王登鳳，劉欣，張國楠，裴姣，石宇

610041成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 婦科腫瘤中心(王登鳳、張國楠、石宇)，臨床研究中心(裴姣); 646000 四川 瀘州，西南醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院(劉欣)

卵巢上皮性癌是最常見的三大婦科惡性腫瘤之一，病死率居首位。其組織學(xué)類型繁多，根據(jù)卵巢癌在分化程度、細胞特征、遺傳基因特點方面存在不同，分為兩型[1-2]：I型，包括低級別漿液性癌(low-grade serous carcinoma,LGSC)、低級別宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細胞癌和黏液性癌等， I型從良性發(fā)展為惡性的過程較為緩慢，包括了多個基因的突變，如K-Ras、BRAF、PPP2R1A等，從而改變了多個細胞生長和細胞分化相關(guān)的通路，最終導(dǎo)致了惡性腫瘤的發(fā)生。II型主要包括高級別漿液性卵巢癌(high-grade serous carcinoma,HGSC)、高級別宮內(nèi)膜樣腺癌、惡性混合中胚層腫瘤(癌肉瘤)和未分化癌等，惡性程度高、生長快、侵襲性強，具有很高的TP53突變頻率。染色體不穩(wěn)定性是大多數(shù)實體瘤中的常見現(xiàn)象，與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)一些基因在卵巢癌的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。在HGSC中，有95%發(fā)生了抑癌基因TP53的失活，乳腺癌易感基因(breast cancer susceptibility gene,BRCA)1/2 DNA損傷修復(fù)通路的失活在散發(fā)性卵巢癌中也比較常見，約占25%。在全部HGSC患者中，約10%是遺傳性BRCA1/BRCA2突變的，而其余的90%是散發(fā)性的。在LGSC中，約39%存在BRAF突變，19%存在KRAS突變，9%存在TP53基因突變。卵巢癌對化療的初始治療反應(yīng)率較高，但80%的卵巢癌患者在2年內(nèi)會出現(xiàn)復(fù)發(fā)并最終發(fā)展為鉑類/紫杉醇類耐藥，這也是除了多數(shù)患者就診時已是晚期之外的另一個導(dǎo)致卵巢癌復(fù)發(fā)率高和預(yù)后差的主要原因[3-7]。已證實，在HGSC中，一些基因突變通常使得如RB1、NF1、RAD51B、PTEN等抑癌基因失活，從而出現(xiàn)獲得性耐藥。而細胞周期蛋白E1基因(CCNE1)的擴增通常見于原發(fā)性耐藥和難治性卵巢癌[5]。目前已明確TP53、BRCA1/2、BRAF、KRAS、PIK3CA、PPT2RIA、β-catenin、ARID1A、PTEN這9個基因突變與原發(fā)性卵巢癌密切相關(guān)。

BRCA1/2基因檢測有著重要的臨床意義，已成為卵巢癌標(biāo)準(zhǔn)治療中的一部分，可以幫助判斷對鉑類等化療藥物的反應(yīng)和聚二磷酸腺苷核糖聚合酶抑制劑的療效，協(xié)助制定個體化的精準(zhǔn)診療方案，并有助于預(yù)測患者預(yù)后和相關(guān)遺傳風(fēng)險管理，基因檢測開啟了卵巢癌精準(zhǔn)防治的新時代[8-9]。目前臨床上接受基因檢測的卵巢癌患者越來越多，但基因檢測結(jié)果與臨床病理因素的相關(guān)性分析報道卻甚少，本文將對此進行一個初步探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年9月至2019年9月期間在我中心接受治療，并符合以下條件的患者為研究對象，進行回顧性分析:1)經(jīng)我院或其他三級甲等醫(yī)院的組織病理學(xué)確診的卵巢惡性腫瘤患者;2)已有高通量二代測序技術(shù)的基因檢測結(jié)果。

1.2 方法

收集所有納入患者的經(jīng)基因檢測證實存在突變的基因信息，及患者的臨床、病理特征信息，并進行占比統(tǒng)計和相關(guān)性分析。

1.3 統(tǒng)計分析

所有統(tǒng)計分析均采用IBM SPSS 22.0軟件。用列聯(lián)表的關(guān)聯(lián)性分析法進行相關(guān)性分析，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的臨床病理特征

共納入76例卵巢癌患者，其中單側(cè)卵巢癌31例(40.79%)，雙側(cè)卵巢癌40例(52.63%)，5例(6.58%)情況不詳；Ⅰ期12例(15.78%)，Ⅱ期7例(9.21%)，Ⅲ期49例(64.47%)，Ⅳ期6例(7.89%)，分期不詳2例(2.63%)(表1)；病理類型方面，39例(51.32%)HGSC，15例非HGSC(19.74%)，具體為：2例(2.63%)LGSC、2例(2.63%)宮內(nèi)膜樣癌、6例(7.89%)透明細胞癌、1例(1.32%)粘液性囊腺癌和4例(5.26%)混合類型癌，另有22例(28.95%)病理類型不詳；行新輔助化療者31例(40.79%)、均為IIIC期及IV期患者。56.58%的患者在初治階段進行了基因檢測，26.32%是鉑敏感復(fù)發(fā)階段，9.21%是鉑耐藥復(fù)發(fā)階段，7.89%是難治性卵巢癌。通過后期隨訪發(fā)現(xiàn)，截止2020年4月3日，76例患者中，20例(26.32%)出現(xiàn)了鉑耐藥；37例(48.68%)患者病情平穩(wěn)、未復(fù)發(fā)，23例(30.26%)患者復(fù)發(fā)存活，12例(15.79%)患者死亡，4例(5.26%)患者失訪(表1)。

表1 76例卵巢癌患者的臨床病理特征

Table 1. Clinical Pathological Factors of 76 Cases of Ovarian Cancer

ClinicalpathologicalfactorNPercentageTumorsite Unilateralovary3140.79% Bilateralovaries4052.63% Unknown56.58%FIGOstage StageⅠ1215.78% StageⅡ79.21% StageⅢ4964.47% StageⅣ67.89% Unknown22.63%Pathologicaltype HGSC3951.32% LGSC22.63% Non-serousovariancarcinoma1317.11% Unknown2228.95%Typeofovariancancer TypeⅠ1114.47% TypeⅡ3951.32%

ClinicalpathologicalfactorNPercentage Unknown2634.21%Typeofgenetictests Detectionforcancer-associatedgenes6180.26% BRCAtest1519.74%Neoadjuvantchemotherapy Yes3140.79% No4559.21%Stageoftreatment Initial4356.58% Platinum-sensitive2026.32% Platinum-resistant79.21% Refractory67.89%Platinumresistant Yes2026.32% No5471.05% Unknown22.63%Prognosis Survivalwithoutrecurrence3748.68% Survivalwithrecurrence2330.26% Death1215.79% Losttofollow-up45.26%

FIGO: International Federation of Gynecology and Obstetrics; HGSC: High-grade serous carcinoma; LGSC: Low-grade serous carcinoma.

2.2 基因檢測情況

共有61例患者(80.26%)行全基因檢測，15例患者(19.74%)僅行了BRCA1/2基因檢測。

在15例僅行了BRCA基因檢測的患者中，有4例(26.67%)存在BRCA1致病性突變或可能致病性突變，1例(6.67%)存在BRCA2致病性突變。

在61例行全基因檢測的患者中，胚系基因突變情況詳見圖1(包括良性、可能良性、意義未明、可能致病性、致病性突變5類)，最常見的有：28例BRCA2突變(45.90%)、21例ATM突變(34.43%)、18例MEN1突變(29.51%)、18例BMPR1A突變(29.51%)、15例BRCA1突變(24.59%)、13例MUTYH(21.31%)、12例MSH2突變(19.67%)、11例POLE突變(18.03%)、10例PMS2突變(16.39%)、10例RET突變(16.39%)、7例PALB2突變(11.48%)、6例ALDH2突變(9.84%)、5例BRIP1突變(8.20%)、4例MSH6(6.56%)、4例GALNT12突變(6.56%)、3例CFTR突變(4.92%)、3例TSC1突變(4.92%)、3例TP53突變(4.92%)、3例SDHA突變(4.92%)等。其中可能致病性突變和致病性突變有:5例BRCA1(8.20%)、2例BRCA2(3.28%)、1例MUTYH(1.64%)、1例CFTR(1.64%)、1例CHEK2(1.64%)、1例RAD51D(1.64%)。

圖1 胚系基因突變發(fā)生率

Figure 1. Mutation Rate of Germline Genes

61例患者體系基因突變情況詳見圖2(包括良性、可能良性、意義未明、可能致病性、致病性突變5類)，最常見的有：12例MYC突變(19.67%)、10例TP53突變(16.39%)、8例FAT1突變(13.11%)、7例ZFHX3突變(11.48%)、6例EPAS1突變(9.84%)、5例SPTA1突變(8.20%)、5例SPEN突變(8.20%)、5例NSD1突變(8.20%)、5例HLA-B突變(8.20%)、4例MDC1突變(6.56%)、4例KMT2C突變(6.56%)、4例MERTK突變(6.56%)、4例CSF1R突變(6.56%)、4例BRCA1突變(6.56%)、4例ATRX突變(6.56%)、4例ANKRD11突變(6.56%)、3例TP53BP1突變(4.92%)、3例RTEL1突變(4.92%)、3例RANBP2突變(4.92%)、3例MSH3突變(4.92%)、3例IL7R突變(4.92%)、3例IDH2突變(4.92%)、3例HLA-A突變(4.92%)、3例GATA2突變(4.92%)、3例FANCA突變(4.92%)、3例ETV1突變(4.92%)、3例ERBB2突變(4.92%)、3例EGFR突變(4.92%)、3例CDK8突變(4.92%)、3例BARD1突變(4.92%)、3例AXIN2突變(4.92%)、3例AURKB突變(4.92%)、3例ASXL2突變(4.92%)、3例ARID1A突變(4.92%)等。其中致病性突變有：2例TP53(3.28%)。

圖2 體系基因突變發(fā)生率

Figure 2. Mutation Rate of System Genes

2.3 基因突變與臨床病理特征的相關(guān)性分析結(jié)果

將出現(xiàn)了可能致病性突變和致病性突變的7個基因：BRCA1、BRCA2、MUTYH、CFTR、CHEK2、RAD51D、TP53，與腫瘤部位、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)分期、病理類型、卵巢癌分型、是否新輔助化療、基因檢測時所處治療階段、鉑耐藥與否、預(yù)后狀態(tài)等臨床病理因素進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，BRCA2基因突變與病理類型、治療階段互相相關(guān)(列聯(lián)系數(shù)分別為0.600、0.453)，CHEK2基因突變與FIGO分期互相相關(guān)(列聯(lián)系數(shù)為0.341)，MUTYH基因突變與治療階段互相相關(guān)(列聯(lián)系數(shù)0.513)，RAD51D與腫瘤部位互相相關(guān)(列聯(lián)系數(shù)為0.438)，P<0.05(表2)；BRCA1、BRCA2、MUTYH、CFTR、CHEK2、RAD51D、TP53與鉑耐藥與否、預(yù)后狀態(tài)無統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)性(P> 0.05)(表2)。

表2 基因突變與臨床病理特征相關(guān)性分析

Table 2. Correlation between Gene Mutation and Clinical Pathological Factors

GeneClinicalpathologicalfactorContingencycoefficientPBRCA2Pathologicaltype0.6000.028Stageoftreatment0.4530.021CHEK2FIGOstage0.3410.043MUTYHStageoftreatment0.5130.001RAD51DTumorsite0.4380.034

Abbreviations as indicated in Table 1.

3 討 論

本研究中76例卵巢惡性腫瘤患者，以晚期為主，Ⅲ～Ⅳ期占72.89%，病理類型以最常見的HGSC為主，與真實世界研究情況符合；接受基因檢測的以初治階段的患者為主；研究中出現(xiàn)可能致病性突變和致病性突變的基因集中在BRCA1、BRCA2、MUTYH、CFTR、CHEK2、RAD51D、TP53這7個基因，而且這些基因突變與病理類型、FIGO分期、所處治療階段具有一定相關(guān)性。

BRCA是一種抑癌基因，是重要的乳腺癌和卵巢癌易感基因，約15%～22%的卵巢癌是由于BRCA基因突變導(dǎo)致，而BRCA基因突變使女性發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險提高10～30倍，并且BRCA基因突變攜帶者死于乳腺癌或卵巢癌的概率升高至56%～77%[10-11]。可見，BRCA基因突變不僅增加了女性罹患卵巢癌的風(fēng)險，也大大增加了死亡風(fēng)險。Shanmughapriya等[12]對34篇關(guān)于不同地區(qū)人群和不同人種的卵巢癌患者研究進行系統(tǒng)性分析，結(jié)果顯示，卵巢癌患者中BRCA1和BRCA2的基因突變率分別為1.1%～39.7%和0～13.9%。本研究中，BRCA1基因突變率為8.20%～26.67%，BRCA2基因突變率為3.28%～6.67%，其中，相關(guān)性分析結(jié)果顯示，BRCA2基因突變與病理類型互相相關(guān)，BRCA2突變的患者均為HGSC。與國內(nèi)其他研究報道的情況類似，北京協(xié)和醫(yī)院陶陶等[13]的研究中，對71例卵巢癌患者行基因檢測分析，BRCA1和BRCA2基因的突變率分別為23%和6%，有BRCA基因突變者在病理類型構(gòu)成上與無BRCA基因突變者是有差異的，有BRCA基因突變者中95%為漿液性癌，85%為HGSC。國外文獻中報道，BRCA基因突變的卵巢癌患者約90%都是HGSC[14-15]?？梢姡珺RCA基因突變與卵巢癌中最常見的類型HGSC密切相關(guān)。另外，在本研究中，BRCA2基因突變患者的治療階段集中在初治和鉑敏感復(fù)發(fā)，結(jié)合目前已明確的BRCA基因突變時因BRCA蛋白失去正常功能，蒽環(huán)或鉑類藥物對細胞DNA雙鏈結(jié)構(gòu)的破壞性增強，故BRCA突變的卵巢癌患者對鉑類、蒽環(huán)類化療藥物的反應(yīng)率更高，具有更好的預(yù)后，尤其是BRCA2基因突變者較BRCA1基因突變者預(yù)后更好[16-18]，意味著對于有BRCA2基因突變的患者會較少出現(xiàn)在鉑耐藥復(fù)發(fā)階段或難治性階段，與本研究中情況一致。

CHEK2是另一種重要的乳腺癌易感基因，但CHEK2在卵巢癌中的研究比較少。據(jù)報道，在中國乳腺癌患者中，CHEK2胚系突變率為0.34%，具有CHEK2突變的患者更有可能患有癌癥家族史[19]；在俄羅斯的研究中[20]，CHEK2在卵巢癌患者中的基因突變率為0.8%，高于健康中年女性的0.2%。CHEK2與多種癌癥的易感性有關(guān)，并且可能與易患低度惡性潛能的卵巢腫瘤有關(guān)[21]。本研究中，CHEK2胚系突變率為1.64%，該基因突變與FIGO分期互相相關(guān)，患者是卵巢和子宮內(nèi)膜雙原發(fā)癌的Ⅱ期患者，據(jù)報道Ⅱ期在所有分期中所占比例約5%～10%[22]，本研究中為9.21%。結(jié)合已有的其他研究結(jié)果來看，CHEK2基因突變可能會增加患者癌癥易感性，易出現(xiàn)多部位的原發(fā)癌，但腫瘤惡性程度相對較低，分期相對較早。

MUTYH蛋白質(zhì)產(chǎn)物在細胞堿基切除修復(fù)中有著重要作用，主要與結(jié)直腸癌和腸道息肉的發(fā)生有關(guān)[23]，也在多個卵巢癌相關(guān)研究中被報道過[24-26]。在一項前瞻性隊列研究中[26]，卵巢癌中MUTYH基因突變率為2.9%。但目前尚未見該基因在卵巢癌中有更進一步的研究報道。本研究中該基因突變率為1.64%，相關(guān)性分析結(jié)果顯示該基因突變與治療階段相關(guān)，為難治性卵巢癌患者，而本研究中難治性階段的患者僅占7.89%，故認(rèn)為MUTYH基因的有害突變可能與卵巢癌的原發(fā)性或/和獲得性耐藥的發(fā)生存在一定關(guān)系，就如同其他研究中報道的CCNE1常見于原發(fā)性耐藥和難治性卵巢癌[5]，但需進一步研究證實。

RAD51D是同源重組修復(fù)通路的關(guān)鍵參與者，是近年來發(fā)現(xiàn)的另一個卵巢癌易感基因，RAD51D突變與遺傳性卵巢癌的風(fēng)險增加有關(guān)，而與乳腺癌的風(fēng)險增加無關(guān)[27]。RAD51D突變攜帶者卵巢癌的相對風(fēng)險估計為6.30[28]，并有學(xué)者建議，RAD51D應(yīng)包括在沒有BRCA突變的卵巢癌家族的基因篩查中[27]，該基因應(yīng)作為除BRCA以外的另一臨床常規(guī)檢測基因[29]。據(jù)報道[30]，RAD51D在卵巢癌患者中的突變率為0.82%，在本研究中為1.64%，且相關(guān)性分析顯示RAD51D與腫瘤部位相關(guān)，為雙側(cè)卵巢癌患者，但目前對于卵巢癌發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)的影響因素及具體機制仍不十分明確。

約80%的卵巢癌患者會在2年內(nèi)復(fù)發(fā)并最終發(fā)展為鉑耐藥，這是除了就診時多數(shù)已是晚期患者以外的另一個卵巢癌預(yù)后不良的主要原因[7]。我們的團隊此前對卵巢癌化療耐藥進行過一些臨床研究，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)卵巢癌存在TP53突變且具有基因組極其不穩(wěn)定的特征，TP53突變本是對鉑敏感的指標(biāo)，但新輔助化療3～6個周期后TP53會發(fā)生二次突變——TP53K351N位點突變，即TP53二次突變是卵巢癌發(fā)生獲得性鉑耐藥的風(fēng)險因素之一[31]。本研究中有2例TP53致病性突變患者，但未能得出TP53與獲得性鉑耐藥有關(guān)的結(jié)果，可能與例數(shù)較少有關(guān)。

本研究樣本量較小，僅為初步探索性研究，所得結(jié)論及其具體相關(guān)發(fā)生機制還需進一步證實。

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