孫昂遠(yuǎn)，安立輝，孫德飛，王珍，張婷婷，金春林，李鐵男

（1.沈陽市第七人民院，遼寧 沈陽 110003；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院沈陽雍森醫(yī)院，遼寧 沈陽 110034）

過敏性紫癜（Henoeh-Schonlein purpura，HSP）相當(dāng)于中醫(yī)的葡萄疫，明代陳實(shí)功撰著《外科正宗》中說：“其患多生于小兒，感受四時(shí)不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面，乃為腑癥，自無表里，邪毒傳胃，牙根出血，久則虛人”。一般認(rèn)為外感四時(shí)不正之氣、飲食不節(jié)、勞傷過度致熱傷血絡(luò)，亦可因氣虛不攝，血瘀阻絡(luò)而發(fā)生本病，中醫(yī)一般分為四種證型進(jìn)行治療。目前對(duì)腹型和反復(fù)發(fā)作者，據(jù)筆者觀察，臨床中部分患者單純按照現(xiàn)行HSP診療指南應(yīng)用，療效也并不理想。西醫(yī)常用激素和免疫抑制劑治療，療效短暫、停藥易復(fù)發(fā)，且伴隨一定的不良反應(yīng)。近年，筆者臨床應(yīng)用柴胡桂枝湯加減治療取得滿意療效，為探討其機(jī)制，現(xiàn)淺述如下。

1 關(guān)于HSP

HSP在2012年Chapel Hill會(huì)議新的血管炎命名共識(shí)中，正式更名為IgA血管炎（IgA vasculitis，IgAV）。本病是一種由自身免疫復(fù)合物介導(dǎo)的系統(tǒng)性血管炎，引起Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)。血管壁IgA1沉積，通過激活補(bǔ)體或直接激活細(xì)胞，進(jìn)一步損傷內(nèi)皮細(xì)胞，增加毛細(xì)血管通透性，釋放大量的炎性因子：白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）、化學(xué)趨化因子等，中性粒細(xì)胞聚集血管內(nèi)皮損傷隨之激活微血栓的形成，加重局部組織的損傷，引起沉積處的炎性反應(yīng)、局部水腫和出血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[1]。常說的過敏是指Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)（如急性蕁麻疹、過敏性鼻炎）和Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（如變應(yīng)性接觸性皮炎）。所以，HSP雖然名字中包括“過敏”，但是并不是真正意義上的過敏。本病多見于兒童，以廣泛的小血管炎為病理基礎(chǔ)，皮膚紫癜、消化道黏膜出血、關(guān)節(jié)腫脹和腎炎等癥狀為其主要臨床特征。其確切病因及發(fā)病機(jī)制至今尚未完全清楚，常常是遺傳、環(huán)境（如感染）和免疫異常等因素綜合作用的結(jié)果。其免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制主要與體液免疫紊亂、細(xì)胞免疫失衡、大量炎性因子釋放等有關(guān)。臨床常見于柴胡體質(zhì)或黃芪體質(zhì)，胃腸功能失調(diào)，在反復(fù)上呼吸道感染、扁桃體發(fā)炎后誘發(fā)本病。

2 關(guān)于柴胡桂枝湯

柴胡桂枝湯是《傷寒論》中治療太陽少陽合病的經(jīng)典方劑，《傷寒論》第146條論述：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”用于治療外感病六七日，太陽表證未解，邪氣內(nèi)陷于半表半里，太陽少陽合并而引起的發(fā)熱惡寒、惡心嘔吐、肢體疼痛等癥。《傷寒論·陽明病篇》第205條：“發(fā)汗多，亡陽譫語者，不可下，與柴胡桂枝湯和其營(yíng)衛(wèi)，以通津液后自愈?！薄督饏T要略·寒疝病門》：“治心腹卒中痛”。本方是小柴胡湯、桂枝湯各減其半量合方而成。小柴胡湯，為和解少陽的代表方劑。方中柴胡，《本經(jīng)》謂：“苦，平。主治心腹，去胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。”可知能除寒熱邪氣，解胸脅苦滿；黃芩除熱止煩；半夏生姜逐痰飲，降逆止嘔，調(diào)和胃氣；參、棗、草益氣和中，扶正補(bǔ)虛，藥共7味，寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，可疏利三焦，宣通內(nèi)外，調(diào)暢氣機(jī)，故為和解之第一方。日本研究本方對(duì)對(duì)孔竅疾?。喝绫茄住⒈馓殷w炎等療效明顯，且有調(diào)節(jié)免疫，改善體質(zhì)作用。用于改善體質(zhì)是不必局限于小柴胡湯四大主癥。歐陽衛(wèi)權(quán)[2]對(duì)小柴胡湯特有體質(zhì)臨床體會(huì)：體質(zhì)消瘦、筋骨質(zhì)、易感冒、咽痛、扁桃體發(fā)炎、頸部淋巴結(jié)腫大；頭汗多、鼻根發(fā)青、食納差、咽干、口苦、好動(dòng)、脾氣大、睡眠易醒、便干等。此種體質(zhì)應(yīng)用本方加減，多能奏效。桂枝湯有“群方之冠”之稱，桂枝，《本經(jīng)》謂：“味辛，溫，主治上氣咳逆，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣?！毙聊芙馍L(fēng)邪，溫能扶陽散寒，甘能益氣生血，合芍藥酸苦微寒，能益陰斂血，內(nèi)和營(yíng)氣。又合棗、草以茲津液，使?fàn)I衛(wèi)得調(diào)。對(duì)于許多過敏性疾病，桂枝湯也大有用武之地。本方故可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，和解表里，燮理陰陽。小柴胡湯與桂枝湯都是外治療感冒咳嗽，內(nèi)調(diào)理肝膽脾胃的處方，兩方相合，臨床用途十分廣泛。隨著后世醫(yī)家的發(fā)揮應(yīng)用和臨床研究的發(fā)展，本方已不僅僅局限于治療感冒，更拓展應(yīng)用于多系統(tǒng)疾病的治療。小柴胡湯治療往來寒熱，可以理解為反復(fù)發(fā)作，根據(jù)“休作有時(shí)”的方證特點(diǎn)，對(duì)反復(fù)發(fā)作性疾病可以選用本方，一些定時(shí)發(fā)作性疾病也可使用本方[3]。桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)是營(yíng)血，可以理解為血管內(nèi)血液，衛(wèi)可以理解為血管壁和血管外支持結(jié)構(gòu)，血管炎就是血管壁的炎性反應(yīng)，可以看做是一種特殊形式的營(yíng)衛(wèi)失和，HSP就是IgAV。1例少年男性，患病半年多，有發(fā)作性腹痛及血尿，雙小腿密集紫癜。據(jù)《金匱要略·寒疝病門》：“治心腹卒中痛”，予本方2次，腹痛和紫癜消失，血尿（-），尿蛋白2個(gè)月后轉(zhuǎn)陰。服用半年，痊愈，隨訪3年無復(fù)發(fā)。另1例為婦女，患血小板減少性紫癜，腹痛、衄血、口腔出血、皮膚紫癜，服用此方最后痊愈[4]。

3 治療

筆者應(yīng)用本方治療HSP取得滿意療效，現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：對(duì)脾胃功能正常、單純型紫癜伴有反復(fù)上呼吸道感染、扁桃體炎，柴胡桂枝體質(zhì)者以柴胡桂枝湯加連翹、桔梗和石膏為宜[5]。陽明證伴血熱、經(jīng)常衄血者以柴胡桂枝湯合三黃瀉心湯效佳。血熱妄行明顯者以柴胡桂枝湯合犀角地黃湯（生地、赤芍、牡丹皮、紫草）。腹型紫癜，腹痛明顯者以柴胡桂枝湯合芍藥甘草湯或虛勞不足者合小建中湯。上消化道出血、吐血明顯者以柴胡桂枝湯合柏葉湯，治療上消化道出血、胃癌出血效果明顯。伴胃炎、胃潰瘍，胃痛明顯伴有潛血者合甘草粉蜜湯（甘草18 g、白蜜45 g和白芨10 g），白芨祛瘀定痛、止血；效果更好[6]。太陰證虛寒便血者以柴胡桂枝湯合黃土湯或桂附理中丸為好。此外，出血明顯者加膠地止血，陽虛氣不攝血者加附子，關(guān)節(jié)型關(guān)節(jié)腫痛者以柴胡桂枝湯加牛膝、薏苡仁。伴瘀血者以柴胡桂枝湯合桂枝茯苓丸。血虛血瘀夾水飲者以柴胡桂枝湯合當(dāng)歸芍藥散。血虛血寒四肢厥寒者以柴胡桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯。下肢水腫、舌胖大、苔滑潤(rùn)等水飲表現(xiàn)者以柴胡桂枝湯合五苓散或真武湯為宜。黃芪體質(zhì)虛胖患者伴下肢水腫者以柴胡桂枝湯合防己黃芪湯。腎炎尿蛋白明顯者以柴胡桂枝湯加黃芪，即黃芪桂枝五物湯，腎炎必有血瘀予桂枝茯苓丸活血化瘀，黃芪降尿蛋白。以柴胡桂枝湯為基礎(chǔ)，通過六經(jīng)辯證進(jìn)行上述合方加減治療效果明顯，改善體質(zhì)，去除誘因，預(yù)防復(fù)發(fā)。

4 典型病例

病例1，患者女，6歲，主訴：四肢起瘀點(diǎn)瘀斑伴膝踝關(guān)節(jié)腫痛7 d?，F(xiàn)證見：四肢瘀點(diǎn)瘀斑伴膝踝關(guān)節(jié)腫痛，舌尖紅質(zhì)暗，苔白，脈浮弱。納差，睡眠易醒，夜間易出汗，便秘結(jié)。查體：面黃肌瘦，咽紅，扁桃體Ⅲ大、有膿點(diǎn)，腹部臍周壓痛，無反跳痛。?？疲核闹芗植济琢Ｖ良状笮○鳇c(diǎn)瘀斑，以下肢為重，壓之不褪色，散在黃豆大小血皰，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)紅腫，觸痛陽性，活動(dòng)障礙。病來咽痛，晚間低熱，體溫波動(dòng)于37.0～38.0℃，口干口渴，進(jìn)食后惡心嘔吐，經(jīng)常衄血。平時(shí)挑食，愛發(fā)脾氣，性格急躁。經(jīng)常感冒，扁桃體炎反復(fù)發(fā)作。便常規(guī)潛血（＋＋），尿常規(guī)隱血（＋＋），尿蛋白（＋）?；颊咚伢w中焦脾胃不足，屬虛勞體質(zhì)，此次HSP發(fā)生由外感引發(fā)，外感風(fēng)寒7 d后病邪由太陽傳入少陽，故見發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、咽痛、口干、口渴、微嘔，舌尖紅質(zhì)暗，苔白，脈浮弱，結(jié)合患者癥狀體征及舌脈四診合參制辨為位太少合病兼有虛勞不足證，治法：疏風(fēng)散寒，調(diào)和脾胃，清內(nèi)熱解毒，故于柴胡桂枝湯合小建中湯加丹皮、生地、連翹、桔梗和石膏。方：柴胡6 g、黃芩5 g、姜半夏5 g、黨參 5 g、生姜 3 g 大棗 15 g、炙甘草 5 g、桂枝5 g、白芍 5 g，赤芍 5 g、飴糖 15 g、連翹 15 g、桔梗5 g、生石膏 15 g、丹皮 5 g和地黃 5 g。1 副/d，7 d，水煎取150 mL，少量頻服。1周后二診，熱退，疹消，四肢散在黃褐色素沉著，關(guān)節(jié)腫痛消退十之八九，口干口渴咽痛緩解。便隱血消退，尿常規(guī)同前。舌淡紅苔薄白脈弦，食納好轉(zhuǎn)。前方去桔梗、石膏、赤芍，加焦三仙、雞內(nèi)金、炒桃仁，方藥：柴胡5 g、姜半夏3 g、黨參 5 g、生姜 3 g、大棗 15 g、炙甘草 5 g、桂枝 5 g、白芍10 g，飴糖15 g、地黃5 g、炒桃仁5 g、焦三仙和雞內(nèi)金各10 g，14副，煎服法同前。三診，食納大增，活撥愛動(dòng)，夜眠佳，夜間盜汗減輕，體質(zhì)量增加2 kg。關(guān)節(jié)腫痛消失，活動(dòng)自如；四肢實(shí)在色素沉著，未再出現(xiàn)衄血，尿常規(guī)正常。舌淡紅苔薄白脈滑。偶有怕冷，夜間偶有驚醒出汗，手足心熱，前方去黃芩、丹皮、桃仁、焦三仙、連翹，加龍骨、牡蠣、防風(fēng)，意小柴胡湯合桂枝加龍骨牡蠣湯，方藥：柴胡5 g、姜半夏3 g、黨參5 g、生姜3 g、大棗15 g、炙甘草5 g、桂枝5 g、白芍 10 g，飴糖 10 g、地黃 5 g、龍牡各 5 g、雞內(nèi)金10 g和防風(fēng)5 g，免煎顆粒1個(gè)月善后鞏固療效、增強(qiáng)體質(zhì)。隨訪6個(gè)月，諸癥霍然，感冒、扁桃體炎未再發(fā)，皮疹未反復(fù)，體質(zhì)超過同齡孩童。

病例2，患者男，54歲，主訴：周身散在瘀點(diǎn)瘀斑，腹痛黑便2周。2周前急性胃腸炎后，出現(xiàn)腹痛黑便，周身逐漸出現(xiàn)米粒大小瘀點(diǎn)瘀斑。曾在某中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院以”腹型紫癜“收住院，口服清熱涼血紫癜湯，腹痛便血加重，經(jīng)普外科和脾胃科會(huì)診予甲強(qiáng)龍40 mg/d靜脈滴注5 d，效果不明顯，患者自行出院來診。現(xiàn)證見：周身密集瘀點(diǎn)瘀斑，腹痛便血，舌淡暗苔胖潤(rùn)齒痕瘀點(diǎn)，脈微細(xì)。納差，惡性嘔吐，心煩，口苦口干，胸悶，脅痛，四肢冰涼，畏寒，眠差，小便清長(zhǎng)，大便量少色黑。查體脅肋，胃部壓痛，無反跳痛。周身密集紅色、黃褐色和褐色米粒大小瘀點(diǎn)。血紅蛋白92 g/L，便常規(guī)潛血（＋＋＋），尿常規(guī)（＋＋），蛋白（＋＋）。既往經(jīng)常飲酒，胃鏡檢查胃潰瘍?？紤]柴胡桂枝湯證伴脾陽虛氣不攝血，合黃土湯加胡希恕甘草粉蜜湯；患者因前次中藥后病情加重，心有余悸，拒服。經(jīng)消化科會(huì)診予地塞米松20 mg/d靜脈滴注，同時(shí)予抑酸保護(hù)胃黏膜治療，但腹痛便血時(shí)有反復(fù)，眠差更甚。由于消化科擔(dān)心長(zhǎng)期大量應(yīng)用激素可能導(dǎo)致激素性潰瘍，建議配合中藥改善全身狀況，故患者同意口服中藥。此患者因飲食內(nèi)傷脾胃，脾胃失和兼外感風(fēng)寒而發(fā)病，故見腹痛、便血、納差，惡性嘔吐，心煩，口苦口干，胸悶，脅痛，應(yīng)用寒涼藥后損傷脾胃陽氣，使寒邪加重，故見四肢冰涼，畏寒，眠差，小便清長(zhǎng)，大便量少色黑，舌淡暗苔胖潤(rùn)齒痕瘀點(diǎn)，脈微細(xì)。四診合參辯證脾胃不和，寒瘀凝滯，陽虛不足證，治法：溫陽散寒，調(diào)和脾胃，化瘀止血。入院第16 d時(shí)方藥：柴胡15 g、黃芩5 g、姜半夏 15 g、黨參 15 g、炮姜 15 g、大棗 20 g、炙甘草15 g、桂枝 15 g、肉桂 5 g、白芍 30 g、飴糖 30 g、伏龍肝 40 g、阿膠 15 g、地黃 10 g、黑順片 15 g、炒白術(shù)15 g和白芨15 g。先煎伏龍肝，濾去殘?jiān)?，再煎其他藥，最后烊化阿膠和飴糖，1副/d分2次溫服，7 d。二診，藥后嘔吐腹痛緩解，食納見好，手足見暖，便潛血轉(zhuǎn)陰，皮疹消退散在色素沉著。效不更方繼服7副，同時(shí)地塞米松每隔3天減5 mg?？诜兴帨珓?周后三診，患者目光有神，口苦胸悶消失，舌淡暗，苔白潤(rùn)，脈弱，納眠佳，偶有受涼便溏。前方去阿膠、伏龍肝和白芨，加當(dāng)歸補(bǔ)血湯、焦三仙和桂附理中丸。方藥：柴胡10 g、黃芩5 g、姜半夏15 g、黨參15 g、干姜 10 g、大棗 20 g、炙甘草 15 g、桂枝 15 g、肉桂 5 g、白芍 15 g、飴糖 30 g、黑順片 10 g、炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、黃芪15、當(dāng)歸10 g和焦三仙各15 g，15副服法同前。同時(shí)改強(qiáng)的松60 mg/d早1次口服，每3天減5 mg，1個(gè)月內(nèi)激素減停，帶藥出院。四診，予柴胡桂枝湯合理中丸免煎顆粒半量鞏固1個(gè)月，面色紅潤(rùn)，納眠轉(zhuǎn)佳，體質(zhì)量增加8 kg，腹痛便血皮疹均未復(fù)發(fā)，尿便復(fù)查6個(gè)月無異常。

5 小結(jié)

HSP是臨床多發(fā)、易反復(fù)的皮膚病，尤其是合并消化道損害，治療比較棘手，常規(guī)應(yīng)用糖激素和免疫抑制劑治療，部分患者療效不明顯或者糖皮質(zhì)激素減量困難，或者減量后病情反復(fù)遷延不愈，臨床應(yīng)用柴胡桂枝湯加減治療本病可以提高療效，長(zhǎng)期應(yīng)用可以改善患者體質(zhì)，預(yù)防復(fù)發(fā)。經(jīng)方雖不是中醫(yī)學(xué)的全部，應(yīng)該說是中醫(yī)學(xué)的精華所在，是先人應(yīng)用草藥治療疾病的智慧和經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶。以經(jīng)方柴胡桂枝湯為基礎(chǔ)，在辨病前提下針對(duì)個(gè)體進(jìn)行辯證治療，在辨病基礎(chǔ)上的辨證與經(jīng)方相結(jié)合具有廣闊的研究前景和臨床應(yīng)用價(jià)值。