劉紅， 石宇， 張國楠，樊英， 宋水勤， 周鳳智

610041成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 婦科腫瘤中心

子宮肌瘤是常見的婦科良性腫瘤，其手術(shù)方式包括子宮全切除術(shù)(經(jīng)陰道的、傳統(tǒng)腹腔鏡或機(jī)器人輔助的腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù))、子宮次全切除術(shù)和子宮肌瘤切除術(shù)。子宮肉瘤的臨床表現(xiàn)及體征往往缺乏特異性，且缺乏有效的預(yù)測腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查特征，術(shù)前常難以與子宮肌瘤區(qū)分，常被誤診為子宮肌瘤。據(jù)美國食品藥品監(jiān)督管理局報(bào)道有0.3%接受了子宮切除術(shù)或肌瘤切除術(shù)的子宮肌瘤患者意外發(fā)現(xiàn)為子宮肉瘤[1]。本文回顧性分析25例外院行子宮肌瘤手術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮肉瘤患者來我院診治的臨床病理資料，以期提高子宮肉瘤術(shù)前診斷正確率及通過探討對此類患者的臨床處理從而改善患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 資料來源

對2011年12月至2019年10月在院外行子宮肌瘤手術(shù)意外發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤然后在我院行后續(xù)治療的25例子宮肉瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有病例術(shù)后石蠟病理切片均經(jīng)我院病理專家會(huì)診確診，并按照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)2009年子宮肉瘤臨床分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。

1.2 觀察項(xiàng)目及隨訪

統(tǒng)計(jì)患者發(fā)病年齡、主要臨床癥狀、術(shù)前子宮大小、臨床分期、首次手術(shù)治療方式、病理類型、二次手術(shù)情況及術(shù)后輔助治療方式等。所有患者到我院治療后均定期隨訪，前2年每3個(gè)月復(fù)查1次，第3～5年每6個(gè)月復(fù)查1次，5年后每年復(fù)查1次。對所有患者進(jìn)行電話及門診隨訪，隨訪截止日期為2020年2月1日。復(fù)發(fā)時(shí)間為患者首次手術(shù)時(shí)間至發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)時(shí)間，生存期為患者首次手術(shù)時(shí)間至患者由于該疾病死亡時(shí)間或隨訪結(jié)束日期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 子宮肌瘤手術(shù)意外發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤患者的臨床病理特點(diǎn)

患者平均年齡(43.68±6.66)歲;子宮平滑肌肉瘤15例，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤9例,其中高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(high-grade endometrial stromal sarcoma,HGESS )2例，低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(low-grade endometrial stromal sarcoma,LGESS )7例，子宮癌肉瘤1例；FIGO I期22例，F(xiàn)IGO II期3例。首次在外院的手術(shù)方式：子宮全切除術(shù)12例，子宮次全切除術(shù)7例，子宮肌瘤切除術(shù)6例，開腹手術(shù)17例，腔鏡手術(shù)8例(其中2例行分碎術(shù))。術(shù)前子宮大小孕10周到孕22周不等，主要癥狀為經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，陰道不規(guī)則流血，腹盆腔捫及包塊及下腹部疼痛(表1)。

表1 患者臨床病理資料

Table 1. Clinicopathological Data of Patients

NumberAge(year)MainsymptomSizeofuterus(weeksofgestation)PrimarysurgeryFIGOstagePathologicaltype134Pelvicmass12LMIBLMS243Abdominalmass22TAH+BSOIIBLMS339Abdominalmasswithpain14AMIBLMS437Abdominalpain14LMIBLMS534Abdominalpain16AMIBLMS631Pelvicmass12LMIBLMS747Menorrhagia16LAVH+BSIBLMS844Menorrhagia10TAHIBLMS946Menorrhagia14ASCHIBLMS1046Abdominalpain14TAH+BSOIBLMS

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NumberAge(year)MainsymptomSizeofuterus(weeksofgestation)PrimarysurgeryFIGOstagePathologicaltype1148Menorrhagia14ASCH+BSIBLMS1243Irregularvaginalbleeding14ASCHIBLMS1345Abdominalmass20TAHIBLMS1448Irregularvaginalbleeding12ASCH+BSIBLMS1554Abdominalmass20TAH+BSOIBLMS1645Irregularvaginalbleeding10LAVH+BSIBLGESS1728Irregularvaginalbleeding14TAHIBLGESS1851Irregularvaginalbleeding12TAHIBLGESS1946Irregularvaginalbleeding10ASCH+BSIIALGESS2049Menstrualdisorder10ASCHIALGESS2142Abdominalpain20TAH+BSIBLGESS2245Menstrualdisorder14LAVH+BSIBLGESS2347Irregularvaginalbleeding10TLHIBHGESS2445Irregularvaginalbleedingwithpain12LASHIBHGESS2555Irregularvaginalbleeding10HMIIBUCS

FIGO: International Federation of Gynecology and Obstetrics; LM: Laparoscopic myomectomy; LMS: Leiomyosarcoma; TAH: Total abdominal hysterectomy; BSO: Bilateral salpingo-oophorectomy; AM: Abdominal myomectomy; LAVH: Laparoscopic supracervical hysterectomy; BS: Bilateral salpingectomy; ASCH: Abdominal supracervical hysterectomy; LGESS: Low-grade endometrial stromal sarcomas; TLH: Total laparoscopic hysterectomy; HGESS: High-grade endometrial stromal sarcoma; LASH: Laparoscopic supracervical hysterectomy; HM: Hysteroscopic myomectomy; UCS: Uterine carcinosarcoma.

2.2 子宮肌瘤手術(shù)意外發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤患者的治療及隨訪

術(shù)后在我院行二次手術(shù)者18例(患者接受腹部再探查術(shù)包括殘留宮頸切除+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)和或分期手術(shù))，有7例患者未行2次手術(shù)，其中3例為平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma,LMS)，已行經(jīng)腹全子宮+雙側(cè)附件切除，分期為I～I(xiàn)I期，術(shù)后CT檢查未見異常，所以未行二次手術(shù)；1例患者在院外行經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)，術(shù)后診斷為子宮腺肌癥，子宮平滑肌瘤伴水腫，手術(shù)后存在誤診，未立即行手術(shù)治療，術(shù)后隨訪復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸殘端占位病變，術(shù)后11月在我院會(huì)診病理切片考慮LMS復(fù)發(fā)才行手術(shù)治療；1例LGESS患者臨床分期Ib期，28歲，已行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，考慮其比較年輕，術(shù)后CT檢查未見明顯異常，所以未切除雙側(cè)附件，術(shù)后予化療；1例LGESS患者臨床分期Ib期，51歲，已行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，術(shù)后CT檢查未見明顯異常，患者術(shù)后拒絕行二次手術(shù)，術(shù)后予補(bǔ)充放化療；1例患者在院外行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)，術(shù)后CT檢查未見異常，患者由于個(gè)人原因拒絕行二次手術(shù)及術(shù)后輔助治療，術(shù)后9月發(fā)現(xiàn)盆腔復(fù)發(fā)再到我院治療。本組患者首次手術(shù)至第二次手術(shù)的平均間隔時(shí)間為(34.50±20.01)天，術(shù)后輔助治療：單純化療8例，同步放化療13例，未行輔助治療者4例，其中1例患者術(shù)后行二次手術(shù)，但手術(shù)后拒絕行術(shù)后輔助放化療；1例患者因術(shù)后誤診未及時(shí)行術(shù)后輔助治療，術(shù)后復(fù)發(fā)后才到我院治療；1例患者診斷為LGESS，分期為IB期，在院外術(shù)后未輔助治療，術(shù)后復(fù)發(fā)后來我院治療；1例患者術(shù)后拒絕行二次手術(shù)及術(shù)后輔助治療，復(fù)發(fā)后來我院治療。隨訪至2020年2月，平均隨訪時(shí)間為(31.48±16.40)個(gè)月，11例患者復(fù)發(fā)，其中5例為LMS，2例為HGESS，3例為LGESS，1例子宮癌肉瘤，平均復(fù)發(fā)時(shí)間(11.4±5.8)個(gè)月；5例患者死亡，4例LMS患者和1例HGESS患者在疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移后5～24個(gè)月內(nèi)死亡(表2)。截止隨訪期共20例患者存活，無瘤生存者17例，帶瘤生存者3例，中位無進(jìn)展生存期(progression free survival，PFS) 41個(gè)月，中位總體生存期(overall survival，OS)由于截止隨訪期未能觀察到50%患者的生存結(jié)局，因此數(shù)據(jù)未觀察到(圖1、 2)。

圖1 子宮肌瘤手術(shù)意外發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤患者的無疾病進(jìn)展生存期曲線

Figure 1. Progression Free Survival of Patients with Unexpected Uterine Sarcomas after Surgery for Uterine Fibroids

圖2 子宮肌瘤手術(shù)意外發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤患者的總體生存期曲線

Figure 2. Overall Survival of Patients with Unexpected Uterine Sarcomas after Surgery for Uterine Fibroids

表2 患者的治療及隨訪情況

Table 2. Treatments and Follow-ups of Patients

NumberSecondsurgeryTimebetweenfirstandsecondsurgery(day)IntraoperativefindingsAdjuvanttherapyFollow-up1TAH+BSO+stagingsurgery87Therewere0.5-1.0cmplan-tationsonretroperitonealfoldofuterusandbladder,uterinerec-talculdesac,theseroussur-faceoftheanteriorwalloftherectumandthegreateromen-tum.-Abdominalandpelvicmetastasis7monthsaftersurgery;secondsurgery;follow-upfor43months;ANED2---RT+CTPelvicrecurrence7monthsaftersurgery;follow-upfor11months;DOD3LAVH+BSO+LND14-CTFollow-upfor45months;ANED4TAH+BS14-CTFollow-upfor17months;ANED5TAH+BSO58-CTLungmetastasis2monthsaftersurgery;pelvicrecurrence5monthsaftersurgery;secondsur-gery;follow-upfor39months;AWD6LAVH+BSO+LND38-RT+CTFollow-upfor35months;ANED7BO+LND34-CTFollow-upfor26months;ANED8BO+LND22-RT+CTFollow-upfor63months;ANED9ATC+BSO20-RT+CTFollow-upfor63months;ANED10---RT+CTLungmetastasis15monthsaftersurgery;follow-upfor20months;DOD11ATC+BO+LND34-CTFollow-upfor31months;ANED12----Cervicalstumprecurrence11monthsaftersurgery;secondsur-gery+RT+CT;lungmetastasis19monthsaftersurgery;follow-upfor35months;DOD

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NumberSecondsurgeryTimebetweenfirstandsecondsurgery(day)IntraoperativefindingsAdjuvanttherapyFollow-up13BSO+LND53-RT+CTFollow-upfor18months;ANED14ATC+BO+LND39-CTFollow-up9months;ANED15---RT+CTFollow-upfor42months;ANED16LAVH+BS+LND58-CTFollow-upfor20months;ANED17----Pelvicrecurrence10monthsaftersurgery;secondsurgery+RT+CT;follow-upfor31months;AWD18---RT+CTFollow-upfor65months;ANED19ATC+stagingsurgery18PelviclymphadenopathyRT+CTFollow-upfor9months;ANED20ATC+BSO+LND12-RT+CTFollow-upfor37months;ANED21BSO44-RT+CTPelvicrecurrence12monthsaftersurgery;secondsurgery+RT+CT;follow-upfor47months;AWD22BSO20-CTPelvicrecurrenceandbladderin-vasion41monthsaftersurgery;secondsurgery+RT,follow-upfor61months;ANED23BSO+LND18-RT+CTCervicallymphnodemetastasis11monthsaftersurgery;RT+CT;follow-upfor21months;DOD24----Pelvicrecurrence9monthsaftersurgery;RT+CT;lungmetasta-sis11monthsaftersurgery;fol-lowed-upfor13months;DOD25TAH+BSO+stagingsurgery38MassesinvaginalwallsRT+CTFollow-upfor21months;ANED

TAH: Total abdominal hysterectomy; BSO: Bilateral salpingo-oophorectomy; ANED: Alive, no evidence of disease; RT: Radiotherapy; CT: Chemotherapy; DOD: Died of disease; LAVH: Laparoscopic supracervical hysterectomy; LND: Lymphadenectomy; BS: Bilateral salpingectomy; AWD: Alive with disease; BO: Bilateral ovariectomy; ATC: Abdominal trachelectomy.

3 討 論

3.1 提高子宮肉瘤的術(shù)前診斷率

本研究意外發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤的25例患者中，臨床癥狀與子宮肌瘤或子宮腺肌癥難以區(qū)分。子宮異常出血是ESS最常見的癥狀。在我們的研究中9例子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrial stromal sarcoma,ESS)患者中有7例出現(xiàn)異常子宮出血, 其中僅3例患者進(jìn)行了術(shù)前宮腔診刮，而這3例患者的宮腔診刮結(jié)果均未見異常。還有1例子宮癌肉瘤患者，因陰道不規(guī)則流血術(shù)前行宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤摘除術(shù)+宮腔診刮術(shù)，術(shù)后病理提示癌肉瘤。術(shù)后38天到我院治療，婦科檢查發(fā)現(xiàn)陰道后壁近穹窿處一結(jié)節(jié)，直徑1 cm(首次在外院入院時(shí)婦檢并未發(fā)現(xiàn))，在我院行經(jīng)腹全子宮+雙側(cè)附件切除+大網(wǎng)膜切除+盆腔淋巴結(jié)切除+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除+陰道壁腫瘤切除，術(shù)后病檢示子宮體后壁近左側(cè)查見腫瘤，腫塊大小3.5 cm×2.6 cm×1.2 cm，浸潤深度>1/2肌層，陰道壁結(jié)節(jié)查見腫瘤累及。由此可見有陰道不規(guī)則流血的合并子宮肌瘤的患者在術(shù)前應(yīng)常規(guī)行宮腔診刮術(shù)，以排除子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的可能性，降低術(shù)前漏診率。絕經(jīng)后的陰道流血在術(shù)前行診斷性刮宮可以發(fā)現(xiàn)30%的子宮肉瘤與70%的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤[2]。當(dāng)然由于已知的錯(cuò)誤率，即使術(shù)前行子宮內(nèi)膜診刮術(shù)和超聲檢查也可能有漏診，存在意外發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤病例[2-5]。對術(shù)前高度懷疑有子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的患者最好行診刮術(shù)，而不建議宮腔鏡檢查，即使進(jìn)行宮腔鏡操作時(shí)也要注意動(dòng)作輕柔，在不影響視野的情況下盡量降低膨?qū)m壓力，減少液體流量，縮短檢查時(shí)間，把腫瘤播散的可能性降至最低。

年齡的增長是意外發(fā)現(xiàn)LMS的重要危險(xiǎn)因素。Brohl等[6]在1 241例子宮肌瘤切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例小于40歲的LMS(0.81/1 000,0.08%)。Wright等[7]報(bào)道，在接受旋切術(shù)的患者中，與<40歲的患者相比，50～54歲患者子宮惡性腫瘤的患病率上升了4.97%，55～59歲患者上升了19.37%，60～64歲患者上升了21.36%，≥65歲患者則上升了35.97%。本研究中的25例患者平均年齡(43.68±6.66歲)(范圍28～55歲)，<30歲的患者1例，30～40歲的患者5例，>40歲的患者19例。由此可見，30歲之前隱匿性子宮肉瘤的發(fā)病率很低。6例年齡<40歲的子宮平滑肌肉瘤患者的子宮體積均明顯長大(孕14周～22周)，也有研究證實(shí)子宮體積增大與惡性腫瘤顯著相關(guān)[8-9]。因此在術(shù)前應(yīng)注意病史的詢問，對于絕經(jīng)后子宮繼續(xù)增大，陰道不規(guī)則流血，下腹脹痛或生育期婦女子宮肌瘤短期內(nèi)迅速增大者應(yīng)警惕子宮肉瘤的可能性[10-11]，對一些LMS患者，唯一對診斷有價(jià)值的線索就是子宮腫瘤在較短的時(shí)期內(nèi)快速增大[12]。

磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted magnetic resonance imaging,DWI)聯(lián)合表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)可用于子宮肌瘤與子宮肉瘤的鑒別診斷。這25例患者中外院術(shù)前有4例患者彩超檢查提示子宮肌瘤變性，局部血流信號(hào)豐富，但均未行MRI檢查。由此可見，在腫瘤內(nèi)或周圍有豐富的血流信號(hào)的患者應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。當(dāng)術(shù)前B超提示子宮肌瘤變性，不能除外惡性可能時(shí)，可進(jìn)一步行MRI檢查協(xié)助術(shù)前診斷。在術(shù)中發(fā)現(xiàn)肌瘤變性時(shí)應(yīng)立即作冰凍病理切片檢查，以便術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，決定手術(shù)范圍。DWI是通過檢測目標(biāo)組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的方向觀察組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其變化情況，其定量指標(biāo)為ADC值。由于子宮肉瘤細(xì)胞外基質(zhì)較少、細(xì)胞密集、核漿比例高，導(dǎo)致胞內(nèi)與胞外的水分子擴(kuò)散空間縮小，ADC值下降，而變性子宮肌瘤含較多囊變與出血成分，致使水分子擴(kuò)散受限較子宮肉瘤低，因此可依據(jù)ADC值大小進(jìn)行子宮肉瘤與變性子宮肌瘤的鑒別[13]。

3.2 正確決策首次手術(shù)范圍是預(yù)后的關(guān)鍵

手術(shù)是治療原發(fā)性子宮肉瘤的首選主要方法，臨床研究已經(jīng)證明，徹底的手術(shù)切除是目前僅有的最為有效的方法，具有潛在治愈子宮肉瘤的可能性。經(jīng)典的手術(shù)范圍包括經(jīng)腹全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)有子宮外病變，則需行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。在我們的這25例患者中，在首次手術(shù)時(shí)，子宮次全切除術(shù)7例，子宮肌瘤切除術(shù)6例。有1例行經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)的患者，術(shù)后病理診斷為子宮腺肌癥，子宮平滑肌瘤伴水腫，術(shù)后2月復(fù)查B超示宮頸占位，大小2 cm，未處理。術(shù)后11月再次復(fù)查彩超檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸處異?；芈?，大小4.6 cm×4.2 cm，遂到我院就診，外院病理切片會(huì)診為子宮平滑肌肉瘤，再行經(jīng)腹腔鏡殘端子宮肌瘤及宮頸切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)后病檢殘端宮頸及腫瘤考慮肉瘤復(fù)發(fā)。予多西他賽+吉西他濱化療6周期，同時(shí)行放療。二次手術(shù)后3月彩超檢查發(fā)現(xiàn)陰道殘端實(shí)性占位，4.8 cm×4.0 cm，累及膀胱漿膜層及肌層。術(shù)后19月胸部CT示雙肺散在多個(gè)結(jié)節(jié)影。該患者術(shù)后病理存在誤診，延誤了治療時(shí)機(jī)，因此在病理診斷困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)行免疫組化檢查協(xié)助診斷。而且這例早期子宮肉瘤患者僅進(jìn)行了腫瘤切除術(shù)，這給術(shù)后帶來了較高的復(fù)發(fā)率及差的臨床預(yù)后。一項(xiàng)回顧性分析全子宮切除術(shù)、肌瘤切除術(shù)或子宮次全切除術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)的子宮平滑肌肉瘤的生存率研究結(jié)果顯示：行全子宮切除術(shù)相對于其他手術(shù)方式包括子宮次全切除術(shù)或子宮肌瘤切除術(shù)降低了68%的死亡風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)方式是影響I期子宮LMS復(fù)發(fā)率與存活期的唯一獨(dú)立的影響因素[14]。初次手術(shù)時(shí)未能進(jìn)行全子宮切除者，術(shù)后可能有腫瘤病灶殘留，加上術(shù)中手術(shù)操作不當(dāng)，人為擠壓，無瘤操作觀念不強(qiáng)，都可能引起腫瘤播散，同時(shí)子宮動(dòng)脈結(jié)扎后殘留宮頸血供改變，也可能引起腫瘤血行轉(zhuǎn)移。已有數(shù)據(jù)證實(shí)，軟組織肉瘤的治療方式應(yīng)為切除所在病變器官，尤其強(qiáng)調(diào)手術(shù)切緣應(yīng)無病灶殘留，患者預(yù)后會(huì)更好[15-16]，由此可見全子宮切除對子宮肉瘤的預(yù)后很重要。對于40～49歲的女性選擇行保留子宮的手術(shù)，需考慮是否具有強(qiáng)烈的保留子宮的愿望。一般選擇行子宮全切除術(shù)，盡量避免選擇子宮次全切除術(shù)。

3.3 子宮肉瘤被意外分碎后的補(bǔ)救措施

25例患者中，有1例在院外診斷為闊韌帶肌瘤行腹腔下子宮肌瘤切除術(shù)+分碎術(shù)，術(shù)后3月在我院行二次手術(shù)時(shí)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膀胱腹膜反折，子宮直腸陷凹及直腸前壁漿膜面，大網(wǎng)膜見多個(gè)0.5 cm～0.8 cm腫瘤種植灶，術(shù)后病檢示子宮直腸陷凹種植灶，直腸前壁漿膜面種植灶，膀胱腹膜反折種植灶，大網(wǎng)膜內(nèi)脂肪組織均為平滑肌肉瘤累及。1例HGESS患者術(shù)前在院外診斷為子宮肌瘤行腹腔鏡下子宮次全切除+分碎術(shù)，術(shù)后未治療，術(shù)后9月MRI檢查示盆腔內(nèi)腹膜多個(gè)大小不等結(jié)節(jié)影，最大者7.9 cm×5.1 cm，位于盆腔左側(cè)。這兩例行分碎術(shù)的病例，第1例患者二次手術(shù)時(shí)間間隔首次手術(shù)時(shí)間為87天，第2例患者術(shù)后1月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診復(fù)查CT檢查未見異常，患者由于個(gè)人原因未行二次手術(shù)探查。這兩例患者都比通常的此類腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間明顯提前。有研究報(bào)道在腹腔鏡下子宮肉瘤誤行分碎術(shù)的患者，在初次手術(shù)后2個(gè)月手術(shù)時(shí)即在卵巢和輸卵管均發(fā)現(xiàn)了明顯的轉(zhuǎn)移病灶[17]。由此可見，對子宮肉瘤行誤行分碎術(shù)的患者應(yīng)盡早行二次探查術(shù)，以獲得準(zhǔn)確的分期、預(yù)后的相關(guān)信息和合適的術(shù)后輔助治療[18-19]。CT掃描對小的種植病灶診斷困難，因?yàn)?4 mm的病灶無法可靠識(shí)別。盡管在影像學(xué)研究中沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，我們?nèi)越ㄗh進(jìn)行手術(shù)再探查。由于惡性腫瘤播散性病變的預(yù)后較差，需要再次手術(shù)去除因使用分碎術(shù)而引起的腹腔內(nèi)播散病灶。為了避免醫(yī)源性肉瘤播散種植轉(zhuǎn)移的幾率，提高術(shù)前診斷子宮肉瘤的準(zhǔn)確性與避免對子宮肉瘤進(jìn)行分碎術(shù)就顯得尤其重要。無瘤技術(shù)是腹腔鏡下子宮(腫瘤)分碎術(shù)的安全保障[20]。在分碎術(shù)前需要對意外發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)對患者進(jìn)行知情告知，術(shù)前對患者病情進(jìn)行全面評(píng)估，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，當(dāng)子宮肌瘤發(fā)生變性，與子宮肉瘤鑒別困難時(shí)，應(yīng)盡量選擇開腹行全子宮切除術(shù)以避免分碎術(shù)導(dǎo)致的腫瘤播散種植和術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 降低醫(yī)源性腫瘤播散的策略

目前有兩種方法可以避免腫瘤的播散種植：(1)對于子宮肌瘤應(yīng)盡可能地在密閉式分碎袋中進(jìn)行分碎術(shù)，以此來最大限度地降低分碎術(shù)所帶來的惡性腫瘤的種植或腹腔播散性平滑肌瘤病的風(fēng)險(xiǎn)；(2)切開陰道后穹窿從陰道內(nèi)取出腹腔鏡下切除的子宮體或肌瘤標(biāo)本。本研究中有3例在院外從陰道內(nèi)取出標(biāo)本，2例患者分別隨訪26個(gè)月和20個(gè)月并未發(fā)現(xiàn)腫瘤播散轉(zhuǎn)移，1例患者在隨訪41個(gè)月后出現(xiàn)盆腔復(fù)發(fā)。此種經(jīng)自然腔道取出子宮標(biāo)本，即避免了腹壁切口的延長，又減少了腫瘤播散種植的風(fēng)險(xiǎn)[21-23]。

3.5 分碎術(shù)對病理診斷的潛在影響

分碎術(shù)的應(yīng)用破壞了組織標(biāo)本結(jié)構(gòu)的完整性，給術(shù)中明確病理診斷及手術(shù)病理分期帶來了一定困難。前述提到的1例闊韌帶肌瘤行分碎術(shù)的患者在外院術(shù)后病理示惡性潛能未定的平滑肌瘤，在我院會(huì)診病理切片示平滑肌肉瘤，腫瘤細(xì)胞較豐富，呈彌漫散在中-重度異型性，可見多處地圖樣、凝固性、腫瘤性壞死，分裂像>5/50HPF，SMA(+)，Desmin(+)，CD10(部分+)，P53突變型，P16(+),Ki67(+40%),PR(弱+)。子宮內(nèi)膜間質(zhì)或平滑肌腫瘤與周圍肌層之間的交界面的組織學(xué)檢查對非典型間質(zhì)腫瘤的分類至關(guān)重要；但是，這個(gè)交界面常常受到分碎術(shù)的破壞[24]。子宮腫瘤的大小、上皮或間質(zhì)病變浸潤子宮肌層的深度的判斷在子宮分碎術(shù)后也不可能評(píng)估，因此，由于組織學(xué)評(píng)價(jià)的局限性，分碎術(shù)后的病理診斷結(jié)果可能被低估或過度診斷，造成漏診或誤診。

3.6 術(shù)后輔助治療有利于改善意外發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤患者的預(yù)后

25例患者術(shù)后行單純化療者8例(常用的化療方案為：順鉑+表阿霉素；阿霉素+順鉑+氮烯咪胺；異環(huán)磷酰胺+多柔比星+順鉑；吉西他濱+多西紫杉醇)，同步放化療者13例，對于ESS患者，根據(jù)雌孕激素受體的表達(dá)狀態(tài)，采取醋酸甲地孕酮進(jìn)行內(nèi)分泌治療。4例患者在首次手術(shù)后未采取術(shù)后輔助治療，這4例患者分別在手術(shù)后7、11、10、9個(gè)月復(fù)發(fā)。據(jù)研究報(bào)道，76例未行分碎術(shù)意外發(fā)現(xiàn)的子宮肉瘤患者平均隨訪37.8個(gè)月，其復(fù)發(fā)率為53.1%[25]。本研究25例患者除外2例行分碎術(shù)的患者平均隨訪31.5個(gè)月，有9例復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率為39.1%(9/23)。一項(xiàng)多中心的回顧性研究發(fā)現(xiàn)子宮被完整切除的I～I(xiàn)I期子宮平滑肌肉瘤患者，在診斷后的前2.5年內(nèi)復(fù)發(fā)的占所有患者的71.8%[26]。通常情況下平滑肌肉瘤的PFS是1.1年，中位生存期是3.6年，I期平滑肌肉瘤的5年生存率為57%[27]。ESS的預(yù)后較好，5年生存率對于I期或II期疾病患者，據(jù)報(bào)道為89.0%，而III期或IV期為50.3%[28]。在我們的病例中由于在首次手術(shù)時(shí)行子宮次全切除術(shù)有7例，子宮肌瘤切除術(shù)有6例，而且有2例患者實(shí)施了分碎術(shù)，術(shù)后平均復(fù)發(fā)的時(shí)間為11.4個(gè)月，復(fù)發(fā)時(shí)間明顯短于文獻(xiàn)中的報(bào)道[26]，但患者平均隨訪(31.48±16.40)個(gè)月，其中位PFS為41個(gè)月，中位OS的數(shù)據(jù)尚未觀察到。由此可見，雖然這25例患者平均復(fù)發(fā)的時(shí)間縮短了，但通過二次手術(shù)及術(shù)后輔助治療后其中位PFS及OS均得到了明顯的改善。

綜上，提高子宮肉瘤的術(shù)前診斷率，對于意外發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤的患者應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇合適的手術(shù)及輔助治療方案以提高患者的生存率。我們的研究也存在一定的局限性，其為回顧性研究，25例患者首次治療時(shí)均在院外進(jìn)行，所以對患者疾病初期的情況了解欠詳實(shí)，也未對不同術(shù)后輔助治療方式及不同病理類型子宮肉瘤患者的預(yù)后進(jìn)行分層分析，將來尚需擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)行前瞻性研究，以了解術(shù)后輔助治療方式對不同病理類型的意外發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤患者預(yù)后的影響。

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