楊娟娟 易永紅

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030)

連續(xù)性血液凈化 (Continue blood purification，CBP) 可以連續(xù)、緩慢地清除體內(nèi)多余的水分和溶質(zhì)，治療過程中機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[1]，已從單純的腎臟替代治療發(fā)展為持續(xù)的多器官功能支持，近年來在我國兒童重癥領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，對改善危重癥患兒的預(yù)后有著重要作用[2]。低體溫是CBP治療過程中常見的并發(fā)癥之一[3]，在成人中發(fā)生率可高達(dá)50%，且持續(xù)低溫時(shí)間超過24 h[4]。兒童特別是嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，體表面積相對較大，體溫更容易受到外界因素的影響，持續(xù)低體溫導(dǎo)致凝血機(jī)制和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，影響血液凈化的有效治療，不利于危重患兒的預(yù)后[5]。目前，國內(nèi)有關(guān)兒童CBP治療中低體溫的研究較少，尚無統(tǒng)一的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將兒童CBP治療中低體溫相關(guān)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為今后兒童CBP的臨床護(hù)理措施開展提供參考依據(jù)。

1 CBP治療中低體溫的概念

核心溫度的測量是準(zhǔn)確判斷低體溫嚴(yán)重程度的診斷工具[6]，臨床上一般將低體溫癥定義為機(jī)體核心溫度低于 35 ℃[7]。但目前對CBP 治療相關(guān)性低體溫的界定并無明確概念，在 CBP 治療中體溫下降多少或低于多少攝氏度定義為低體溫、是否合并寒戰(zhàn)等并發(fā)癥才能診斷低體溫等問題均無統(tǒng)一答案，各研究所用標(biāo)準(zhǔn)各不相同，較為多見的是將體核溫度低于 36 ℃定義為低體溫[8]，也有部分研究采用體溫<35.5℃的標(biāo)準(zhǔn)[9]。

2 兒童CBP治療中低體溫發(fā)生情況

兒童CBP治療中低體溫的發(fā)生非常常見。國外有研究[10]顯示：在CBP過程中，低體溫的發(fā)生率僅次于低血壓，位列第2，多發(fā)生于治療2 h后。楊雪等[2]通過對全國55家開展兒童血液凈化的三甲醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，10%的醫(yī)院報(bào)告低體溫為首位并發(fā)癥。國內(nèi)外研究[11-12]顯示，兒童CBP治療中低體溫的發(fā)生率為7.8%～50%，且各研究中發(fā)生率差異較大。分析原因，可能與研究納入對象的體質(zhì)量、年齡不同，而各研究并未分體質(zhì)量、年齡段進(jìn)行研究有關(guān)。楊鎰?dòng)畹萚13]的研究顯示，患兒行CBP治療后體溫為(36.3±1.3)℃，明顯低于治療前的(38.3±1.2)℃。

3 兒童CBP治療中低體溫發(fā)生的原因

3.1體外循環(huán)熱量的喪失 CBP治療過程中持續(xù)的體外循環(huán)是導(dǎo)致低體溫發(fā)生的重要原因之一[14]。2012 年，有學(xué)者提出“透析創(chuàng)傷”(Dialytrauma)的概念，或稱為“連續(xù)性腎臟替代治療創(chuàng)傷”( Continuous renal replacement trauma，CRRT) ，其中就包括體外循環(huán)熱量的喪失[15]。盡管目前CBP機(jī)都配有液體加溫裝置，但效果不理想。有研究[16]表明，即使有加溫裝置，在大劑量治療下仍可丟失1500 kcal/d(1 kal =4.184KJ)的熱量。另外，目前尚無兒童專用的CBP機(jī)器，機(jī)器的預(yù)沖量相對較大[17]，這意味著兒童CBP時(shí)體外循環(huán)血量占整個(gè)血液含量的百分比較成人更多，加上兒童治療時(shí)血流速度較成人慢，血液回到體內(nèi)所需時(shí)間更長，兒童在行CBP治療時(shí)通過體外循環(huán)損失的熱量相對更多。

3.2大量置換液的輸入 CBP治療時(shí)，需要應(yīng)用大量的置換液和透析液，大量低于患者血液溫度置換液的輸入是導(dǎo)致患者體溫降低的重要原因。有研究[18]指出， 大量未經(jīng)加溫的液體或庫血進(jìn)入體內(nèi)會(huì)直接吸收體內(nèi)的熱量，導(dǎo)致體溫快速下降，成人每輸入 1L 室溫下的液體或每輸入200 mL的 4℃ 血液，體核溫度會(huì)降低約 0.25℃[19]。 當(dāng)CBP治療中當(dāng)血流量固定時(shí)，熱量丟失主要受透析液或置換液溫度及流量的影響[20]。同時(shí)，超濾過程中水分子通過跨膜運(yùn)動(dòng)也帶走部分熱量，增加低體溫的發(fā)生。

3.3兒童的生理特點(diǎn) (1)兒童特別是嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，寒戰(zhàn)等代償性產(chǎn)熱能力差，體溫易受外界環(huán)境溫度的影響。低體溫在冬春等寒冷季節(jié)及下半夜等氣溫較低的情況下容易發(fā)生[21]。既往研究[13,21]發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量小于10kg、年齡低于6歲的兒童在接受血液凈化過程中易發(fā)生低體溫。(2)兒童特別是嬰幼兒體表面積相對較大，而接受CBP治療的患兒均為急危重癥，治療護(hù)理操作多，且年齡越小越不易配合，皮膚容易暴露在室溫中。熱量的喪失與軀體的暴露面積呈正相關(guān)，即軀體暴露越多熱量喪失越多[22]。

3.4CBP治療中體溫降低還與鎮(zhèn)靜、麻醉等藥物的使用有關(guān) 急危重癥患兒因治療需要連接的管道多，且多不能主動(dòng)配合治療護(hù)理，往往需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜、麻醉藥物。鎮(zhèn)靜、麻醉藥物本身可降低基礎(chǔ)代謝率使機(jī)體產(chǎn)熱減少，同時(shí)擴(kuò)張血管導(dǎo)致散熱增加并抑制體溫調(diào)節(jié)中樞對體溫的調(diào)節(jié)[23]，使患兒體溫降低。

4 CBP治療中低體溫對兒童的影響

4.1低體溫的有利影響 CBP治療中大量熱量的丟失對于高熱患者可以起到降溫作用，有研究[24]將CBP用于搶救中暑患者，證實(shí)CBP可快速降低直腸溫度。此外，低溫還具有腦保護(hù)作用，有利于患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)[25]。

4.2低體溫的不利影響 低體溫易引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂、凝血功能障礙、增加心血管事件、不利于傷口恢復(fù)、降低機(jī)體免疫力、減慢藥物代謝，還可能引起新生兒硬腫癥，嚴(yán)重影響危重患兒的預(yù)后[5,26]，臨床上將低體溫、酸中毒和凝血功能障礙，稱為死亡三聯(lián)征[27]。

5 兒童CBP治療中的體溫管理措施

為了預(yù)防CBP治療中低體溫的發(fā)生，學(xué)者們采用了各種體溫管理措施，包括治療前充分的評估、治療中嚴(yán)密的體溫監(jiān)測、提高室溫、減少暴露、體外循環(huán)加熱、采用加溫設(shè)備(如輻射臺(tái)、充氣式升溫機(jī)、充氣式升溫毯、循環(huán)水變溫毯等)提高患者周圍的環(huán)境溫度。

5.1治療前充分評估 既往研究表明：寒冷季節(jié)或時(shí)段、患兒年齡小于6歲[21]，體質(zhì)量小于10kg[13]時(shí)，低體溫的發(fā)生率高。因此，治療前應(yīng)評估是否存在這些高危因素，如存在則應(yīng)提前做好保暖措施。研究[21]表明，治療前30 min進(jìn)行早期保溫護(hù)理干預(yù)可以降低患兒CBP治療過程中低體溫的發(fā)生率，同時(shí)提高舒適度。

5.2體溫監(jiān)測 只有通過嚴(yán)密監(jiān)測才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒體溫變化，繼而及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。直腸測溫為臨床常用的方法，可將心電監(jiān)護(hù)儀的體溫探頭放入直腸內(nèi)連續(xù)監(jiān)測，也可選用紅外線鼓膜測溫，有研究[28]表明，紅外法測定鼓膜溫度比較方便，測量準(zhǔn)確。

5.3提高室溫 保證環(huán)境溫度在22～24℃，相對濕度50%～60%。提高環(huán)境溫度可減少人體輻射和對流，減少患兒熱量的散發(fā)，但室內(nèi)溫度一般不宜超過24℃，因?yàn)闇嘏沫h(huán)境利于微生物生長且引起工作人員的不適[29]。

5.4減少暴露 覆蓋體表皮膚大約可以減少30%的熱量喪失，臨床工作中治療護(hù)理操作應(yīng)盡量集中進(jìn)行，避免頻繁大面積的暴露患兒軀體，并保持床單位清潔干燥[22]。嬰幼兒頭部相對較大，可以戴帽減少頭部散熱。

5.5體外循環(huán)加熱 包括加溫置換液/透析液、加溫回輸血液、用隔熱紙包裹血液凈化管路。用隔熱紙包裹血液凈化管路可以避免管路暴露在室溫中，從而減少傳導(dǎo)散熱，但不利于觀察，尚未被廣泛應(yīng)用。加溫輸液是臨床上治療低溫較為方便而有效的方法，廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷患者、手術(shù)患者術(shù)中低溫的復(fù)溫和早產(chǎn)兒的治療護(hù)理中[30]，CBP治療過程中可對置換液、透析液進(jìn)行加溫。血液凈化設(shè)備上均配有加溫設(shè)備，置換液加熱溫度一般設(shè)定為38℃～39℃[31]，但置換液流速快，在加熱器中停留時(shí)間短暫，實(shí)際上加熱后的溫度達(dá)不到預(yù)定溫度。而加溫后的置換液進(jìn)入體內(nèi)之前在循環(huán)管路中會(huì)再次喪失部分熱量，溫度會(huì)進(jìn)一步下降[32]，這是既往認(rèn)為將置換液加溫至37℃對于預(yù)防低體溫效果并不理想的原因。魏培紅等[9]將加溫置換液改為直接加溫回輸段血液后，低體溫的發(fā)生率從46．67%降至16.67%。由此可見，加熱回輸血液可有效補(bǔ)充熱量，減少低體溫發(fā)生，但單純加熱回輸段血液還不能完全彌補(bǔ)體外循環(huán)中損失的熱量。鑒于上述研究，如果能采用恒溫加熱器對整袋透析液/置換液加熱聯(lián)合回輸血液段加熱的方法將能更有效地預(yù)防低體溫的發(fā)生。

5.6采用加溫設(shè)備提高患者周圍的環(huán)境溫度 有研究[33]顯示，將低體質(zhì)量新生兒置于輻射臺(tái)上進(jìn)行CBP治療，較大兒童可用充氣式升溫機(jī)、充氣式升溫毯、循環(huán)水變溫毯等進(jìn)行保暖升溫。何小朋[34]應(yīng)用充氣式升溫機(jī)為CBP治療中低體溫患者復(fù)溫取得了良好效果；張文燕等[35]證實(shí)充氣式加溫毯能夠有效降低患兒血液凈化過程中低體溫的發(fā)生率，使患兒體溫維持在相對穩(wěn)定的水平。由此可見，上述保溫設(shè)備為患兒身體周圍創(chuàng)造持續(xù)加溫的環(huán)境，增加了接觸面積，熱傳遞均勻，熱量均衡分布于身體核心及外周部位，起到較好的保暖效果[36]。

6 展望

CBP治療過程中體外循環(huán)的建立、大量輸入低于人體溫度的置換液引起熱量丟失，可以用于降低高熱患者體溫，但同時(shí)也可以通過加溫置換液和回輸血液補(bǔ)充熱量，在主動(dòng)體外復(fù)溫方面有獨(dú)特優(yōu)勢。通過分析國外使用CBP救治重度低體溫患者的個(gè)案報(bào)道[37-39]及我國袁瑞等[40]將CBP用于意外低溫癥犬的救治發(fā)現(xiàn)：CBP治療聯(lián)合溫水浴復(fù)溫較單獨(dú)溫水浴復(fù)溫效果更好，但國內(nèi)尚未見應(yīng)用于臨床的報(bào)道。由此可以推斷，如果能準(zhǔn)確計(jì)算CBP治療時(shí)熱量的喪失及不同病情需要補(bǔ)入的熱量就可以更好的將患者的體溫控制在正常范圍內(nèi)。而目前并沒有指南指出CBP治療在不同的情況下應(yīng)該如何管理體外循環(huán)的溫度，置換液、回輸血液的溫度在不同情況下應(yīng)該設(shè)置在什么范圍，相關(guān)研究也存在許多局限性，如研究所用機(jī)型單一，多是單中心研究，樣本量有限等，還需要更多系統(tǒng)的研究解決上述問題，進(jìn)一步探索CBP治療中更優(yōu)的體溫管理措施。