胡逸凡 綜述，邱麗華，狄文 審校

200127上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 婦產(chǎn)科(胡逸凡、邱麗華、狄文)；200127上海，上海市婦科腫瘤重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(邱麗華、狄文)；200127上海，癌基因及相關(guān)基因國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(狄文)

宮頸癌是目前唯一病因明確并且可以預(yù)防的惡性腫瘤。過去70年間，宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的廣泛應(yīng)用已使發(fā)達(dá)國家的宮頸癌發(fā)病率及死亡率降低至少50%[1-2]；人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)疫苗問世后，宮頸癌更有望成為第一個(gè)從世界上消失的腫瘤。高危型HPV持續(xù)感染作為宮頸癌獨(dú)立致病因素得到明確后，宮頸癌的篩查方式正經(jīng)歷從細(xì)胞學(xué)到病毒學(xué)的變革。目前，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合高危型HPV檢測已普遍用于宮頸癌篩查。根據(jù)我國最新流行病學(xué)資料，高危型HPV檢測用于宮頸癌篩查后，將額外產(chǎn)生13%～18%高危型HPV陽性人群[3-5]，雖然HPV篩查對宮頸高級別病變的敏感性和陰性預(yù)測值更高[6-7]，但篩查效率提高的同時(shí)，不必要的治療率也隨之增加，在增加社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，是否會給接受宮頸癌篩查的婦女帶來嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，亦成為大家所關(guān)注的問題。因此，本文就高危型HPV檢測用于宮頸癌篩查的相關(guān)心理問題進(jìn)行綜述。

1 HPV在不同篩查策略中的應(yīng)用

迄今人類已發(fā)現(xiàn)兩百多種HPV亞型，與宮頸癌密切相關(guān)的亞型稱高危型HPV(high-risk HPV, hrHPV)[8]。目前hrHPV檢測在宮頸癌篩查中擔(dān)當(dāng)3種角色，其一為輕微異常細(xì)胞學(xué)結(jié)果的分流手段，即當(dāng)細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果為未明確意義的不典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cells of undetermined significance,ASC-US)時(shí)，進(jìn)行hrHPV檢測，陽性者進(jìn)一步行陰道鏡檢查并在需要時(shí)進(jìn)行活檢，陰性者則一段時(shí)間后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查(歐美指南為3年[9-10]，我國專家共識推薦1年[11])；其二為與細(xì)胞學(xué)篩查同時(shí)進(jìn)行的聯(lián)合篩查，對2項(xiàng)均異常者、hrHPV分型為16/18亞型陽性者以及細(xì)胞學(xué)異常高于ASC-US者均立即進(jìn)行陰道鏡檢查，而其中1項(xiàng)異常者則1年后再次復(fù)查；其三為單獨(dú)篩查的hrHPV初篩，當(dāng)HPV陽性時(shí)則進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分流，后續(xù)處理與聯(lián)合篩查相同，hrHPV初篩已在歐美部分國家作為指南或臨時(shí)指南推行[12-15]。與早期細(xì)胞學(xué)篩查策略最不同的，是后兩種篩查策略下誕生的“HPV陽性/細(xì)胞學(xué)正?！毙氯巳哼€須在12個(gè)月后重復(fù)hrHPV檢測。

2 HPV篩查心理負(fù)擔(dān)

HPV陽性對于女性來說意味著同時(shí)承受三重打擊——異常的檢查結(jié)果；無法治愈的性傳播疾?。话l(fā)展為癌癥的可能性。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧[16]總結(jié)了17項(xiàng)來自美國、英國、加拿大和澳大利亞的聚焦女性HPV觀念的定性研究，發(fā)現(xiàn)HPV陽性為女性帶來多方位的負(fù)面情緒，諸如憂慮、恐懼、憤怒、沮喪、焦慮、緊張、震驚和困惑等，羞恥及性生活障礙也是常見反應(yīng)。但也有部分受訪者表達(dá)了積極心態(tài)，認(rèn)為了解自己的HPV感染狀態(tài)賦予了她們向疾病主動出擊的機(jī)會。

2.1 HPV陽性所致焦慮、抑郁癥狀

HPV陽性相關(guān)焦慮癥狀來自對癌癥的恐懼、對懷孕和性生活的顧慮以及來自伴侶和社會輿論的壓力。越年輕、越恐癌以及越不理解篩查結(jié)果的受試者焦慮程度越高，但學(xué)歷對焦慮狀態(tài)無影響[17]。多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)細(xì)胞學(xué)結(jié)果相同時(shí)，HPV陽性人群短期焦慮發(fā)生率均不同程度高于HPV陰性人群，但從長遠(yuǎn)來看，患者焦慮程度也隨時(shí)間推移逐漸回復(fù)到正常水平[18-20]。

來自我國香港的研究[21]對299位宮頸ASC-US的女性進(jìn)行hrHPV分流，并分別在得知結(jié)果前后和6個(gè)月后3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)采用6項(xiàng)特質(zhì)焦慮問卷(State-Trait Anxiety Iventory,STAT-6)評估焦慮狀態(tài)，HPV影響量表(HPV Impact Profile,HIP)評估社會心理負(fù)擔(dān)，癌癥恐懼量表(Cancer Worry Scale,CWS)評估恐癌程度，發(fā)現(xiàn)當(dāng)HPV陽性組受試者剛得知結(jié)果時(shí)，相比HPV陰性組，其焦慮程度更高、社會心理負(fù)擔(dān)更重以及更恐癌，而6個(gè)月后兩組焦慮及恐癌程度已無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但HPV陽性組社會心理負(fù)擔(dān)仍高于陰性組。

英國是較早由細(xì)胞學(xué)篩查向hrHPV篩查轉(zhuǎn)型的國家之一。一項(xiàng)名為PIPS的臨床試驗(yàn)對1 127名接受聯(lián)合篩查的英國女性進(jìn)行問卷調(diào)查[20, 22]，顯示HPV陽性組的焦慮分值(STAI-6)和心理壓力分值(GHQ-12，一般健康問卷)顯著和輕微高于HPV未測組(對照組)，不論其細(xì)胞學(xué)結(jié)果是否異常。當(dāng)STAI-6、GHQ-12截?cái)嘀捣謩e取49和3表示“焦慮”和“有心理壓力”時(shí)，HPV陽性組心理壓力發(fā)生率與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，焦慮發(fā)生率明顯升高(細(xì)胞學(xué)正常：OR:1.9,CI1.1～3.5；細(xì)胞學(xué)異常：OR:3.5,CI1.9～6.6)。但當(dāng)HPV持續(xù)感染超過1年時(shí)，患者的焦慮和壓力分值與對照組相比則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

比英國更早的挪威自2015年起陸續(xù)開展hrHPV初篩項(xiàng)目，并且在此之前20年就已實(shí)現(xiàn)覆蓋全國的宮頸癌篩查。來自挪威的橫斷面研究[23]對1 008位hrHPV初篩與細(xì)胞學(xué)初篩女性進(jìn)行遠(yuǎn)期焦慮和抑郁狀態(tài)的評估，篩查至評估時(shí)間間隔范圍為4至24個(gè)月，問卷采用PHQ-4(4項(xiàng)患者健康問卷)，根據(jù)分?jǐn)?shù)分為3個(gè)等級，即正常、輕度焦慮抑郁和中重度焦慮抑郁。該試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，無論篩查方式之間還是篩查結(jié)果之間，各組的遠(yuǎn)期焦慮抑郁比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再次證明HPV陽性結(jié)果導(dǎo)致的負(fù)面情緒即使存在，亦可在短時(shí)間內(nèi)打消。

也有學(xué)者認(rèn)為某些HPV陽性導(dǎo)致心理壓力的研究缺乏同類對照，其結(jié)論并不可靠。Kitchener等[24]進(jìn)行了名為ARTISTIC的大型隨機(jī)對照試驗(yàn)，該試驗(yàn)將2 508位聯(lián)合篩查的女性分為兩組，一組如實(shí)告知HPV和細(xì)胞學(xué)結(jié)果，另一組僅告知細(xì)胞學(xué)結(jié)果而隱瞞HPV結(jié)果。研究人員對4種結(jié)果的兩組女性進(jìn)行問卷隨訪，問卷采用GHQ-28和STAI評估患者的心理壓力和焦慮程度，GHQ-28截?cái)嘀翟?分以上表示“有心理壓力”。結(jié)果顯示，當(dāng)“告知組”組內(nèi)比較時(shí)，細(xì)胞學(xué)正常的“HPV陽性組”比“HPV陰性組”心理壓力發(fā)生率(OR:1.70,CI1.33～2.17,P<0.001)、焦慮分值(OR:2.90,CI1.40～4.39,P<0.001)均顯著增加；而當(dāng)“告知組”與“隱瞞組”組間比較時(shí)，無論細(xì)胞學(xué)結(jié)果正常與否，HPV陽性的“告知組”比“隱瞞組”均無更高的心理壓力發(fā)生幾率(OR:0.99,CI0.81～1.21,P=0.95)，兩組焦慮分值差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該試驗(yàn)首次控制了“HPV陽性狀態(tài)”這一變量，說明“告知行為”對同一篩查結(jié)果的女性并未產(chǎn)生額外的負(fù)面情緒，指出影響HPV陽性女性心理狀態(tài)的因素可能不僅僅是“被告知”陽性結(jié)果，更是由于這部分女性的心理和行為特征本就異于HPV陰性女性。

2.2 HPV陽性的污名化問題

與其他性傳播感染(sexually transmitted infection,STI)類似，HPV陽性常被聯(lián)系成亂交和不忠，感染者往往受到來自社會各界的“污名化”(stigma)，既影響伴侶關(guān)系，又使?jié)撛诟腥菊咝哂趯で髱椭鶾25]。部分女性對污名化的擔(dān)憂甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過對宮頸癌的擔(dān)憂[26]。

在假設(shè)性調(diào)查中，受訪女性認(rèn)為HPV感染會使她們的伴侶不信任自己甚至拋棄自己；而受訪男性在得到伴侶HPV感染的消息時(shí)，即便意識到由自己不忠導(dǎo)致感染的可能性，第一反應(yīng)仍是懷疑伴侶不忠。非假設(shè)性定性研究顯示，HPV感染使本就搖搖欲墜的夫妻關(guān)系又蒙上一層信任危機(jī)的陰影。當(dāng)專業(yè)人士向受訪者解釋HPV可在體內(nèi)長時(shí)間潛伏，感染未必來自近期，亦可能來自其前任伴侶甚至伴侶的前任伴侶后，受訪者不信任感減輕[16]。

非洲是宮頸癌發(fā)病率和死亡率雙高的第一大洲。美國杜克大學(xué)團(tuán)隊(duì)對肯尼亞農(nóng)村的525位婦女進(jìn)行了深度訪談[25]，發(fā)現(xiàn)以社區(qū)為單位對人群進(jìn)行詳細(xì)的科普之后，部分婦女對HPV陽性抱有的羞恥態(tài)度有所消減，她們認(rèn)識到HPV不再像艾滋病一樣需要諱莫如深，而是像瘧疾一樣的常見感染，也因此更愿意接受宮頸癌篩查。

2.3 HPV陽性所致內(nèi)疚、自卑心理

近期的一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)[26]顯示，不少HPV感染女性產(chǎn)生內(nèi)疚、自卑心理亦是由于STI屬性帶來的污名化效應(yīng)，她們既像做虧心事般擔(dān)心遭到伴侶拋棄，又不愿傳染給伴侶而拒絕性生活甚至主動結(jié)束戀情。在向伴侶袒露自己HPV感染時(shí)，部分女性描述HPV時(shí)選擇刻意模糊“性傳播”途徑，另有部分女性采取折中的辦法，即隱瞞HPV陽性，僅告知伴侶宮頸細(xì)胞學(xué)異常或“得了婦科病”。

3 HPV篩查意愿及認(rèn)知度

公眾對HPV和宮頸癌的認(rèn)知會直接影響宮頸癌篩查意愿，不愿意篩查的人群恰恰也是宮頸癌發(fā)生率最高的人群[27]；尤其在無法做到宮頸癌篩查完全由政府財(cái)政兜底的中低收入國家，提高人群篩查意愿對防治宮頸癌有重要意義[25]。

3.1 HPV篩查意愿

研究發(fā)現(xiàn)，女性對hrHPV篩查的接受度普遍較高，但必須獲得本人的知情同意[28-29]。少數(shù)受訪女性因夫妻雙方均無其他性伴侶而認(rèn)為無需檢查，或因?qū)擂巍⒖謶值仍蚓芙^醫(yī)生檢查[16]。對此，自取樣(self-sampling)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。荷蘭的一項(xiàng)研究認(rèn)為此方法衛(wèi)生、方便、經(jīng)濟(jì)，并且擁有不亞于醫(yī)師取樣的HPV檢出率(7.4%vs7.2%)[30]；該技術(shù)的推廣有望成為提高人群篩查意愿的有效手段[31-33]。

3.2 HPV認(rèn)知誤區(qū)及教育手段

來自中國大陸的多中心研究對13 375位受訪者的調(diào)查[34]顯示，僅34%的城市女性和16%的農(nóng)村女性聽說過HPV，3%能完全正確回答HPV相關(guān)知識問卷；公職人員的這一比例為7%，而醫(yī)務(wù)人員為20%。在英國，即便受教育程度較高人士對HPV認(rèn)知也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠[35-36]。常見的認(rèn)知誤區(qū)包括：認(rèn)為避孕藥可以防止HPV傳染，不清楚HPV疫苗接種最佳時(shí)間為性生活開始之前，將HPV感染等同于宮頸癌或等同于尖銳濕疣，或?qū)⒏呶Ｐ虷PV的概念混淆為高危性生活等[37]；有人認(rèn)為分娩時(shí)助產(chǎn)人員檢查宮口是導(dǎo)致宮頸“發(fā)炎”及病變的原因[25]。

不少臨床研究將患者宣教作為干預(yù)措施，均發(fā)現(xiàn)不同程度的焦慮減輕。英國一項(xiàng)研究對811名女大學(xué)生進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查[38]，在開始調(diào)查前人為控制了受訪者看到的HPV相關(guān)知識頁面，發(fā)現(xiàn)那些接收“HPV感染十分普遍”信息的受訪者比其他受訪者焦慮及羞愧程度明顯減輕。香港的Ngu等[39]將聯(lián)合篩查結(jié)果為HPV陽性/細(xì)胞學(xué)正常，并自愿進(jìn)行陰道鏡檢查的121位女性隨機(jī)分為兩組，一組進(jìn)行當(dāng)面咨詢配合幻燈演示，同時(shí)分發(fā)宣傳冊，另一組僅分發(fā)宣傳冊。兩組女性在患者宣教前、一周后和六個(gè)月后分別完成醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and depression scale,HADS)和CWS以評價(jià)患者的焦慮、抑郁和恐癌程度，同時(shí)測試患者對HPV相關(guān)知識的掌握程度。該試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兩組的焦慮、抑郁和恐癌程度在各時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均隨時(shí)間推移緩解；向患者宣教一周后，咨詢組HPV相關(guān)知識得分顯著高于宣傳冊組，6個(gè)月后兩組得分均下降且兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但仍高于患者宣教前水平。

女性對HPV感染途徑十分在意，無法確認(rèn)感染源會導(dǎo)致她們對伴侶的不信任；對再感染的擔(dān)憂也讓很多人對開始一段新戀情望而卻步[40]。在患者宣教中明確以下事實(shí)可以起到安慰作用：HPV感染十分普遍；HPV既是STI，又不同于一般STI——大部分人感染后沒有癥狀也無需治療，是可以被自身免疫系統(tǒng)清除的；從感染HPV發(fā)展到宮頸癌需要數(shù)十年，在發(fā)展為宮頸癌之前的任何階段都是可治愈的；男性伴侶幾乎不受影響。

4 總 結(jié)

綜上所述，hrHPV用于宮頸癌篩查引起的負(fù)面心理影響主要為焦慮癥狀和污名化效應(yīng)，但多為短期影響且能夠被教育方式所糾正。而任何篩查的異常結(jié)果都將造成受試者的心理負(fù)擔(dān)，與篩查的方式無關(guān)[41]；2017年Chad-Friedman等[42]在《Cancer》雜志發(fā)表了各類癌癥篩查與心理壓力之關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)癌癥篩查總體的心理壓力發(fā)生率較低，說明心理壓力不應(yīng)成為進(jìn)行癌癥篩查的阻力，包括宮頸癌篩查。歷史的車輪不可阻擋，“一盎司預(yù)防等同于一磅治愈”，宮頸癌篩查的經(jīng)濟(jì)成本和收益可以計(jì)算，但人群的心理壓力卻難以被量化和換算。平衡人群的心理需求和提高篩查依從性是宮頸癌篩查研究的重要課題。

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