羅衛(wèi)華 王秀峰

(上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201204)

直立位低血壓(Orthostatic hypotension,OH)是患者從臥位或坐位轉(zhuǎn)為站立位時(shí)，心臟反射不能維持體內(nèi)血壓穩(wěn)定，出現(xiàn)暈厥、摔倒、認(rèn)知功能退化等現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起心肌梗死[1-2]。其危害不在于血壓的本身，而在于低血壓所帶來(lái)的一系列伴隨并發(fā)癥，如跌倒、暈厥、心肌梗死、腦血管病變等[3-4]。糖尿病引起的植物神經(jīng)病變，可增加直立位低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使得高血壓合并2型糖尿病患者的死亡率升高[5]。本課題組的前期研究發(fā)現(xiàn)，年齡、臥位收縮壓與舒張壓、高血壓與糖尿病病程、血糖值及糖化血紅蛋白是導(dǎo)致原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病患者發(fā)生OH的危險(xiǎn)因素。然而，目前我國(guó)臨床護(hù)理工作中，未充分認(rèn)識(shí)原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病患者發(fā)生OH的危害，缺乏系統(tǒng)和完善的護(hù)理干預(yù)研究。鑒此，本研究旨在通過(guò)探討社區(qū)原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病患者發(fā)生OH的相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施，以降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，旨在為臨床及社區(qū)的相關(guān)護(hù)理工作提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年10月—2017年10月我院內(nèi)科確診的原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病患者，其中2016年4—10月納入的69例患者為對(duì)照組，給予常規(guī)護(hù)理方式；2017年4—10月納入的83例患者為干預(yù)組，給予預(yù)防OH的護(hù)理干預(yù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1) 年齡60 ～ 85歲，性別不限。(2) 能夠自行站立且自愿配合研究，并簽署知情同意書(shū)。(3) 有明確高血壓病史或1月內(nèi)3次不同時(shí)間段檢查收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，且符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。(4) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1999年《WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 有精神障礙或服用精神類(lèi)、麻醉類(lèi)藥物者。(2) 繼發(fā)性高血壓或存在自主神經(jīng)損害者。(3) 帕金森、多系統(tǒng)萎縮、心功能不全、低血容量、低白蛋白及貧血、妊娠者。兩組患者在年齡、性別、BMI、所患疾病病程、平均血糖及血壓水平等基本臨床資料的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較 例

注：1 mmHg≈0.133 kPa；*為t值。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 按照上海市疾控中心的慢性病隨訪要求做好患者糖尿病門(mén)診時(shí)血糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)；每季度1次的慢性病管理電話訪視；每月1次的醫(yī)護(hù)結(jié)合下社區(qū)開(kāi)展的集體疾病防治健康教育、居家護(hù)理、用藥安全指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理方式。

1.2.2干預(yù)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予預(yù)防OH護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1預(yù)防OH的相關(guān)宣教 將患者納入慢性病重點(diǎn)人群管理，加強(qiáng)患者導(dǎo)致直立位低血壓的健康宣教，指導(dǎo)其盡量避免導(dǎo)致血管緊張而引起OH的因素，如情緒波動(dòng)、飲食、不規(guī)律進(jìn)食或者長(zhǎng)時(shí)間炎熱環(huán)境下，詳細(xì)告知患者直立位低血壓的危害與不同類(lèi)型降壓藥物的作用特點(diǎn)和劑量，提醒其不可隨意擅自更換降壓藥物的種類(lèi)與劑量，囑其服藥采取坐位姿勢(shì)，不宜餐前服用降血壓藥物，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)服藥后血壓變化。加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，發(fā)放血壓血糖監(jiān)測(cè)記錄本，指導(dǎo)患者定期糖尿病門(mén)診監(jiān)測(cè)血糖指標(biāo)，做好居家每日不停時(shí)段、不同體位的血壓記錄，指導(dǎo)患者尤其重視在餐后、便后、沐浴等特殊時(shí)段的血壓監(jiān)測(cè)。

1.2.2.23 min臥—立位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練 告知患者在晨起或長(zhǎng)時(shí)間靜臥后，不要迅速轉(zhuǎn)換體位，應(yīng)采取如下步驟：(1)首先將床頭抬升至60 cm，靠床休息3 min。(2)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)家屬左手搭住患者左肩處，右手扶住患者右臂，協(xié)助緩慢坐起于床緣，四肢小幅度伸展活動(dòng)3 min，如雙手?jǐn)[動(dòng)、前后踢腿。(3)患者左手握住家屬右手，右手扶住病床護(hù)欄緩慢站立3 min后行走，一經(jīng)主訴頭暈或視物模糊，立即坐下或躺下休息。

1.2.2.3給患者分發(fā)合適的彈力褲或彈力襪，增加患者回心血流量，防止下肢靜脈血液淤積。

1.2.2.4飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 告知患者避免食用刺激性、油膩的食物，為其制定合理的膳食方案，以高蛋白、低脂肪、低鹽為主。根據(jù)患者飲食習(xí)慣和每日所需熱量，進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估后，在不同時(shí)段給予適宜熱量的食物，在保證患者血糖平穩(wěn)的同時(shí)，適當(dāng)添加鈉鹽食物，如蘿卜、白菜、面條等。根據(jù)患者年齡、BMI與患病程度，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，包含詳細(xì)的運(yùn)動(dòng)方式，如廣播操、快步走、太極拳等及運(yùn)動(dòng)時(shí)間，以增強(qiáng)患者機(jī)體耐受力，促進(jìn)體內(nèi)血液流動(dòng)。每次運(yùn)動(dòng)結(jié)束后，以不氣喘且心率控制在100次/min為宜。

1.2.2.5用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)患者在服用高血壓糖尿病的藥物前，了解藥物的服用方法、作用及不良反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)血糖變化，并指導(dǎo)定期測(cè)量臥位及站立血壓，根據(jù)血壓變化適當(dāng)調(diào)整用藥量，嚴(yán)密觀察，防止直立性低血壓的發(fā)生[7]。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 采取《中國(guó)高血壓防治指南》[6]建議的血壓測(cè)量方法，采用已校準(zhǔn)的立式水銀壓力計(jì)測(cè)量患者在早、中、晚固定時(shí)間,采取臥位與直立位的右上臂肱動(dòng)脈血壓。首先,讓患者靜臥休息15 min后測(cè)量臥位血壓，隨后由臥位轉(zhuǎn)為直立位后每分鐘測(cè)量1次，至3 min結(jié)束，取平均值為直立位血壓。采用美國(guó)自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)和美國(guó)神經(jīng)學(xué)會(huì)診斷OH的標(biāo)準(zhǔn)作為評(píng)價(jià)依據(jù)，即患者由臥位轉(zhuǎn)為直立位后3 min內(nèi)，收縮壓降低≥20 mmHg和(或)舒張壓≥10 mmHg[5]。比較兩組患者OH的發(fā)生率。隨訪干預(yù)6個(gè)月后，分別于早、中、晚固定時(shí)間測(cè)量?jī)山M患者臥-立位轉(zhuǎn)換的血壓值

2 結(jié)果

結(jié)束隨訪后，干預(yù)組患者OH發(fā)生率為30.1%(25/83)，對(duì)照組發(fā)生率為60.9%(42/69)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.45，P<0.01)。其中，干預(yù)組≥75歲的老年患者22例,發(fā)生OH患者7人，OH發(fā)生率為31.8%；而對(duì)照組同年齡段患者19例，發(fā)生OH患者16例，OH發(fā)生率為84.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.36，P<0.01)。

3 討論

OH是臨床常見(jiàn)的一類(lèi)癥候群，原發(fā)性高血壓患者臥位收縮壓越高，則外周血管硬化程度越嚴(yán)重，順應(yīng)性越差，當(dāng)體位突然發(fā)生改變，即從臥位即刻轉(zhuǎn)為直立位時(shí)，由于心臟以下的靜脈竇受重力干擾，且血管調(diào)節(jié)能力較弱，出現(xiàn)靜脈血淤積無(wú)法回流，導(dǎo)致低血壓情況出現(xiàn)。特別是隨著年齡的增長(zhǎng)，主動(dòng)脈弓與頸動(dòng)脈竇壓力感受器的敏感性下降、β-受體敏感性、動(dòng)脈彈性及心臟順應(yīng)性均降低，造成站立時(shí)交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)被抑制，從而血管收縮，心率加快，心輸出量增加等一系列維持血壓平穩(wěn)的功能減弱，更加容易發(fā)生OH。本研究中，兩組≥75歲的患者OH發(fā)生率均高于75歲以下患者，與其它文獻(xiàn)研究一致[8]，表明高齡患者是護(hù)理防范OH的重點(diǎn)人群。

原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病患者更容易發(fā)生OH，所以在社區(qū)護(hù)士慢性病管理中，對(duì)此類(lèi)患者的管理及宣教納入重點(diǎn)人群管理，在患者門(mén)診就診或者社區(qū)護(hù)士慢性病隨訪中，首先應(yīng)指導(dǎo)患者定期測(cè)量血壓及血糖指標(biāo)，應(yīng)向患者說(shuō)明OH發(fā)生的原因、不適癥狀及應(yīng)對(duì)方法，告知各所在居委會(huì)的家庭醫(yī)生聯(lián)系方式，以備發(fā)生不適時(shí)的及時(shí)指導(dǎo)與應(yīng)對(duì)。同時(shí)，健康教育對(duì)有效治療OH是至關(guān)重要的。要對(duì)社區(qū)患者開(kāi)展防治OH的宣教，從而提高患者及家屬對(duì)各類(lèi)誘因及預(yù)防措施的認(rèn)識(shí)，配合正確積極地開(kāi)展血壓的自我管理。

綜上所述，原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病患者極易出現(xiàn)OH，引發(fā)暈厥、跌倒甚至心肌缺血死亡等突發(fā)情況，特別是老年心血管疾病合并糖尿病患者是突發(fā)OH的高危人群。通過(guò)采取加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)、良好的控制血壓、血糖水平及健康合理的飲食、運(yùn)動(dòng)方案等針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，可有效降低OH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量，從而為臨床與社區(qū)的相關(guān)護(hù)理工作提供參考和借鑒。