何莉娜 朱永琴 盛麗先

頻復(fù)發(fā)腎病綜合征（frequently recurrent nephrotic syndrome，F(xiàn)RNS）是指原發(fā)性腎病綜合征患兒經(jīng)足量激素（潑尼松）治療≤8 周尿蛋白轉(zhuǎn)陰，在病程中復(fù)發(fā)次數(shù)在半年內(nèi)2 次或1 年內(nèi)3 次及以上者[1]。據(jù)報(bào)道，兒童腎病綜合征復(fù)發(fā)率高達(dá)60%[2]。盛麗先是浙江省名中醫(yī)，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)兒科專業(yè)臨床、教學(xué)、科研工作近50 年，對(duì)小兒呼吸、消化、腎臟疾病有獨(dú)到的見解。余有幸侍診左右，對(duì)盛老師分階段中醫(yī)辨治小兒FRNS 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

FRNS 病理特點(diǎn)乃本虛標(biāo)實(shí)[3]。正虛為本，表現(xiàn)為肺、脾、腎三臟虛損；邪實(shí)為標(biāo)，表現(xiàn)為兼有外感、水濕、濕熱、瘀血等。肺虛感邪，脾虛濕困，腎虛水泛，日久化熱致瘀，所謂“因虛致實(shí)”，又邪實(shí)耗傷正氣，最終致使患兒病情虛實(shí)夾雜，病情反復(fù)，遷延不愈?！毒霸廊珪つ[脹》云：“凡水腫等證，乃脾、肺、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行，水不歸經(jīng)則逆而上泛，故傳于脾而肌肉浮腫，傳入于肺則氣息喘急。”肺為水上之源，主宣發(fā)肅降；脾居中央“灌四旁”，主運(yùn)化轉(zhuǎn)輸；腎司二便，主蒸騰氣化。肺脾腎失其職，則水液精微無所主，失其道而行，則致水腫、蛋白尿等。故盛老師認(rèn)為，治療小兒FRNS當(dāng)補(bǔ)肺健脾滋腎三者兼顧。

1.1 肺衛(wèi)不固 治節(jié)失司 FRNS 患兒反復(fù)出現(xiàn)蛋白尿的重大誘因便是呼吸道感染。肺主宣發(fā)，陽(yáng)氣得以溫養(yǎng)肌膚，充實(shí)肌肉，開闔有度，固衛(wèi)于外。若衛(wèi)外不固，則外邪侵襲。盛老師認(rèn)為小兒生理上肺常不足，加之激素及免疫抑制劑的長(zhǎng)期運(yùn)用易致肺氣耗損，陽(yáng)氣受損則衛(wèi)外失固，后易受外邪侵襲，邪犯于肺致肺失宣降，終致水液失其“常道”。肺又為水上之源，若宣降失司，失其治節(jié)，則無以通調(diào)三焦，布散失常，津液及精微徑走膀胱，致蛋白尿。

1.2 脾運(yùn)不健 升降失司 脾居中央“灌四旁”，為水液及水谷精微升運(yùn)轉(zhuǎn)輸之關(guān)鍵紐帶，若脾虛為濕所困，運(yùn)化轉(zhuǎn)輸失司，則脾失升清之功，濁者不降，水液在體內(nèi)堆積，導(dǎo)致水腫，清濁混雜不分出現(xiàn)于尿液之中，遂成蛋白尿。脾喜燥惡濕，加之患兒腎病日久容易導(dǎo)致脾虛難以運(yùn)化水濕，濕邪留戀難除困遏脾氣，脾氣難升，運(yùn)化轉(zhuǎn)輸失司，則出現(xiàn)清濁混雜。盛老師認(rèn)為，濕邪夾積，則容易形成痰積互結(jié)之標(biāo)實(shí)，加之小兒屬純陽(yáng)之體，易助里化熱，易化濕熱，甚則成濕毒之邪。脾虛為本，標(biāo)實(shí)難除，虛實(shí)夾雜而使小兒患病難愈。

1.3 腎失固攝 蒸化無力 肺、脾失調(diào)均可導(dǎo)致水谷精微及水液輸布失于“常道”而致蛋白尿，腎失固攝，蒸化無力亦可導(dǎo)致精微下泄而成蛋白尿。尿中紅細(xì)胞與蛋白質(zhì)皆為人體精微物質(zhì)，來源于后天化生之水谷精微，通過脾之生化轉(zhuǎn)輸，腎之封藏固攝，使之不致下泄而充養(yǎng)先天之精。盛老師認(rèn)為，隨著激素的長(zhǎng)期大劑量運(yùn)用，F(xiàn)RNS 患兒雖各項(xiàng)客觀指標(biāo)趨于恢復(fù)，但腎中之精不斷耗損，則成為患兒日后復(fù)發(fā)的潛在因素。

2 激素治療階段與中醫(yī)證型及辨證論治

通過近50 年臨床診治經(jīng)驗(yàn)，盛老師自擬固元湯驗(yàn)方防治小兒FRNS 具有顯著療效。該方由黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、防風(fēng)、甘草、黃柏、砂仁、玉米須、積雪草組成，化裁于李東垣從脾治腎之升陽(yáng)益胃湯與董宿補(bǔ)土伏火之封髓丹，全方健脾升清降濁、補(bǔ)土伏火治水。方中黃芪、防風(fēng)、炒白術(shù)寓玉屏風(fēng)散之意，益氣補(bǔ)肺、固表止汗；太子參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草取意四君子湯，補(bǔ)氣健脾，補(bǔ)脾胃之上藥也；黃柏、砂仁、炙甘草取董宿補(bǔ)土伏火之封髓丹，水火既濟(jì)、心腎相交；玉米須、積雪草利水消腫。全方意在扶正固表，則外邪不易侵犯，補(bǔ)土伏火制水，水火相濟(jì)，清升濁降，腎精則封藏不泄。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。李學(xué)銘[4]亦認(rèn)為，對(duì)于FRNS 患兒該注重溫脾補(bǔ)腎，扶正固本，從脾治腎，故“無論防病治病，顧護(hù)脾胃均為要旨”為盛老師學(xué)術(shù)特點(diǎn)之一。

2.1 激素重新誘導(dǎo)階段 患兒因腎病復(fù)發(fā)而應(yīng)用激素重新誘導(dǎo)，即激素重新回到首治劑量。復(fù)發(fā)之初，患兒出現(xiàn)大量蛋白尿的同時(shí)，可兼見輕度水腫、面色蒼白、納呆乏力、尿量減少、舌質(zhì)偏淡、苔白膩、脈細(xì)等脾腎氣（陽(yáng)）虛證候。此階段患兒雖有脾腎兩虛之證候，但由于大劑量的激素應(yīng)用，患兒易出現(xiàn)面紅、滿月臉、多汗、煩躁、納亢、便干、舌紅、脈細(xì)等，屬中醫(yī)辨證之肝腎陰虛、虛陽(yáng)偏亢，治宜滋陰補(bǔ)腎，平肝潛陽(yáng)，在固元湯的基礎(chǔ)上去白術(shù)等易助熱之品，加六味地黃湯，寓知柏地黃湯之意；或加生地黃、天冬，含三才封髓丹之意。

2.2 激素鞏固維持階段 此階段病情穩(wěn)定，激素開始逐漸減量，因頻復(fù)發(fā)期激素積累或免疫抑制劑的使用，除肝腎陰虛證候外，常可見口臭、大便或溏或干、乏力多汗、難以入睡、舌質(zhì)偏紅、苔白膩或黃膩等證候，中醫(yī)辨證濕熱困阻，治宜清熱利濕，輕者以三仁湯、二陳平胃散加減，甚則合甘露飲加減。隨著激素逐漸減量，后期可漸見胃納欠振、易疲乏、反復(fù)易感、動(dòng)則汗出、入睡易汗、舌質(zhì)偏淡、苔薄白或白膩或黃膩、脈細(xì)滑等營(yíng)衛(wèi)失和、肺脾氣虛或兼見濕熱未盡之證候。盛老師認(rèn)為此時(shí)患兒若濕熱未盡，輕者以三仁湯、二陳平胃散加減，甚則合甘露飲加減；營(yíng)衛(wèi)失和則以柴胡桂枝湯加減，以先除其標(biāo)。后固其本，以固元湯扶正培本，若肺脾氣虛甚可重用黃芪、太子參，酌加山藥、薏苡仁等；若腎精虧損甚者，酌加山茱萸、枸杞子、山藥、五味子等固腎攝精；若脾腎陽(yáng)虛甚者，去黃柏、砂仁，加附子、干姜等溫陽(yáng)之物，含附子理中湯、真武湯之意。

2.3 激素拖尾階段 為預(yù)防患兒再?gòu)?fù)發(fā)，往往在激素減至一定量時(shí)進(jìn)行拖尾治療，即給予能維持緩解的最小有效量，連用9～18 個(gè)月。此階段患兒由于久病及長(zhǎng)期大劑量服用激素或免疫抑制劑等，機(jī)體免疫力低下，或出現(xiàn)多汗、常有鼻涕、嘔咳嗽、胃納欠振或低熱、乏力、舌淡或淡紅、苔薄膩、脈細(xì)等證候，屬肺脾氣虛或營(yíng)衛(wèi)失和。肺脾氣虛者治宜重益氣健脾，在固元湯基礎(chǔ)上加重黃芪、太子參等用量；營(yíng)衛(wèi)失和則調(diào)衛(wèi)和營(yíng)后扶其正，擇柴胡桂枝湯、三仁湯等去其標(biāo)，再以固元湯加減，扶正固表?；虺霈F(xiàn)多汗、口臭、大便失調(diào)、舌質(zhì)偏紅、苔黃膩、脈滑等，屬濕熱困阻，治宜清熱利濕去其標(biāo)，后益氣健脾，補(bǔ)腎攝精。除營(yíng)衛(wèi)失和、肺脾氣虛或兼見濕熱未盡之外，患兒常出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育明顯落后于同齡兒童，胃納欠振、舌質(zhì)偏淡或正常、苔薄少或薄膩、脈細(xì)弱等證候。中醫(yī)辨證為腎氣不足、腎精虧損，治宜重補(bǔ)腎益精，兼益氣健脾?；純嚎稍诠淘獪A(chǔ)上酌加山茱萸、枸杞子、山藥、五味子等固腎攝精，甚則加補(bǔ)骨脂、葫蘆巴等溫腎固精。盛老師云：肺脾腎三臟皆顧，則衛(wèi)外得固，外邪無以犯，脾腎得益，水火相濟(jì)，腎精得固而不外泄。

3 典型病例

患兒錢某，7 歲9 個(gè)月，2017 年10 月19 日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)蛋白尿3 年余?；純? 年余前因出現(xiàn)水腫、少尿等癥就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“腎病綜合征”，予激素口服治療2 周后，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，后逐漸減量，至2017 年7 月停藥，此期間每年復(fù)發(fā)3～4 次，多因呼吸道感染所致。2017 年9 月，患兒無明顯誘因下復(fù)發(fā)蛋白尿（+++），無水腫，無少尿，每天尿量1200mL，無咳嗽。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)診，予口服強(qiáng)的松按激素療程治療。現(xiàn)主癥：蛋白尿（+），無浮腫，無少尿，每天尿量1200mL，無咳嗽，滿月臉，較興奮，胃納可，大便偏干，1 天1 次，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈弦數(shù)?，F(xiàn)口服強(qiáng)的松40mg，晨頓服。西醫(yī)診斷：FRNS；中醫(yī)診斷：水腫，陰水。中醫(yī)辨證：肺衛(wèi)不固，肝腎陰虛。治宜益氣固表，滋補(bǔ)肝腎。擬六味地黃湯合玉屏風(fēng)散加減：黃芪10g，防風(fēng)6g，炒白術(shù)9g，生地、萸肉、山藥各10g，丹皮、茯苓、澤瀉各9g，玉米須30g，蟬蛻6g，荊芥10g。14 劑，1 天1 劑，水煎服。2017 年11 月2 日復(fù)診：患兒3 天前出現(xiàn)咳嗽，無痰，蛋白尿陰性，胃納可，二便正常。強(qiáng)的松減量為20mg與30mg 交替服用。治宜疏宣清降，調(diào)營(yíng)和衛(wèi)，擬治咳六味湯合小柴胡湯加減：桔梗、甘草、浙貝、苦杏仁、炒枳殼各6g，姜半夏9g，前胡、黃芩、柴胡各6g，玉米須30g。7 劑，1 天1 劑，水煎服。咳嗽好轉(zhuǎn)后，繼服原方。2017 年11 月16 日三診：患兒偶有頭暈，無惡心嘔吐，無蛋白尿，無咳嗽，胃納可，二便正常。血壓97/71mmHg（1mmHg=0.133kPa），神清，精神可，庫(kù)欣面容，苔薄膩，脈弦?；純悍?qiáng)的松減量為20mg，晨頓服。治宜補(bǔ)肺健脾，固腎攝精，擬固元湯加減：黃芪10g，防風(fēng)、炒白術(shù)各6g，太子參9g，茯苓10g，炙甘草6g，玉米須30g，山藥10g，黃柏、砂仁、陳皮各6g。14 劑，1 天1 劑，水煎服。后持續(xù)門診復(fù)診一年，患兒查尿蛋白持續(xù)陰性，胃納正常，無夜尿，二便正常，期間曾出現(xiàn)感冒、咳嗽等，但未再出現(xiàn)蛋白尿，辨證治療后，繼服固元湯加減。2019 年3月隨訪，未復(fù)發(fā)。

按：患兒自發(fā)病起，每年復(fù)發(fā)2～3 次，多因呼吸道感染所致，屬典型FRNS。患兒初診，口服強(qiáng)的松40mg，晨頓服，重新誘導(dǎo)，見滿月臉，較興奮，胃納可，大便偏干，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)等肝腎陰虛之證候，屬激素重新誘導(dǎo)階段，故在固元湯的基礎(chǔ)上去太子參等易助熱之品，加六味地黃湯補(bǔ)腎滋陰治療。后于激素鞏固維持階段，長(zhǎng)期運(yùn)用激素，抵抗力下降，患兒因本虛又外感則出現(xiàn)咳嗽，故予治咳六味湯合小柴胡湯加減疏宣清降，調(diào)營(yíng)和衛(wèi)。最后激素拖尾階段及呼吸道感染控制后階段，患兒標(biāo)證已除，患兒本虛，加之長(zhǎng)期服用激素，腎中精氣耗損，故治宜扶正固表，補(bǔ)腎攝精，擬固元湯加減治療，健脾固腎，以扶其本。此后予患兒固元湯加減鞏固治療1 年余，呼吸道感染僅發(fā)生1 次，腎病未再發(fā)，2019 年3 月隨訪，亦未復(fù)發(fā)。