郭燕 賈守梅

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032)

全球肝癌的發(fā)病率及死亡率較高，而東亞地區(qū)肝癌的發(fā)病率及死亡率最高。據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)報(bào)告，2018年全球肝癌的發(fā)生例數(shù)及死亡例數(shù)分別為84.1萬及78.1萬，按年齡標(biāo)準(zhǔn)化(世界)發(fā)病率及死亡率，東亞地區(qū)排名第一，分別為17.7%及16%，而在我國常見癌癥中，肝癌排名第三[1]。肝動脈化療栓塞術(shù)(Transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是一種可有效阻斷腫瘤血供，促使腫瘤組織壞死，使化療藥物沉積于腫瘤周圍，從而起到局部化療作用，在減小肝損傷前提下能有效治療腫瘤的治療方法[2]。TACE可作為不適合射頻消融或肝切除術(shù)患者的替代方案，并可作為肝移植患者的橋梁治療，在肝癌的各個(gè)階段，TACE的獨(dú)立或聯(lián)合治療方式在肝癌的治療中具有重要作用[3]。一項(xiàng)薈萃分析[4]顯示，肝切除術(shù)后輔助性TACE有助于提高原發(fā)性肝癌患者的生存效益。TACE包括兩種治療方法，一種為傳統(tǒng)的使用碘油的TACE，另一種為藥物洗脫微球的TACE[5]。傳統(tǒng)TACE的基本原理是動脈內(nèi)化療使用碘油和化療藥物，然后選擇性血管栓塞，導(dǎo)致強(qiáng)烈的細(xì)胞毒性效應(yīng)和缺血[6]。Andersen 等[7]的研究顯示，TACE術(shù)后延長住院主要的原因是由TACE術(shù)后副作用引起，其中疼痛的發(fā)生率(31%)最高。本文將對TACE術(shù)后疼痛的現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行綜述，以期對TACE術(shù)后疼痛進(jìn)行早期干預(yù)提供借鑒。

1 肝動脈化療栓塞術(shù)疼痛的特點(diǎn)與發(fā)生率

1.1TACE疼痛的特點(diǎn) Benzakoun等[8]認(rèn)為，TACE疼痛是由于急性肝實(shí)質(zhì)缺血、膽囊缺血所致囊性動脈意外栓塞、短暫性肝腫脹引起肝包膜張力、肝動脈化學(xué)損傷所致。TACE疼痛一般主要位于右上腹，有時(shí)可放射至右肩背或腰部[9]。孟永斌等[10]將介入術(shù)后疼痛分為3種類型：(1)介入術(shù)后爆發(fā)疼痛，疼痛評分較高，術(shù)后當(dāng)天疼痛明顯，一般術(shù)后第 2天疼痛可大幅度緩解。(2)短期時(shí)間內(nèi)痙攣性爆發(fā)疼痛，有緩解期，但持續(xù)時(shí)間較長，多為20 d至1個(gè)月，易造成消化道巨大潰瘍等并發(fā)癥。(3)慢性隱痛，疼痛癥狀在術(shù)后當(dāng)天不明顯，術(shù)后第 2天起逐漸加重，呈持續(xù)性，無緩解期。

1.2TACE疼痛的發(fā)生率 TACE術(shù)后疼痛的發(fā)生率較高。一項(xiàng)薈萃分析[11]顯示，TACE對平均腫瘤大于5cm的肝癌進(jìn)行手術(shù)切除具有潛在的療效，TACE術(shù)后腹痛的發(fā)生率為19.3%～71.2%。一項(xiàng)包括221名在單中心接受TACE治療的局部晚期肝癌患者的回顧性隊(duì)列研究[12]顯示，腹痛是最常見的癥狀，發(fā)生率為67%。傳統(tǒng)TACE術(shù)后疼痛的發(fā)生率較其他介入治療方法似乎更高，一項(xiàng)薈萃分析[13]顯示，TACE術(shù)后疼痛發(fā)生率較經(jīng)動脈放射栓塞高；一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)[14]顯示，常規(guī)TACE較阿霉素載藥洗脫微球TACE術(shù)后疼痛更為頻繁和嚴(yán)重。但Baur[15]的研究顯示，傳統(tǒng)TACE患者有31.3%需要術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥，而藥物洗脫微球TACE患者有71.1%需要術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥，并且進(jìn)行亞組分析后依然是藥物洗脫微球TACE患者疼痛發(fā)生率更高，但該研究納入的樣本量較小，僅32例。

2 肝動脈化療栓塞術(shù)疼痛的評估

2.1TACE疼痛的程度 TACE術(shù)后患者出現(xiàn)中度以上疼痛的發(fā)生率較高。周碧云等[16]使用視覺模擬評分對80例TACE術(shù)后中晚期肝癌患者進(jìn)行疼痛評估，其術(shù)后6 h、24 h疼痛程度分別以中、重度及輕中度為主。羅君等[17]同樣使用視覺模擬評分對121例TACE術(shù)后原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行疼痛評估， 78.5%的患者在TACE術(shù)后出現(xiàn)不同程度的腹痛，其中有59.5%出現(xiàn)中重度疼痛。Sun等[18]使用數(shù)字評分量表對首次行藥物洗脫微球TACE患者的疼痛進(jìn)行評估，40%的患者出現(xiàn)中度以上疼痛。

2.2TACE術(shù)后疼痛的評估量表

2.2.1普適性的疼痛評估量表 目前，文獻(xiàn)中對于TACE術(shù)后疼痛的評估方法較多集中于數(shù)字評分量表、視覺模擬評分等[18-21]，另外還可通過使用主訴疼痛分級法、Wong-Banket 面部表情量表法、以及結(jié)合生活質(zhì)量評價(jià)量表、麥吉爾疼痛問卷調(diào)查表、簡明疼痛量表等評估方法對患者進(jìn)行全面地評估[22]。

2.2.2針對肝癌疼痛的評估量表

2.2.2.1MD Anderson癥狀量表-胃腸道模塊(M.D.Anderson symptom inventory-gastrointestinal cancer，MDASI-GI)是一種有效、可靠、簡潔的檢測胃腸道腫瘤患者癥狀嚴(yán)重程度和功能干擾的工具。其由24個(gè)項(xiàng)目組成，包含13個(gè)MDASI核心項(xiàng)目、5個(gè)胃腸項(xiàng)目、以及6個(gè)MDASI核心干擾項(xiàng)目；13個(gè)MDASI核心項(xiàng)目用于評估癌癥患者癥狀的嚴(yán)重程度，克倫巴赫系數(shù)為0.80，6個(gè)MDASI核心干擾項(xiàng)目用于測量癥狀對日?；顒拥母蓴_程度，克倫巴赫系數(shù)為0.87，5個(gè)胃腸項(xiàng)目包含便秘、腹瀉、吞咽困難、味覺改變和感覺腫脹；每一項(xiàng)都按0到10的數(shù)值等級評定，得分越高，癥狀越嚴(yán)重，對患者日?；顒拥母蓴_越大，其中包含疼痛的項(xiàng)目[23]。有學(xué)者[24]使用MDASI-GI對TACE術(shù)后患者的栓塞綜合征進(jìn)行評估，其中栓塞綜合征是包括疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等一系列的TACE術(shù)后并發(fā)癥，結(jié)果顯示栓塞綜合征的嚴(yán)重程度在TACE術(shù)后第一天最明顯。

2.2.2.2歐洲癌癥研究和治療組織核心30項(xiàng)生活質(zhì)量問卷(the European organization for research and treatment of cancer quality of life core questionnaire ，EORTC QLQ-C30)是一種可靠和有效的評估多文化臨床研究背景下癌癥患者生活質(zhì)量的指標(biāo)，包括9個(gè)多項(xiàng)目的量表:5個(gè)功能量表(身體、角色、認(rèn)知、情感和社交)、3種癥狀量表(疲勞、疼痛、惡心和嘔吐)及全球健康和生活質(zhì)量量表，另外還包括幾個(gè)單項(xiàng)癥狀測量[25]。歐洲癌癥研究和治療組織肝癌18項(xiàng)問卷(Quality of life in hepatocellular carcinoma，EORTC QLQ-HCC18)是一種評估肝細(xì)胞肝癌生活質(zhì)量的問卷，包含18個(gè)項(xiàng)目，其中包括6個(gè)量表和2個(gè)單獨(dú)項(xiàng)目；6個(gè)量表包含疲勞、身體形象、黃疸、營養(yǎng)、疼痛和發(fā)燒，兩個(gè)單獨(dú)項(xiàng)目包含性欲和腹部腫脹[26]。Hartrumpf等[27]采用經(jīng)驗(yàn)證的EORTC QLQ-C30和EORTC QLQ-HCC18問卷對82例TACE術(shù)前和術(shù)后14 d且至少行2次TACE患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，結(jié)果顯示首次TACE患者的功能評分下降，癥狀評分升高，隨時(shí)間推移，重復(fù)TACE患者的生活質(zhì)量無明顯變化。

2.2.2.3癌癥治療功能評估-肝膽功能評估(The functional assessment of cancer therapy-hepatobiliary，F(xiàn)ACT-Hep)是一種包含45個(gè)項(xiàng)目的自我報(bào)告工具，用于測量肝膽癌癥患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量，其中包括27個(gè)評估一般生活質(zhì)量問題的核心項(xiàng)目和18個(gè)肝膽特異性項(xiàng)目，該量表具有良好的信度和效度[28]。在FACT-Hep中，有3個(gè)條目是用來評估疼痛的，分別是“我有疼痛”“我有背部疼痛”“在我的胃部區(qū)域我有不適或疼痛”。Butt等[29]根據(jù)FACT-Hep中的3個(gè)評估疼痛的條目，為肝癌患者開發(fā)了一個(gè)簡短的、與臨床相關(guān)的疼痛量表；根據(jù)相同的評分標(biāo)準(zhǔn)對其3個(gè)條目子量表進(jìn)行評分，范圍為0～12分，分?jǐn)?shù)越低顯示越高的疼痛；該研究顯示，3個(gè)FACT-Hep疼痛條目是單維的，涵蓋了大多數(shù)肝癌患者所經(jīng)歷的疼痛范圍，具有聚合效度。

3 肝動脈化療栓塞術(shù)疼痛的影響因素

3.1術(shù)前狀況 TACE治療經(jīng)歷、肝癌手術(shù)或移植史、糖尿病、慢性肝病史、疼痛史、CRP水平、ECOG評分、術(shù)前焦慮與TACE術(shù)后疼痛有關(guān)。在術(shù)后24 h疼痛患者中，有TACE治療經(jīng)歷的患者與無TACE治療經(jīng)歷的患者相比疼痛評分較低[16]，Sun等[18]的研究顯示，首次藥物洗脫微球TACE患者的疼痛NRS評分比經(jīng)歷兩次及以上TACE患者更高。無肝硬化史的患者較有肝硬化史的患者更容易引起疼痛；對于首次行藥物洗脫微球TACE患者，有肝癌手術(shù)或移植、糖尿病史的患者疼痛嚴(yán)重程度較低，在經(jīng)歷兩次及以上藥物洗脫微球TACE患者中，糖尿病史與疼痛嚴(yán)重程度增加相關(guān)[18,30]。另外，基線C反應(yīng)蛋白水平高與首次TACE術(shù)后疼痛程度的增加有關(guān)，術(shù)前較高的癥狀基線水平(包括疼痛)與首次TACE后癥狀嚴(yán)重程度的顯著降低有關(guān)，并能預(yù)測在多次TACE治療過程中疼痛的減輕程度更高[27]。Hinrichs等[31]的研究顯示，在TACE治療前無疼痛和腹部腫脹癥狀的患者，其癥狀嚴(yán)重程度有所增加。羅君等[17]的研究顯示，TACE術(shù)后疼痛與體力狀態(tài)評分顯著相關(guān)。周碧云等[16]的研究顯示，術(shù)后6 h疼痛與術(shù)前狀態(tài)焦慮無關(guān)，術(shù)后24 h疼痛與術(shù)前狀態(tài)焦慮呈正相關(guān)。

3.2年齡 TACE術(shù)后疼痛與年齡顯著相關(guān)，在經(jīng)歷兩次及以上藥物洗脫微球TACE患者中，年齡大于或等于65歲的患者與疼痛嚴(yán)重程度下降有關(guān)[17-18]。一項(xiàng)前瞻性的隊(duì)列研究[32]顯示，藥物洗脫微球TACE術(shù)后老年患者疼痛發(fā)生率較中年組低。沒有慢性肝病的年輕患者更易發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后疼痛[33]。

3.3病灶情況 TACE術(shù)后疼痛與腫瘤位置、大小、數(shù)量、血供程度及包膜有關(guān)，且肝內(nèi)是否有瘤也與TACE術(shù)后疼痛相關(guān)。羅君等[17]的研究顯示，TACE術(shù)后疼痛與腫瘤位置顯著相關(guān)。另有研究[10,16,30,34]結(jié)果顯示：腫瘤直徑<3 cm比≥3 cm的患者術(shù)后24 h疼痛評分低；術(shù)前病灶富血供、有包膜的患者更易引起術(shù)后疼痛，腫瘤位置靠近肝包膜(2 cm 以內(nèi))與術(shù)后疼痛顯著相關(guān)；術(shù)中疼痛與患者的瘤體大小、數(shù)量、血供程度相關(guān)，肝內(nèi)無瘤患者較肝內(nèi)有瘤患者的疼痛程度更高。

3.4手術(shù)情況 栓塞劑的種類、栓塞程度、用量、注射速率、導(dǎo)管超選位置均與TACE術(shù)中術(shù)后疼痛相關(guān)。焦旭東等[34]的研究顯示，術(shù)中患者疼痛與栓塞劑注射速率、瘤體碘油沉積程度相關(guān)，與導(dǎo)管的超選位置、碘化油用量、腫瘤所在位置呈明顯正相關(guān)。另外，是否使用THP混合碘油與TACE術(shù)后疼痛同樣顯著相關(guān)[17]。沈海洋等[30]的研究顯示，碘油沉積分型與TACE術(shù)后疼痛分級呈負(fù)相關(guān)。孟永斌等[10]的研究顯示，術(shù)中使用明膠海綿是TACE術(shù)后發(fā)生疼痛具有顯著相關(guān)性的因素之一。Pomoni 等[35]的研究顯示，疼痛的發(fā)生率與栓塞的程度呈正相關(guān)。

4 小結(jié)

疼痛是TACE患者栓塞后綜合征中常見的癥狀，其發(fā)生率較高，并且出現(xiàn)中重度疼痛的發(fā)生率不低，是患者延遲出院的主要原因之一，護(hù)理人員需要對TACE患者進(jìn)行全面、有效地疼痛評估，從而提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。對于TACE術(shù)后疼痛的影響因素進(jìn)行分析，有助于術(shù)后疼痛的預(yù)測，及早對TACE患者進(jìn)行針對性地干預(yù)。目前有關(guān)TACE術(shù)后疼痛影響因素的文章主要集中于患者的生理方面，對于患者的心理及社會層面的研究還比較單薄，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式倡導(dǎo)生理、心理、社會全面地融合。因此，對于今后在TACE術(shù)后疼痛的影響因素方面的研究，可做更全面地進(jìn)一步探索。