李靜，唐方，王紅梅

（1.天津市婦女兒童保健中心，天津 300070；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052；3.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

溫病學(xué)說是以葉天士、吳鞠通、王孟英為代表的醫(yī)家提出的一套理論體系，廣泛應(yīng)用于臨床各科，對于皮膚病的診治發(fā)揮了巨大作用。溫病學(xué)理論中專門有關(guān)于斑疹的論述，而斑疹是皮膚病外在的主要表現(xiàn)，溫病學(xué)理論對皮損辨證有很大的指導(dǎo)意義。

1 斑疹辨證

“斑疹”是溫病表現(xiàn)于體表的特殊體征，也是現(xiàn)代皮膚病最主要和常見的皮損表現(xiàn)，斑疹的辨證有助于明確病機(jī)、了解疾病輕重及評估疾病預(yù)后，在溫病和皮膚病的診斷上占有重要地位。

1.1 溫病中“斑疹”病因和所對應(yīng)的皮膚疾病 溫病學(xué)中的斑疹是發(fā)于肌表的紅色皮疹，因形態(tài)不同又分為斑和疹2種。葉天士《外感溫?zé)崞分赋觥包c大而在皮膚之上者為斑，或云頭隱隱，或瑣碎小粒者為疹?！本唧w到現(xiàn)代皮膚病來說，并不能簡單地從字面上認(rèn)為溫病中的“斑”是紅斑，“疹”是斑丘疹或丘疹。皮膚病學(xué)的斑疹是由皮膚組織病理變化直接產(chǎn)生，紅斑是真皮內(nèi)血管暫時性擴(kuò)張、充血而致皮膚呈紅色，用手壓迫紅色可變淡或完全消失；出血斑由毛細(xì)血管破裂后紅細(xì)胞外滲到真皮內(nèi)所致，按壓不會褪色；丘疹則由表皮或真皮淺層細(xì)胞增殖或炎細(xì)胞浸潤引起，是一種實質(zhì)性皮損，故不會出現(xiàn)溫病學(xué)“疹”一樣壓之褪色的情況。從皮損形成原因來看，溫病學(xué)的“斑”可以等同于出血斑，“疹”類似于炎癥性紅斑，往往臨床不易區(qū)分，常出現(xiàn)“夾斑帶疹”、“舉斑以賅疹”，統(tǒng)稱為斑疹的情況，均有溫病作為一種急性熱病，發(fā)展迅速，病情深重的特點。相當(dāng)于現(xiàn)代皮膚病中有發(fā)斑、發(fā)疹類的皮膚病，如紫癜類皮膚病、感染性皮膚病（風(fēng)疹、麻疹、猩紅熱、幼兒急疹、多形紅斑、丹毒）、結(jié)締組織病（紅斑狼瘡）、物理性疾?。ㄏ募酒ぱ?、日光性皮炎）、皮炎濕疹類（濕疹、接觸性皮炎、藥疹）等。

就病因來說，陸子賢提出“斑為陽明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱”，認(rèn)為斑乃陽明熱盛迫血外溢，外發(fā)肌肉所致，邪之重心偏于血分，病因為熱毒，乃氣血兩燔之征象；疹多為太陰氣分邪熱內(nèi)迫于營，血絡(luò)瘀阻，外發(fā)皮膚，邪之重心偏于氣分，病因為風(fēng)熱，屬于風(fēng)熱邪氣侵襲手太陰肺衛(wèi)，同時又竄入營分而導(dǎo)致衛(wèi)營同病，病情較淺。溫病學(xué)中“斑疹”辨證對皮膚病辨證有指導(dǎo)意義，具體而言，蕁麻疹的風(fēng)團(tuán)及感染性皮膚病中風(fēng)疹、麻疹的初起，病理表現(xiàn)多是組織間的炎性水腫，病位多在衛(wèi)分或氣分；紅斑狼瘡、紫癜等，則是真皮內(nèi)毛細(xì)血管破裂后紅細(xì)胞外滲，屬于營血同病或氣血兩燔，多從血分論治，這樣又將斑疹辨證治療與衛(wèi)氣營血聯(lián)系一起。

1.2 “斑疹”外現(xiàn)對感染性發(fā)疹性皮膚病的臨床意義 斑疹的出現(xiàn)說明熱邪已經(jīng)深入營分、血分，視為重證，如紫癜、血管炎、紅斑狼瘡、藥疹等，斑疹的出現(xiàn)、增多、色澤的加深是預(yù)后不好、病情危重的表現(xiàn)。但是從另一個角度來看，溫?zé)岵≈邪l(fā)斑、發(fā)疹并非逆轉(zhuǎn)，它的出現(xiàn)說明營分或血分的熱邪有向外的趨勢，是熱邪尋找出路，病情向好的方面轉(zhuǎn)歸[1]。特別是感染性發(fā)疹性皮膚病，如麻疹，在斑、疹將發(fā)未發(fā)之際，往往出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咳嗽，隨著熱勢增高，繼而煩躁，口渴，自耳后發(fā)際出現(xiàn)鮮紅色斑丘疹，直至疹子出齊，熱度減退，皮疹依發(fā)布順序漸次消退，咳減，胃納轉(zhuǎn)佳。出疹前的種種癥候是熱邪郁在體內(nèi)發(fā)泄不出，待斑、疹發(fā)出并透齊之后，毒邪外泄，熱象減輕，病情漸愈。發(fā)熱及熱勢的變化與皮疹出現(xiàn)的時間，是疾病診斷的要素，也是判斷疾病好轉(zhuǎn)（向愈）的依據(jù)，因此“使該發(fā)之斑疹發(fā)出”已成為治療“斑疹”病證的重要法則之一。

斑、疹的出現(xiàn)可以判斷疾病預(yù)后。感染性發(fā)疹性皮膚病“斑疹”發(fā)出之后有病情減輕者，也有病情并不減輕，甚至越來越重者。這是因為其預(yù)后除依據(jù)發(fā)熱及熱勢的變化與皮疹出現(xiàn)的時間辨別外，還需通過對斑疹形態(tài)、色澤、疏密等多角度觀測，也是判斷病證進(jìn)退轉(zhuǎn)折的關(guān)鍵。一般來說，斑、疹的色澤紅活榮潤為順；色黑，標(biāo)志熱毒極盛，病情危重，“深紅者較淡紅為稍重，亦血熱之象”、“色艷如胭脂，此血熱之極，較深紅為更惡”、“紫赤類雞冠花而更艷，較艷紅為火更盛”，正如雷少逸所說“紅輕，紫重，黑?！?；每一種感染性皮膚病的出疹有其固有的順序，如果不是按其該有的順序出疹，往往提示預(yù)后不好；斑疹數(shù)量及分布的疏密狀態(tài)也對疾病進(jìn)退的預(yù)測有指導(dǎo)意義。數(shù)量少，提示出疹不透，將有內(nèi)陷或生變證的可能；數(shù)量過多，說明熱邪深陷嚴(yán)重。分布稀疏均勻，說明熱邪輕淺，邪出有路，多預(yù)后良好，屬順證；分布稠密，融合成片，說明熱毒深重，預(yù)后不佳，屬逆證。正如葉天士說：“宜見而不宜見多”。

此外，結(jié)合全身癥狀的綜合分析亦是判別病癥進(jìn)退的要素之一。如果斑、疹透發(fā)之后熱勢降低，神清氣爽，說明通過發(fā)斑、發(fā)疹熱邪有出路而外達(dá)，外解則里和；如果斑、疹發(fā)出后熱仍不解，甚或反升，或者斑、疹剛剛少許發(fā)出，就不再向外透發(fā)，提示正氣衰敗，無力托邪外出。以麻疹為例，皮疹自耳后開始，漸及全身，初起稀疏鮮紅，逐漸稠密，3～4 d內(nèi)出齊，熱度下降，此為順。如皮疹未發(fā)透即驟然隱退，或皮疹稀少，顏色黯淡，遲遲不能透發(fā)者，應(yīng)警惕中毒性麻疹、休克性麻疹或出血性麻疹的發(fā)生。因此溫病學(xué)家提出：針對麻疹重在掌握宣透、清解、養(yǎng)陰3個法則[2]。其中宣透尤為重要，即早期促使疹出透齊，則病癥順；若該透不透，或透不得法，或不該透而宣透太過，反而造成不良后果，故又稱早沒為逆。

由此看來，溫病學(xué)理論中通過斑、疹的色澤、分布稀疏與致密、出疹順序、以及數(shù)量多少，是判別病證性質(zhì)與進(jìn)退的獨特而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠^察方法，不僅為醫(yī)者們今天制定斑疹病證臨床定性加定量的客觀化診斷標(biāo)準(zhǔn)提供了堅實的論據(jù)，并為感染性發(fā)疹性皮膚病的中醫(yī)辨證論治、預(yù)后分析提供了理論依據(jù)。

然而，對于紫癜類皮膚病、紅斑狼瘡、多形紅斑、血管炎性皮膚病，雖也有“斑疹”的特點，但臨床皮損不宜多見，不宜透發(fā)。因此，辨病為先，病證結(jié)合[3]。所以運用溫病斑疹辨證進(jìn)行皮膚病的治療切不可生搬硬套。

2 治療方法及禁忌

溫病大家葉天士與吳鞠通分別提出了衛(wèi)氣營血與三焦的治療原則，其中葉天士總結(jié)的“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血……”是皮膚病治療的基本法則。根據(jù)疾病變化發(fā)展深淺、病理損害程度及表現(xiàn)，銀翹散、桑菊飲、白虎湯、清營湯、犀角地黃湯、清瘟敗毒飲等廣泛地適用于皮膚病的辨證治療。

同時，溫病斑疹也有禁用升提之戒，如《溫病條辨》云：“斑疹，用升提則衄，或厥，或嗆咳，或昏痙，……此治斑疹之禁也”，但在與其相關(guān)的皮膚病治療中并非絕對。例如麻疹，初熱期強(qiáng)調(diào)重在宣透，以升麻、葛根為主藥，即便到了出疹期，仍在辛涼解毒的基礎(chǔ)上，可酌情加升麻、葛根、牛子、淡豆豉等，這與葉天士提出“急急透斑為要”一致，使熱在營血分而發(fā)出的斑疹順利外透，邪熱不致壅結(jié)于里之意，即透達(dá)熱毒，也是“斑宜清化，疹宜透發(fā)”的體現(xiàn)。但如果斑已融合成片，應(yīng)涼血化斑，而不能再用宣透藥物，如重癥藥疹，多伴有高熱、神志不清、口渴、便干、舌紅苔燥、脈數(shù)，病機(jī)多屬毒熱彌漫、氣血兩燔或營血同病，則需大劑量清熱涼血解毒，重者兼以攻下，去其壅塞，使氣血通暢，以清瘟敗毒飲加減治療，切不可誤用升提之法，否則反而使熱毒更為燔熾，變證叢生。此外，日光性皮炎、紅皮病等表現(xiàn)為炎癥性紅斑的皮膚病也是絕對禁用宣透、升提之品，對此，清代汪日楨在《溫?zé)峤?jīng)緯》中進(jìn)一步總結(jié)“涼血清熱解毒”，更是廣泛應(yīng)用于現(xiàn)今一些重癥皮膚病的治療中。

3 對其他原發(fā)性或繼發(fā)性皮損的指導(dǎo)意義

皮膚病的皮損臨床表現(xiàn)多樣，除“斑疹”以外，還有風(fēng)團(tuán)、水皰、結(jié)節(jié)、囊腫、鱗屑、糜爛、潰瘍、瘢痕、苔蘚樣變等損害[4]，單純溫病學(xué)辨證難以概括，需結(jié)合臟腑、八綱辨證等綜合判斷。

一般來說，風(fēng)團(tuán)多見于衛(wèi)分或氣分，風(fēng)團(tuán)色白多伴有發(fā)熱惡寒，有汗或無汗，遇冷加重，多見衛(wèi)分，屬風(fēng)寒外襲肌表；色紅或赤，多辨氣分或氣營甚或營血同?。簧禐檠?；久不消退者為氣虛。

水皰多見于濕疹、接觸性皮炎等，由風(fēng)、濕、熱、毒所致，水皰基底皮膚潮紅者乃氣營同病或氣血兩燔；皰液渾濁或膿皰者為兼夾濕熱或濕毒。

結(jié)節(jié)者乃實質(zhì)性、局限性皮損，結(jié)節(jié)色紫紅、按之疼痛者為氣血凝滯，如結(jié)節(jié)性紅斑；皮色不變、質(zhì)地柔軟者為氣滯、寒凝結(jié)聚，如皮膚囊腫。

鱗屑多屬熱盛傷津，鱗屑膚底紅而干燥起屑多為血熱風(fēng)燥；膚底色淡紅多血虛風(fēng)燥；油膩者多為氣分夾濕或濕熱互結(jié)；糜爛滲出者，多伴有胃納不適、腹?jié)M腹脹、呃逆反酸、大便質(zhì)稀或不暢，為濕熱蘊結(jié)或中焦脾胃不和。

臨床中，多數(shù)皮膚病表現(xiàn)復(fù)雜，皮損多樣，同一個病人既有紅斑、丘疹、水皰、糜爛，又有皸裂、干燥脫屑，或伴有皮下瘀斑、抓痕，或隨著病情發(fā)展皮損表現(xiàn)也有主次的變化，如銀屑病，初期往往為點滴狀紅斑、丘疹、鱗屑，伴有咽痛、發(fā)熱，多因感受時令之邪，屬衛(wèi)分，隨著皮疹增多擴(kuò)大，融合成片色紅或暗紅，乃血熱蘊于氣分或營血分，紅斑基礎(chǔ)上大量膿皰甚則融合成膿湖，伴糜爛滲液，或高熱，乃熱毒熾盛兼感濕邪，濕毒煎灼肉腐成膿。由此看來，皮損辨證看似是對皮膚異常表現(xiàn)的望診和觸診，但還需要結(jié)合全身癥狀，四診合參，溫病學(xué)理論可以指導(dǎo)部分皮膚病的辨證，但并非全部，還需要結(jié)合臟腑辨證、八綱辨證等綜合考慮，這是皮膚病皮損所特有的，也是其治療復(fù)雜的原因。

4 病案舉隅

患兒女，7歲。2018年12月11日就診：1周前不明原因發(fā)熱，最高 39.2°，口服“希刻勞”2 d，4 d 后熱退，第3天發(fā)皮疹，逐漸增多，現(xiàn)累及面、軀干、四肢，密集細(xì)小紅色丘疹、斑丘疹，部分融合成片，大便干結(jié)，3～4 d一行，咽喉腫痛色赤，扁桃體腫大Ⅱ°，雙下肺可聞及散在中濕鳴音，舌尖邊紅苔白厚膩有芒刺，脈滑。診斷：爛喉丹痧（猩紅熱）。證屬疫毒兼夾濕熱濁邪困于中上焦，上蒸咽喉、肺竅，外發(fā)肌膚。治以清透中上焦之邪，兼以分消上下之勢以利濕。處方柴芩枳桔合蒿芩清膽湯加減。柴胡9 g、黃芩 15 g、枳殼 9 g、桔梗 15 g、青蒿 9 g、清半夏 6 g、茵陳 9 g、滑石 10 g、射干 10 g、大貝 9 g、丹皮 10 g、赤芍10 g、夏枯草10 g和皂角刺9 g。5副，水煎服。二診：皮疹消退，手足干燥性大面積脫皮，咽紅，扁桃體Ⅱ°，舌紅苔薄黃，脈滑。處方為：雙花6 g、金銀花6 g、桔梗 10 g、甘草 9 g、黃芩 10 g、瓜蔞 15 g、大貝9 g、夏枯草 10 g、皂角刺 9，紫草 9 g、茜草 9 g和白鮮皮15 g。7副，水煎服。三診：仍有扁桃體腫大Ⅰ°，表面凹凸不平，咽部異物感，肺（-），處方：藿香12 g、川厚樸 6 g、清半夏 6 g、茯苓 15 g、蘇梗 12 g、枳殼9 g、焦神曲15 g、連翹6 g和炙枇杷葉 9 g，10副。1個月后電聯(lián)，諸證消。按：該患兒屬于猩紅熱伴呼吸道感染，不可一見皮損色紅、咽紅赤、舌紅而辨為“熱入營血分”，四診合參，考慮疫毒兼夾濕熱濁邪困于中上焦，溫邪夾濕出現(xiàn)“氣病有不傳血分，而邪留三焦”，治則“和解表里之半，分消上下之勢”加利咽散結(jié)、清熱解毒之品，重在疏利少陽氣機(jī)，宣郁透邪，并不受困于“斑疹……禁用升提……禁升麻、柴胡……若一派辛溫剛燥，氣受其災(zāi)而移于血，豈非自造斑疹乎？”二診，咽部癥狀為主，邪在衛(wèi)分，邪輕病淺，以辛涼輕清的銀翹散加減，使邪氣外達(dá)。三診，方以藿樸夏苓、二陳湯合方，再加清肺胃通腑之品，治在中焦，正如章虛谷所言“濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃”。

綜上所述，溫病理論與皮損、與皮膚病既有聯(lián)系又有區(qū)別，可以借鑒溫病學(xué)的辨證方法、治療方劑、用藥禁忌指導(dǎo)皮膚病治療，但又不可簡單地劃上等號，辨病結(jié)合辨證、衛(wèi)氣營血及三焦辨證結(jié)合六經(jīng)、臟腑辨證，充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的特點，值得進(jìn)一步挖掘，為我所用。