張斌 李菊仙

(1.云南省第一人民醫(yī)院 昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032)

系統(tǒng)性硬皮病屬于自身免疫病中全身性結(jié)締組織病，病因與遺傳和免疫異常有關(guān)，多發(fā)于育齡婦女，會導(dǎo)致皮膚和內(nèi)臟纖維化，其主要特征是：局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化，病變不斷發(fā)展，致使皮膚纖維增生及血管洋蔥皮樣發(fā)生改變，最終發(fā)展為血管缺血、皮膚硬化等，甚至累及心肺功能、消化道、腎臟等內(nèi)臟器官，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1]。系統(tǒng)性硬皮病中約5%～10%的患者會出現(xiàn)硬皮病腎危象，多數(shù)出現(xiàn)在發(fā)病的1年之內(nèi)[2]。該病可引起腎臟急性受累、導(dǎo)致腎功能下降，且隨著病情不斷發(fā)展、腎臟功能的惡化，患者出現(xiàn)臉面部、四肢皮膚腫脹、發(fā)硬，從而需要進(jìn)行血液透析治療。目前，系統(tǒng)性硬皮病血液透析患者的護(hù)理問題存在較多難點，但恰當(dāng)、高效的護(hù)理措施能夠增進(jìn)療效，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生[3]。筆者對我中心2018年收治的1例硬皮病血液透析患者的護(hù)理經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，女，32歲，因“四肢關(guān)節(jié)疼痛10月，血肌酐升高1月?！庇?018年12月19日收住我院?；颊咴?018年1月無誘因出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛，以遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)對稱性疼痛為主，呈持續(xù)性刺痛，觸碰冷水后關(guān)節(jié)疼痛癥狀加重，出現(xiàn)顏面、下肢膝關(guān)節(jié)以下水腫，即到醫(yī)院就診，診斷為“系統(tǒng)性硬化”，關(guān)節(jié)疼痛癥狀改善后出院。2018年11月初患者出現(xiàn)腹痛，解稀便數(shù)次，1周后到當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，查血肌酐為400 μmol/L，血肌酐進(jìn)行性升高，11月12日復(fù)查肌酐為900 umol/L，并予右側(cè)股靜脈透析管置管行血液透析治療，3次/周，行6次透析后透析導(dǎo)管血栓堵塞。為進(jìn)一步診治及建立長期透析通路到我院就醫(yī)。查體：體溫：36.7℃，心率74次/min，血壓169/102 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，顏面輕度浮腫，雙腎區(qū)無叩擊痛，四肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)壓痛、腫脹、末端皮溫低，皮膚僵硬，膝關(guān)節(jié)以下水腫，病理性神經(jīng)反射未引出。輔助檢查：血紅蛋白108 g/L、乳酸脫氫酶333 U/L、膽堿酯酶5 87 U/L、尿素氮20.9 mmol/L、肌酐1 087 μmol/L、尿酸623 μmol/L、補(bǔ)體C3為0.55g/L、補(bǔ)體C4為0.13 g/L、C反應(yīng)蛋白為13.20 mg/L。皮膚活檢：真皮層纖維組織增生、膠原化。根據(jù)病例特點、體格檢查、輔助檢查及2013年硬皮病[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，初步診斷為：(1)腎衰竭。(2)系統(tǒng)性硬皮癥。(3)系統(tǒng)性硬化癥腎損害。(4)腎性貧血。該患者經(jīng)積極治療及護(hù)理，病情相對穩(wěn)定，于12月24日出院，同時繼續(xù)門診透析。

2 護(hù)理

2.1血液透析血管通路的選擇 目前，臨床常用的血液透析血管通路類型包括自體動靜脈內(nèi)瘺、人造血管動靜脈移植和中心靜脈導(dǎo)管[5]。在血管通路中，自體動靜脈內(nèi)瘺是使用時間最久、并發(fā)癥最少的血管通路，中心靜脈導(dǎo)管是使用時間最短、并發(fā)癥最多的血管通路[6]。硬皮病患者隨病情的發(fā)展，血管洋蔥皮樣發(fā)生改變，因此不適合開通自體動靜脈內(nèi)瘺和人造血管動靜脈移植[7]。該患者采用中心靜脈導(dǎo)管中帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管建立血管通路，維持長期的血液透析?；颊哂?018年12月19日予帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管植入術(shù)，穿刺過程順利。

2.2帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管的護(hù)理

2.2.1帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管固定 為了避免導(dǎo)管壓迫皮膚，造成局部破裂感染，采用橋式固定法、塑性固定法固定導(dǎo)管。橋式固定使導(dǎo)管與皮膚的接觸面減少，在活動時產(chǎn)生的壓力減少，將減少導(dǎo)管與皮膚接觸處壓瘡的發(fā)生[8]。塑行固定法能有效減少導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率，減少患者痛苦[9]?；颊咂つw敏感，為了減輕患者在換藥時撕膠帶時的不適及對皮膚的損傷，使用紙質(zhì)膠帶固定。

2.2.2帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管使用期間護(hù)理

2.2.2.1透析前導(dǎo)管連接 打開中心靜脈導(dǎo)管外層輔料、戴無菌手套后，打開無菌治療巾的1/4面，墊于中心靜脈雙槍導(dǎo)管下。分別螺旋式消毒導(dǎo)管保護(hù)帽及導(dǎo)管管口、導(dǎo)管管夾2遍。檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，取下螺帽，棄掉。將消毒后的導(dǎo)管置于治療巾的1/2無菌面，再次消毒管口。隨后，分別用2～5 mL注射器回抽2 mL導(dǎo)管內(nèi)封管肝素液，推注在紗布上，檢查是否有凝血塊，如有凝血塊，再次回抽1 mL，推注。判斷導(dǎo)管通暢后，連接體外循環(huán)的動、靜脈管路，建立體外循環(huán)。

2.2.2.2透析結(jié)束封管 治療結(jié)束，回血完畢后，夾閉導(dǎo)管夾子，分別消毒動、靜脈導(dǎo)管接頭，與循環(huán)管路連接處斷開。消毒導(dǎo)管動、靜脈管口時，采用彈丸式方法推注10 mL生理鹽水沖洗導(dǎo)管，肉眼觀察導(dǎo)管外露部分沒有血液殘留后，遵醫(yī)囑注入抗凝劑封管液。隨后使用無菌肝素帽封閉動、靜脈管口，雙層無菌紗布包扎，膠布固定。

2.2.2.3中心靜脈導(dǎo)管換藥 檢查敷料是否干燥，有無血漬、污漬。戴無菌手套，揭開敷料，檢查中心靜脈導(dǎo)管置管處有無滲血、滲液，有無紅腫，皮膚有無破損，縫線有無脫落。取一根碘伏棉簽，以置管處為中心順時針旋轉(zhuǎn)消毒，消毒范圍8～10 cm，重復(fù)消毒3遍。傷口敷料貼于置管處皮膚上，并注明換藥時間。

2.2.2.4導(dǎo)管使用期間護(hù)理注意事項 (1)操作時協(xié)助患者戴口罩。(2)根據(jù)導(dǎo)管容積定量抽取中心靜脈導(dǎo)管管腔內(nèi)肝素鹽水。(3)導(dǎo)管口連接緊密，防止空氣進(jìn)入管路。(4)打開保護(hù)帽前，檢查夾子處于夾閉狀態(tài)，避免發(fā)生空氣栓塞。(5)導(dǎo)管保護(hù)帽為一次性使用。(6)傷口敷料保持清潔、干燥，粘貼位置準(zhǔn)確。

2.2.3帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防 有研究[10]顯示，導(dǎo)管細(xì)菌感染中，50%來自穿刺部位，40%來自導(dǎo)管接頭定植菌，10%來自輸液循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)部或其他部位。同時，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗不足[11]，患者自身衛(wèi)生情況也是置管后導(dǎo)管發(fā)生感染的相關(guān)危險因素。因此，在留置管使用期間，應(yīng)加強(qiáng)對導(dǎo)管接頭處的消毒，必須做到每個接頭均采用螺旋式消毒2遍，逐個消毒其導(dǎo)管保護(hù)帽及導(dǎo)管管口、導(dǎo)管管夾。在用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素液前再次對接頭管口消毒。同時，由血液凈化中心感控組人員或血透經(jīng)驗豐富人員進(jìn)行操作，盡量減少因操作人員可避免因素導(dǎo)致的導(dǎo)管感染。另外，向患者講解感染、導(dǎo)管維護(hù)、保養(yǎng)、注意事項等相關(guān)知識，讓患者保持個人衛(wèi)生，并積極主動參與預(yù)防導(dǎo)管感染。

2.2.4帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管功能不良的預(yù)防 導(dǎo)管功能不良是半永久性血管通路的常見并發(fā)癥。其留置時間超過3個月后，導(dǎo)管功能不良發(fā)生率在60%以上，且留置時間越久，發(fā)生導(dǎo)管功能不良、導(dǎo)管失功的概率越高[12]。這不僅影響透析質(zhì)量、增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至威脅患者的生活質(zhì)量及生存率。因此，預(yù)防帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管功能不良尤為重要，主要措施有：(1)遵醫(yī)囑選用合適的封管液并準(zhǔn)確配置封管液濃度和劑量。(2)采用正確的封管方法：治療結(jié)束、回血完畢后，夾閉導(dǎo)管夾子，分別消毒動靜脈導(dǎo)管接頭與循環(huán)管路連接斷開處、接頭平面；用脈沖式方法推注10 mL生理鹽水沖洗導(dǎo)管，肉眼觀察導(dǎo)管外露部分沒有血液殘留后，采用彈丸式推注抗凝劑封管液[13]，推注完畢的同時夾閉導(dǎo)管夾子，使導(dǎo)管內(nèi)形成正壓。(3)定期使用尿激酶肝素混合封管。尿激酶是絲氨酸蛋白酶類溶栓藥，尿激酶可以直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，催化裂解纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，纖維酶可降解纖維蛋白塊，降解纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ等，清除導(dǎo)管表面纖維蛋白鞘，發(fā)揮溶栓的作用[14]；尿激酶還可以抑制血小板聚集，進(jìn)而抑制血栓的形成[15]，從而預(yù)防導(dǎo)管功能不良，延長導(dǎo)管的使用壽命[16]。

2.3透析護(hù)理 給予患者每周2～3次規(guī)律血液透析治療，每月1～2次血液透析濾過治療或1～2次血液灌流治療。正確選用對應(yīng)治療模式的透析器及配件耗材，準(zhǔn)確設(shè)置患者每次透析劑量：每次透析治療4 h，透析血流量200～250 mL/min，低分子肝素鈉2 000 U抗凝，透析液流量500 mL/min，透析液鈉濃度梯度142～138 mmol/L，透析液溫度35.5～37 ℃?；颊咄肝鲞^程中，嚴(yán)格監(jiān)測患者生命體征，密切觀察透析過程中動脈壓、靜脈壓、跨膜壓的波動，隨時詢問患者自身感受，如有異常及時通知醫(yī)生并配合處理，確?；颊咄肝霭踩行?。

2.4皮膚護(hù)理 患者冬天入院，期間氣候干燥，其四肢皮膚腫脹、變硬，面部、頸部、胸腹部的皮膚有緊繃感，皮膚易出現(xiàn)干燥、脫屑、皸裂。因此，鼓勵患者使用溫水清潔皮膚，避免使用冷水，清潔后涂抹易形成通透性保護(hù)膜、抗氧化的護(hù)膚品。同時，疾病的發(fā)展會導(dǎo)致患者末梢循環(huán)差，指導(dǎo)患者正確保暖，如佩戴絨毛手套或發(fā)熱手套、使用熱水袋等，使用過程中需指導(dǎo)其一避免溫度過高，以防燙傷。另外，指導(dǎo)患者不要長時間壓迫局部皮膚，避免發(fā)生壓瘡。鼓勵患者翻身，避免長時間臥床、不正確的體位(長時間蹺二郎腿、睡覺時用手當(dāng)枕頭等)。

3 小結(jié)

系統(tǒng)性硬皮病透析患者因其原發(fā)病的特點，在血管通路建立上，選用中心靜脈導(dǎo)管中帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管維持長期血液透析治療。確保了患者長期維持性血液透析安全及透析質(zhì)量，提高系統(tǒng)性硬皮病透析患者生活質(zhì)量。護(hù)理關(guān)鍵在于帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管的使用、固定、預(yù)防感染、預(yù)防導(dǎo)管功能不良及導(dǎo)管失功。同時還應(yīng)重視強(qiáng)化透析護(hù)理及皮膚護(hù)理。