骨關(guān)節(jié)結(jié)核專(zhuān)業(yè)人員提供借鑒。

門(mén)診篩查與鑒別診斷

已經(jīng)診斷明確的骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者，包括正在進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療中的患者，以及手術(shù)后需要定期復(fù)查的患者，盡量不要來(lái)醫(yī)院就診。建議通過(guò)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的形式或者直接手機(jī)/視頻聯(lián)系主管醫(yī)生來(lái)解決治療中的問(wèn)題，盡最大努力避免醫(yī)院內(nèi)的交叉感染。因?yàn)槎鄶?shù)骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者的機(jī)體免疫力較為低下，尤其是并發(fā)糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病的患者。至于肝腎功能復(fù)查，可于就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決。

所有門(mén)診就診的懷疑骨關(guān)節(jié)結(jié)核的患者，建議提前網(wǎng)上預(yù)約，避免聚集現(xiàn)象。所有門(mén)診就診患者必須實(shí)名就診，除登記常規(guī)信息外，必須登記身份證號(hào)碼，居住地必須詳細(xì)登記到小區(qū)-樓號(hào)-單元號(hào)-房間號(hào)，注意身份證地址與實(shí)際居住地不一致的情況。必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史，至少包含：(1)發(fā)病前14 d 內(nèi)是否有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有患者報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；(2)發(fā)病前14 d內(nèi)是否與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測(cè)陽(yáng)性者)有密切接觸史；(3)發(fā)病前14 d內(nèi)是否曾接觸過(guò)來(lái)自武漢市及周邊地區(qū)，或來(lái)自有患者報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；(4)聚集性發(fā)?。?5)近期內(nèi)有無(wú)發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀。根據(jù)患者的登記信息核實(shí)是否來(lái)自疫區(qū)、疫點(diǎn)，疫點(diǎn)必須每日根據(jù)所在地衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的即時(shí)信息進(jìn)行核對(duì)。如果患者有發(fā)熱等可疑信息，必須先轉(zhuǎn)到發(fā)熱門(mén)診進(jìn)行留觀甄別，在排除新冠病毒感染可能后，方可在普通門(mén)診就診。預(yù)約患者門(mén)診就診時(shí)，科學(xué)間隔每例患者的就診時(shí)間，嚴(yán)格執(zhí)行“一人一室一診”[15]的規(guī)定，預(yù)防交叉感染的發(fā)生。

一、并發(fā)肺部磨玻璃樣影或磨玻璃樣結(jié)節(jié)

肺部結(jié)節(jié)及肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)陰影(ground glass opacity，GGO)在肺結(jié)核患者中是比較常見(jiàn)的，而新冠肺炎的肺部早期表現(xiàn)也恰恰以磨玻璃樣陰影為主。早期新冠肺炎的CT表現(xiàn)為：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)狀、斑片或片狀陰影，病變常位于外1/3肺野、胸膜下分布，局限性病變，表現(xiàn)為斑片狀、亞段或節(jié)段性分布為主[3]。對(duì)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核外科醫(yī)生而言，鑒別肺部磨玻璃樣陰影的性質(zhì)有較大困難。建議請(qǐng)結(jié)核科和(或)呼吸科專(zhuān)家會(huì)診。對(duì)于首次發(fā)現(xiàn)的肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)狀陰影，務(wù)必慎重對(duì)待，最好先經(jīng)發(fā)熱門(mén)診留觀或居家醫(yī)學(xué)觀察14 d后，在完全排除新冠肺炎后，方可入住普通病房，避免將無(wú)癥狀的新冠肺炎誤診為結(jié)核而收入普通病房導(dǎo)致交叉感染。

二、肺部團(tuán)塊伴斑片狀影

肺結(jié)核、真菌感染、肺囊腫、細(xì)菌感染等都可以表現(xiàn)為肺部團(tuán)塊狀影，伴或不伴有斑片狀影。進(jìn)展期或重癥期新冠肺炎，也表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀影或?qū)嵶冇埃⒎嵌加休^為嚴(yán)重的臨床癥狀。對(duì)于肺內(nèi)有明確團(tuán)塊或斑片狀影的患者，若存在新冠肺炎可疑影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)，必須先經(jīng)發(fā)熱門(mén)診和(或)呼吸與危重癥科專(zhuān)家組討論，或居家醫(yī)學(xué)觀察14 d后，再到醫(yī)院就診。

三、無(wú)并發(fā)癥的骨關(guān)節(jié)結(jié)核

對(duì)于病情輕微、無(wú)并發(fā)癥、無(wú)緊急住院指征的骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者，在疫情期間不推薦入院治療，建議在家通過(guò)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院進(jìn)行治療，以避免因免疫力低下等因素導(dǎo)致的交叉感染，尤其對(duì)于年齡較大、體質(zhì)較弱、并發(fā)慢性基礎(chǔ)疾病(如糖尿病)的患者。

手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

骨關(guān)節(jié)結(jié)核絕大多數(shù)是擇期手術(shù)，在疫情傳播期間，一般不進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)按照治療計(jì)劃已經(jīng)預(yù)約近期擬行手術(shù)者，建議推遲手術(shù)安排，要加強(qiáng)與患者的解釋溝通，爭(zhēng)取獲得患者的理解，結(jié)合疫情防控形勢(shì)另行確定手術(shù)時(shí)間[15]。需要在疫情流行期間擬行手術(shù)的患者，必須進(jìn)行嚴(yán)格的篩查。篩查的內(nèi)容包括體溫、流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、肺部薄層CT表現(xiàn)，以及血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原等。需要注意的是，在感染新冠病毒的早期，外周血白細(xì)胞總數(shù)可正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，有部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白增高；多數(shù)患者可有C-反應(yīng)蛋白升高、血紅細(xì)胞沉降率(血沉)升高，而降鈣素原正常。若肺部薄層CT發(fā)現(xiàn)有多發(fā)斑片狀影及間質(zhì)改變，須進(jìn)一步進(jìn)行新冠病毒的核酸檢測(cè)(至少2次，間隔至少24 h以上)?；颊弑仨毚骺谡郑坏枚嗳送?。醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員必須做好防護(hù)。

除非出現(xiàn)緊急情況，擇期手術(shù)患者在入院后應(yīng)先觀察至少2周，術(shù)前進(jìn)行完善的新冠病毒核酸檢測(cè)(至少2次，間隔至少24 h以上)及相關(guān)常規(guī)準(zhǔn)備，未見(jiàn)發(fā)病，在徹底排除新冠肺炎后，方可安排行常規(guī)手術(shù)治療。若在住院期間診斷為新冠肺炎疑似病例或確診病例，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)院隔離病區(qū)進(jìn)行診療，同室患者及陪護(hù)人員作為密切接觸者，必須隔離觀察14 d。患者經(jīng)隔離病區(qū)治愈后，須重新評(píng)估手術(shù)的必要性及風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于急性截癱患者，如需急診手術(shù)搶救脊髓功能，或出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥時(shí)，亦必須排除新冠肺炎?？梢赃呑鲂鹿诓《竞怂釞z測(cè)，邊進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。鑒于新冠肺炎的潛伏期較長(zhǎng)，單次病毒核酸檢測(cè)存在較高的假陰性的現(xiàn)狀，即使1次核酸檢測(cè)陰性，也不能掉以輕心；建議按照“以疑從有”的原則，按照確診病例處理，入住隔離病區(qū)(建議單人單間)，接觸人員嚴(yán)格按照三級(jí)防護(hù)處理。實(shí)際的臨床實(shí)踐中，這種情況并不多見(jiàn)。

對(duì)于疑似或確診新冠肺炎而并發(fā)骨關(guān)節(jié)結(jié)核的患者，只有在出現(xiàn)危及生命的情況時(shí)才可實(shí)施手術(shù)。手術(shù)須在負(fù)壓手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。術(shù)后必須在隔離病房接受抗病毒等治療。對(duì)于參加新冠肺炎疑似或確診患者手術(shù)的所有醫(yī)務(wù)人員(包括清潔工等)，應(yīng)嚴(yán)格按照不同區(qū)域的防護(hù)要求進(jìn)行防護(hù)，術(shù)后即刻開(kāi)始進(jìn)行14 d的醫(yī)學(xué)隔離觀察，在觀察期間若出現(xiàn)發(fā)熱等異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并就診。

術(shù)前準(zhǔn)備

確診病例或疑似病例應(yīng)在隔離病區(qū)內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備，其他擇期手術(shù)患者可在普通病區(qū)完成術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后建議單人單間管理，所用監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備專(zhuān)用。對(duì)于非一次性使用的器械或物品，必須嚴(yán)格按照相應(yīng)規(guī)范處理。

其他準(zhǔn)備同常規(guī)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。由于并發(fā)新冠肺炎患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于常規(guī)手術(shù)，須明確告知家屬及監(jiān)護(hù)人，即使手術(shù)成功，也存在因新冠肺炎引起的各種嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，必須慎重考慮、謹(jǐn)慎選擇。

術(shù)中隔離消毒措施與要求

一、手術(shù)室

確診病例或疑似病例的手術(shù)必須在具有獨(dú)立層流系統(tǒng)的負(fù)壓手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。若沒(méi)有負(fù)壓手術(shù)室，應(yīng)選擇有獨(dú)立凈化機(jī)組的手術(shù)間，不可與其他手術(shù)間共用一套機(jī)組，必須保證與普通手術(shù)間無(wú)任何交叉。術(shù)后必須按照相關(guān)規(guī)范做好消毒等處理。

二、手術(shù)人員的防護(hù)

所有參與手術(shù)的醫(yī)生、護(hù)士(洗手、巡回)、麻醉師等必須嚴(yán)格按照三級(jí)防護(hù)執(zhí)行，并盡可能減少手術(shù)參與人數(shù)。

1.麻醉醫(yī)師：麻醉醫(yī)師在三級(jí)防護(hù)的基礎(chǔ)上，頭面部必須加戴正壓式頭套或全面型防護(hù)面罩，以避免在氣管插管、呼吸道管理時(shí)的飛沫噴濺及產(chǎn)生氣溶膠。嚴(yán)格禁止患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行氣管插管，盡量在采取麻醉措施后，再進(jìn)行氣管插管。盡可能選擇電子喉鏡，在手術(shù)進(jìn)行中采用吸痰等操作時(shí)，要盡可能避免直接面對(duì)面。氣管插管與呼吸回路之間放置一次性過(guò)濾器，盡可能采用密閉吸痰的方式。

2.手術(shù)醫(yī)生與洗手護(hù)士(上臺(tái)人員)：手術(shù)醫(yī)生與洗手護(hù)士除常規(guī)的無(wú)菌操作要求外，在洗刷手后，應(yīng)加穿無(wú)菌處理的一次性防護(hù)服、一次性手術(shù)衣、防護(hù)拖鞋及鞋套，佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩(N95)、一次性帽子、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，至少戴兩層無(wú)菌手套。兼顧防護(hù)與無(wú)菌操作，兩者缺一不可。

3.巡回護(hù)士：按照三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。手術(shù)室人員不得隨意出入，整個(gè)手術(shù)過(guò)程盡可能不開(kāi)啟手術(shù)間門(mén)。術(shù)前盡可能準(zhǔn)備齊全術(shù)中所需物品，以減少外出或內(nèi)送。所有外勤供應(yīng)均由手術(shù)間外護(hù)士負(fù)責(zé)。

4.接受手術(shù)患者：接受手術(shù)患者在病情允許的情況下要佩戴口罩。接送過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格防護(hù)，佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并穿防護(hù)服、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、手套、鞋套等。

三、術(shù)中管理

手術(shù)過(guò)程中，所用手術(shù)器械、耗材盡可能選用一次性的。嚴(yán)格做好患者血液、尿液、痰液、分泌物、排泄物的處理，除根據(jù)需要留取標(biāo)本外，均按照相關(guān)流程和標(biāo)準(zhǔn)處理。還應(yīng)格外重視氣管插管、吸痰操作、使用能量外科設(shè)備(如電刀、超聲刀、磨鉆等)過(guò)程中產(chǎn)生的氣溶膠?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第六版)》[3]指出，在相對(duì)密封的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播的可能，因此在手術(shù)室這種密閉的環(huán)境中，應(yīng)格外小心。麻醉醫(yī)生在吸痰管理呼吸道時(shí)，除了嚴(yán)格做好個(gè)人防護(hù)外，也要盡可能減少氣溶膠的產(chǎn)生。在使用能量工具時(shí)，盡可能調(diào)節(jié)到最小的可以達(dá)到目的的能量級(jí)別，同時(shí)盡快吸走煙霧，減少氣溶膠的擴(kuò)散。手術(shù)人員應(yīng)盡可能避免銳器傷，一旦出現(xiàn)，即按照暴露處理。若出現(xiàn)膿液、血液等噴濺到手術(shù)服或面屏上，建議即刻更換。

四、手術(shù)標(biāo)本處理

手術(shù)標(biāo)本在按照常規(guī)要求留置后，用雙層密封袋密封并做好標(biāo)記。使用專(zhuān)用的轉(zhuǎn)運(yùn)箱，由專(zhuān)人送至相應(yīng)的檢驗(yàn)部門(mén)。

五、手術(shù)房間的終末處理

術(shù)后對(duì)手術(shù)房間進(jìn)行嚴(yán)格的徹底消毒處理，不允許未經(jīng)徹底消毒處理就進(jìn)行接臺(tái)手術(shù)。

六、手術(shù)器械等處理

使用后的復(fù)用手術(shù)器械，在手術(shù)室就地進(jìn)行消毒處理，采用1000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min；重度污染采用2000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min。消毒預(yù)處理后的器械用雙層防滲漏收集袋雙層封扎，包外標(biāo)注“新冠”標(biāo)識(shí)。送消毒供應(yīng)中心按照流程清洗、消毒、高壓蒸汽滅菌。

術(shù)中需要的內(nèi)固定耗材(如椎弓根螺釘?shù)?，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)測(cè)量斟酌，盡可能采用獨(dú)立的最小無(wú)菌包裝，避免帶入污染手術(shù)房間后而未用的可能性。

術(shù)后處理

疑似病例或確診病例手術(shù)后應(yīng)在隔離病區(qū)繼續(xù)治療。術(shù)前排除新冠肺炎的患者，術(shù)后可以在普通病房繼續(xù)治療，但建議單人單間，嚴(yán)格陪護(hù)管理，接觸人員做好防護(hù)。

一、術(shù)后發(fā)熱的鑒別處理

骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者術(shù)后發(fā)熱在臨床上非常常見(jiàn)，原因多種多樣。除了病灶清除后的吸收熱外，長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的肺部墜積性肺炎、抵抗力下降導(dǎo)致的肺部細(xì)菌性感染、泌尿系統(tǒng)感染等都可以引起發(fā)熱。這些都需要與新冠肺炎的發(fā)熱進(jìn)行鑒別。新冠肺炎的發(fā)熱，在熱型上沒(méi)有特異性，有些危重患者的早期甚至不表現(xiàn)為發(fā)熱，但常伴有氣促或者胸悶。尤其是當(dāng)體溫較高而血液白細(xì)胞不高時(shí)，需要重點(diǎn)觀察淋巴細(xì)胞情況，當(dāng)淋巴細(xì)胞正?；蚪档?、同時(shí)使用抗生素治療效果不佳時(shí)，需要進(jìn)一步結(jié)合流行病學(xué)史及疫點(diǎn)信息等進(jìn)一步排除新冠肺炎。有作者報(bào)告，當(dāng)患者年齡≥50歲，且粒細(xì)胞數(shù)/淋巴細(xì)胞數(shù)比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR)≥3.13時(shí)，患者重癥的發(fā)生率超過(guò)50%[16]。

二、術(shù)后胸悶、氣促、憋喘的鑒別處理

涉及胸部的脊柱結(jié)核患者術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的胸悶、氣促、憋喘的情況，尤其是經(jīng)胸腔手術(shù)的患者更為常見(jiàn)。常見(jiàn)原因包括細(xì)菌性肺炎、肺不張，以及急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等，少見(jiàn)原因包括肺栓塞、間質(zhì)性肺炎急性加重等。在仔細(xì)排除上述原因引起的胸悶、氣促、憋喘后，應(yīng)立即進(jìn)行胸部CT薄層掃描及呼吸道分泌物的病毒核酸檢測(cè)，鑒別排查新冠肺炎可能。

1.細(xì)菌性肺炎、肺不張或吸入性肺炎：均可表現(xiàn)為氣促、發(fā)熱伴肺內(nèi)多發(fā)斑片狀影，但患者未必有明確的誤吸病史，或者僅在嗆咳后發(fā)生，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高、中性粒細(xì)胞總數(shù)升高且百分比明顯升高、降鈣素原升高等可以鑒別。

2.間質(zhì)性肺炎急性加重：既往有間質(zhì)性肺炎病史，術(shù)后加重時(shí)CT掃描顯示病灶以周邊肺胸膜下分布為主的磨玻璃樣影，逐漸加重至肺實(shí)變，鑒別有一定困難，必要時(shí)請(qǐng)呼吸科或胸外科會(huì)診。

3.肺栓塞：術(shù)后肺栓塞是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可表現(xiàn)為明顯的胸悶氣促，好發(fā)于術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)，可有或無(wú)下肢靜脈曲張或深靜脈血栓病史，床旁胸部X線攝影或CT檢查，可無(wú)明顯的陰影等影像學(xué)征象，實(shí)驗(yàn)室檢查凝血功能異常、D-二聚體升高可協(xié)助診斷；急癥患者行計(jì)算機(jī)體層攝影肺動(dòng)脈造影(computed tomographic pulmonary angiography, CTPA),若發(fā)現(xiàn)有肺動(dòng)脈的充盈缺損可明確診斷。

4.肺結(jié)核播散：并發(fā)有肺結(jié)核的骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者、原本并發(fā)血行播散型肺結(jié)核尚未控制好的情況下、機(jī)體免疫力低下且并發(fā)控制不佳的糖尿病時(shí)，在進(jìn)行骨關(guān)節(jié)手術(shù)后，可以出現(xiàn)肺部結(jié)核播散或播散加重，CT表現(xiàn)為以雙肺中上野為重的粟粒樣小結(jié)節(jié)狀影，大小不均、密度不均、分布不均，有時(shí)可出現(xiàn)磨玻璃樣浸潤(rùn)滲出影，需要與新冠肺炎進(jìn)行鑒別。

5.支氣管-胸膜瘺：在單純胸椎結(jié)核手術(shù)中不常見(jiàn)，多為同時(shí)手術(shù)處理肺部病變或經(jīng)胸腔手術(shù)造成肺臟損傷時(shí)發(fā)生。患者除出現(xiàn)發(fā)熱(多為高熱)、胸悶氣促等癥狀外，明顯的特征是在平靜呼吸、說(shuō)話或咳嗽時(shí)引流瓶中有氣體溢出，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高、中性粒細(xì)胞總數(shù)升高且百分比明顯升高、降鈣素原升高等可以鑒別。

三、術(shù)后咳嗽、咳痰的鑒別處理

骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者除胸椎結(jié)核外，多數(shù)患者術(shù)后不常發(fā)生咳嗽。經(jīng)胸腔手術(shù)者，也多為干咳，在并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，可以咳黃色膿痰。對(duì)于并發(fā)新冠肺炎的患者，術(shù)后早期可有輕度的干咳和(或)卡他癥狀，伴或不伴有咽痛等表現(xiàn)。為排除新冠肺炎，除盡早行胸部薄層CT掃描外，還應(yīng)進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史，尤其是有無(wú)密切接觸發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀的陪護(hù)及探視人員，必要時(shí)盡快行病毒的核酸檢測(cè)以明確診斷。

四、術(shù)后腹瀉嘔吐的鑒別處理

骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者術(shù)后可出現(xiàn)嘔吐，多伴有程度不等的胃部不適，可能與抗結(jié)核藥物的刺激及肝功能損傷有關(guān)。較少出現(xiàn)腹瀉，有時(shí)在伴有偽膜性腸炎時(shí)，每日可大便數(shù)次至數(shù)十次不等，實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查可資鑒別；可使用萬(wàn)古霉素125 mg口服，每日4次，效果明顯。

防護(hù)用品的要求

一、防護(hù)服

必須符合GB 19082—2003《醫(yī)用一次性防護(hù)服技術(shù)要求》中的規(guī)定。

二、醫(yī)用防護(hù)口罩

必須符合GB 19083—2003《醫(yī)用防護(hù)口罩技術(shù)要求》中的規(guī)定。

所有防護(hù)用品在穿戴前均應(yīng)檢查，特別是符合標(biāo)準(zhǔn)與否，以及有效期，并嚴(yán)格按照穿脫流程執(zhí)行。

現(xiàn)在，這場(chǎng)席卷全國(guó)的疫情總體戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)正處于關(guān)鍵時(shí)刻，全國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)都頑強(qiáng)奮戰(zhàn)在抗擊疫情的戰(zhàn)場(chǎng)上，骨關(guān)節(jié)結(jié)核外科醫(yī)師也應(yīng)高度重視該病的傳播與疫情進(jìn)展，積極投入到疫情的防控中。由于對(duì)新冠病毒及新冠肺炎的認(rèn)識(shí)還不夠透徹，還有很多問(wèn)題需要在不斷認(rèn)識(shí)的過(guò)程中改進(jìn)；對(duì)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核外科亦然，需要在不斷探索中不斷完善，并需根據(jù)當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)險(xiǎn)情況，分級(jí)分區(qū)地精準(zhǔn)施策、科學(xué)防控[17]。在集中收治、集中隔離、集中觀察的大形勢(shì)下，我們?cè)谂R床實(shí)際工作中要高度戒備、高度覺(jué)醒、高度自律、規(guī)范操作，外防輸入、內(nèi)防擴(kuò)散，堅(jiān)決阻斷病毒的傳播與擴(kuò)散。我們要堅(jiān)定信心、同舟共濟(jì)、科學(xué)防治、精準(zhǔn)施策，堅(jiān)決打贏疫情防控的人民戰(zhàn)爭(zhēng)。

參與本《規(guī)范》討論與撰寫(xiě)的單位及專(zhuān)家如下(排名不分先后)：山東大學(xué)附屬山東省胸科醫(yī)院(王傳慶、金鋒)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院(秦世炳)；上海市公共衛(wèi)生臨床中心(宋言崢)；內(nèi)蒙古自治區(qū)第四醫(yī)院(朱德智)；河北省胸科醫(yī)院(劉豐勝)；吉林省結(jié)核病醫(yī)院(于景來(lái))；本文由王傳慶執(zhí)筆。