王冰花 汪暉 王成爽

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030)

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的深化改革，分級診療、按病種付費等制度的推行，患者的住院時長逐漸縮短，高齡老人、慢病患者、部分術(shù)后患者對長期照護(hù)、術(shù)后康復(fù)等需求日益增長[1]?！哆M(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018-2020年)》[2]中也明確指出，要創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，不斷滿足人民群眾醫(yī)療服務(wù)新需求。因此，確保醫(yī)療照護(hù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性備受關(guān)注。出院計劃，又稱出院準(zhǔn)備服務(wù)，是實現(xiàn)連續(xù)性醫(yī)療照護(hù)最常用的實踐模式[3]。為患者制定并實施有效出院計劃的重要意義已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)護(hù)理工作者和不少發(fā)達(dá)國家政府健康主管部門的認(rèn)可和重視[4]。然而多項研究[5-7]表明，我國內(nèi)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)對出院計劃仍處于探索階段，未建立統(tǒng)一的出院計劃服務(wù)流程，缺乏科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的評估與評價工具，使有關(guān)人員在開展出院計劃時無據(jù)可尋，無從下手。為提高醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量，也為進(jìn)一步研究的開展，臨床需要科學(xué)實用的工具來測量和改進(jìn)出院計劃。國外以及我國臺灣地區(qū)出院計劃起步較早，相關(guān)工具發(fā)展較成熟，本文將這些工具綜述如下，以期為內(nèi)地護(hù)理同仁提供參考。

1 準(zhǔn)備階段

1.1出院準(zhǔn)備服務(wù)計劃評價表 1998年，我國臺灣成功大學(xué)的學(xué)者葉莉莉等[8]編制了出院準(zhǔn)備服務(wù)計劃評價表，該表包括結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個維度。結(jié)構(gòu)維度主要評價醫(yī)院執(zhí)行出院計劃的制度，包括組織架構(gòu)、各專業(yè)人員的角色職責(zé)界定、工作流程及轉(zhuǎn)介流程等項目的制定是否健全；過程維度主要評價出院計劃運作中的細(xì)節(jié)，如評估時間、人員與工具、評估與結(jié)果，以及計劃執(zhí)行等是否規(guī)范；結(jié)果維度主要評價出院計劃服務(wù)開展的成效，包括接受服務(wù)的患者結(jié)局監(jiān)測、提供服務(wù)的專業(yè)人員的參與度與滿意度，以及轉(zhuǎn)介相關(guān)評價。由于難以細(xì)致區(qū)分每個條目完成程度上的差異，且該表是為了讓各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在推進(jìn)出院計劃服務(wù)時能不斷反思、改進(jìn)，故評值方式未采用計分法或等級法，而是應(yīng)用“是或否”二分類評價法。該工具雖然僅對8位相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行了專家咨詢，未詳細(xì)介紹其信效度，也未見國外應(yīng)用報道，但給當(dāng)時該地區(qū)衛(wèi)生部進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院計劃服務(wù)工作的審查提供了架構(gòu)參考，設(shè)計理念也充分體現(xiàn)了出院計劃的基本特性[9]。其作用相當(dāng)于一份可以從宏觀架構(gòu)上指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從準(zhǔn)備期經(jīng)試行期到執(zhí)行期的設(shè)計指南。近年來，我國內(nèi)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)也就開展出院計劃進(jìn)行了積極的探索，然而各機(jī)構(gòu)執(zhí)行過程不統(tǒng)一，由此導(dǎo)致相應(yīng)效果的評價難以循證檢驗[10]。然而，“出院準(zhǔn)備服務(wù)計劃評價表”的條目內(nèi)容對有意愿開展該項服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行架構(gòu)設(shè)計、工作流程安排時，提供了很好的結(jié)構(gòu)參考；對正在試行或執(zhí)行出院計劃的機(jī)構(gòu)進(jìn)行自我工作審查，監(jiān)管執(zhí)行過程，以進(jìn)一步改進(jìn)和完善服務(wù)工作提供了方向，值得我們借鑒應(yīng)用。

2 應(yīng)用階段

2.1風(fēng)險評估篩選表 風(fēng)險評估篩選表(Blaylock risk assessment screen,BRASS)是Blaylock于1992年首次提出的個案篩選工具[11]，用于入院時識別有長期住院風(fēng)險而需要特別出院計劃服務(wù)幫助的個案。該表包含10個項目：年齡、居住狀態(tài)/社會支持、功能狀態(tài)、認(rèn)知能力、行為模式、活動能力、感覺異常、既往住院或進(jìn)急診的次數(shù)、現(xiàn)存的疾病問題及目前使用的藥物種類?？偡?～40分，根據(jù)總分將患者分成3個級別：<10分代表對出院計劃服務(wù)的資源需求很少，10～19分代表需要出院計劃服務(wù)的資源介入，≥20分代表患者病情復(fù)雜困難，強(qiáng)烈需要出院計劃服務(wù)，包括復(fù)健和后續(xù)照顧資源。原文中未對其信效度進(jìn)行詳述，但該工具在不同人群中被應(yīng)用[12-13]，均顯示具有較好的信效度。該篩選表也被不同國家廣泛借鑒應(yīng)用。2002年，我國臺灣學(xué)者潘依琳等[14]漢化并應(yīng)用該表，結(jié)果提示：BARSS評分與患者住院時長及其后續(xù)照護(hù)需求成正相關(guān)，且對住院時長的預(yù)測力可達(dá)30%的解釋力。2012年該表被引進(jìn)意大利的Piedmont地區(qū)，在所有公立醫(yī)院強(qiáng)制使用，以13分為臨界值，≥13分提示需要特殊的出院計劃服務(wù)[15]。2014年，學(xué)者alberto[16]應(yīng)用BRASS對711例成人患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示BRASS評分對于預(yù)測患者住院時長確實有效，且與患者年齡呈正相關(guān)。以上應(yīng)用結(jié)果均提示，BARSS可以較敏感的篩選出需要更多后續(xù)照顧的患者，但更適合65歲以上的老年患者，尤其是內(nèi)科患者。Rasmusen[17]指出，簡單的篩選工具可提高護(hù)理人員評估與轉(zhuǎn)介患者的動機(jī)，更有效且及時的轉(zhuǎn)介需要院外照護(hù)資源的患者，提高照護(hù)成效。因此，未來我們可以借鑒BRASS的評價條目，但要進(jìn)一步研究各條目的權(quán)重以及總分的臨界值，使其對任何年齡段的患者敏感性均高。也可進(jìn)一步研發(fā)針對圍手術(shù)期或急診患者的風(fēng)險篩查表，讓醫(yī)療資源更高效的利用。

2.2患者需求等級評估量表 臺灣長庚大學(xué)的楊伶惠、黃子庭于2007年在某醫(yī)學(xué)中心原等級評估表的基礎(chǔ)上修訂形成了出院準(zhǔn)備服務(wù)病患需求等級評估量表[18]。該量表將患者的需求問題分為疾病、心理、家庭、經(jīng)濟(jì)、法律、環(huán)境、其他問題共7個方面，36個項目。每個項目依照不同的照護(hù)需求，賦予1～3分不等，將所有被選項目對應(yīng)得分相加即為總分，總分1～4分代表輕度需求，5～8分代表中度需求，9分及以上代表重度需求。該量表的評價者間信度為0.81～1.00，重測信度為0.97，表面效度CVI為0.91。用該量表對300名成人患者進(jìn)行預(yù)測，結(jié)果顯示其敏感性和特異性均大于70%[18]，提示該量表可明確評估成人患者的需求等級。該評估表的應(yīng)用報道目前僅見于我國臺灣地區(qū)，Tseng等[19]對比了該量表與傳統(tǒng)評估工具的效用，指出該量表具有更高的評估完整性和安置的適當(dāng)性，對于降低再住院率及出院14 d內(nèi)的死亡率效果更佳。雖然目前該量表尚未見國外應(yīng)用報道，但美國最新出院計劃實施細(xì)則中強(qiáng)調(diào)了患者需求評估的重要性[20]。且一份完整的需求評估工具有利于為患者提供個性化需求服務(wù)以及高品質(zhì)的出院計劃執(zhí)行。BARSS可以快速將患者分成3種不同的需求等級群體，但由于快速、簡單，所以不夠全面、具體，為了滿足個性化患者特征和照護(hù)需求，在執(zhí)行計劃措施前，仍需進(jìn)行完整的評估。因此，內(nèi)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以借鑒該需求等級評估量表的內(nèi)容，對其條目賦分、等級劃分標(biāo)準(zhǔn)等的制定還需因地制宜，并且進(jìn)行大樣本實驗研究，使其能在內(nèi)地得到長期的應(yīng)用。

3 評價階段

3.1出院準(zhǔn)備度量表 出院準(zhǔn)備度量表(Readiness for hospital discharge scale，RHDS)由Weiss等[21]于2007年研制，包含4個維度(個人狀態(tài)、知識狀態(tài)、適應(yīng)能力、預(yù)期性支持)，21個條目，題1以是/否作答，其余20題以0～10計分法作答，總分越高越好，整個量表的Cronbach's α系數(shù)為0.90。目前已翻譯成多國語言版本[22-23]。其中林佑樺教授[23]漢化的中文版RHDS僅包含12個條目，由個人狀態(tài)(3個條目)、適應(yīng)能力(5個條目)和預(yù)期性支持(4個條目)3個維度構(gòu)成，保留原計分方式，整個中文版量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，整體內(nèi)容效度指數(shù)為0.88，各條目內(nèi)容效度指數(shù)范圍為0.80～1.00，且與原量表呈現(xiàn)高度相關(guān)的效標(biāo)效度。原量表被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)婦[24]、兒科病患家長[25]、老年人[26]等，均被證實具有良好信度。林佑樺教授漢化版量表也被用于內(nèi)地冠心病患者的出院準(zhǔn)備調(diào)查，同樣具備良好信度[27]。然而，雖然目前使用RHDS對患者出院準(zhǔn)備度進(jìn)行調(diào)查的研究逐年增多，但我國內(nèi)地研究中，患者出院準(zhǔn)備度對患者結(jié)局的預(yù)測研究鮮見報道，同時針對不同疾病，不同年齡段患者，此量表是否具有相應(yīng)的較高的敏感性尚不明確，是否需要針對特定疾病制定特異性的準(zhǔn)備度量表，如何根據(jù)評估結(jié)果采取應(yīng)對措施，是未來我們實踐中需要考慮和解決的問題。

3.2連續(xù)性照護(hù)量表 連續(xù)性照護(hù)量表(Patient continuity of care questionnaire，PCCQ)由Hadjistavropoulos等[28]于2008年開發(fā)，包含6個維度(與醫(yī)院團(tuán)隊的關(guān)系，信息的傳遞，與社區(qū)團(tuán)隊的關(guān)系，書面表格的管理，后續(xù)追蹤/隨訪的管理，以及社區(qū)與醫(yī)院團(tuán)隊間的溝通管理)，共41個條目，采用1(非常不同意)～5(非常同意)計分法，具有良好的結(jié)構(gòu)效度和聚合效度。2013年臺灣成功大學(xué)的陳曉梅等[29]將其引入并漢化，得出6個維度35個條目的中文版量表，整體表面效度為0.93，Cronbach′s α系數(shù)為0.96，重測信度為0.94，提示具有良好的信效度。該量表目前已被巴西[30]、加拿大[31]研究者用于老年人、結(jié)直腸癌患者對過渡期照護(hù)連續(xù)性的認(rèn)知評價，提示具有較好適用性。由該量表的內(nèi)容可看出其研發(fā)無疑參考了延續(xù)護(hù)理的概念模型——信息、關(guān)系、管理的延續(xù)，是對延續(xù)服務(wù)整體成效的評價。而我國內(nèi)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)正處于試行和推廣連續(xù)性照護(hù)的重要階段，分級診療體系尚在形成、社區(qū)醫(yī)療力量仍顯薄弱，轉(zhuǎn)介機(jī)制尚未建立，因此該量表對于我們的作用更傾向于指導(dǎo)而非評價效果。專業(yè)團(tuán)隊可利用量表中的條目內(nèi)容對自身工作進(jìn)行核查，在患者出院前盡量完成可實施內(nèi)容，對于與我國國情有沖突的內(nèi)容應(yīng)思考可替代措施，從而更系統(tǒng)的執(zhí)行復(fù)雜的照顧和決策。

4 小結(jié)

新形勢下，片段化的醫(yī)療照護(hù)無法滿足人民日益增加的照護(hù)需求，連續(xù)性照護(hù)勢在必行，出院計劃作為常用的實踐模式切實可行。回顧出院計劃運行成熟的國家、地區(qū)，可見科學(xué)的評估/評價工具必不可少。出院準(zhǔn)備服務(wù)計劃評價表可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟動服務(wù)前審查具備的條件和要素；風(fēng)險評估篩選表在患者入院時及早快速的初篩出高風(fēng)險群體，使有限的醫(yī)療資源更高效的得以利用；需求等級評估表全面、具體的找出患者個性化需要，使措施有針對性，執(zhí)行品質(zhì)更高；出院準(zhǔn)備度量表在患者出院前把好最后一關(guān)，從患者角度出發(fā)，避免因過早出院而增加再入院風(fēng)險；持續(xù)性照護(hù)量表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)服務(wù)的預(yù)期成效和實際效果間的差距提供了量尺，使改善服務(wù)有了方向。我國內(nèi)地的延續(xù)護(hù)理任重而道遠(yuǎn)，借鑒成功國家/地區(qū)的經(jīng)驗和成果可以使我們走得更快，但發(fā)展本土化的實踐工具才能讓我們走得更遠(yuǎn)，用科學(xué)的工具促進(jìn)我國連續(xù)性照護(hù)發(fā)展是我們努力的方向和未來的趨勢。