紀(jì)麗 白姣姣

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040)

甲下血腫是指由指(趾)甲部受到砸傷或擠壓引起甲下毛細(xì)血管破裂出血，因壓迫神經(jīng)末梢而常伴有劇烈疼痛，是較常見的外傷[1]。糖尿病患者隨著年齡和病程的延長，趾甲角化增厚、不規(guī)則生長，進(jìn)而壓迫甲下及甲周組織，若加之外力，更易導(dǎo)致甲下淤血與感染，甚至發(fā)生糖尿病足潰瘍、壞疽。因此，及時恰當(dāng)?shù)闹杭仔藜艉蜏p壓至關(guān)重要。糖尿病指南[2]建議，糖尿病趾甲應(yīng)水平修剪，由專業(yè)人員操作，避免自行修剪。對于反復(fù)受壓部位，可制動減壓(減壓鞋墊、糖尿病足鞋)，特別注意鞋襪的選擇[3]。傳統(tǒng)的甲下淤血處理辦法多為創(chuàng)傷性操作，恢復(fù)過程較長，且易感染。本研究自2018年起，對因足趾受壓引起甲下血腫和疼痛等不適前來就診的糖尿病患者采用適宜減壓技術(shù)、健康指導(dǎo)，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2018年6月—2019年2月我院糖尿病足整合門診收治因外力壓迫引起趾甲下淤血與疼痛等不適的糖尿病患者10例，其中男7例，女3例；年齡58～79歲，平均年齡(70.60±6.19)歲；糖尿病病程16～28年，平均(20.60±3.57)年；隨機(jī)血糖16～27 mmol/L，平均(20.30±3.59)mmol/L；甲下淤血部位分布于第1足趾8例、第2足趾1例、第3足趾1例，病變周圍皮膚發(fā)紅9例，發(fā)黑1例。疼痛評分6～8分，壓迫感得分7～8分。10g尼龍絲檢測：10例患者均合并有周圍神經(jīng)病變。多普勒血流探測儀測量踝肱指數(shù)(ABI)：輕度血管病變(0.7≤ABI<0.9)者9例，中度血管病變(0.4≤ABI<0.7)者1例。主訴鞋子壓迫者4例，撞傷1例，外力砸傷或踩傷3例，修腳店修剪不當(dāng)1例，跌倒引起1例。

1.2結(jié)果 9例糖尿病趾甲下血腫愈合，愈合時間7～24 d，平均(18.78±5.65)d；1例甲下血腫伴周圍皮膚發(fā)黑者截趾。

2 護(hù)理

2.1全身治療 遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)血糖、營養(yǎng)神經(jīng)及改善下肢血液循環(huán)，以保證足趾端微循環(huán)，促進(jìn)血腫的吸收和消退。同時服用抗生素，預(yù)防或控制全身感染。

2.2減壓技術(shù) 根據(jù)引起患者甲下血腫的可能原因及疼痛情況，合理選擇減壓方法。針對存在畸形趾甲者，可采用適宜修剪技術(shù)。先用生理鹽水沖洗腳趾及趾縫，葡萄糖氯己定消毒液消毒待干；其次采用平剪技術(shù)，用探舌清除甲緣下脫落的皮屑或異物，并幫助引導(dǎo)趾甲修剪鉗探入到適宜的部位，避免誤傷。修剪結(jié)束后，再次消毒待干。對于疼痛難忍、疼痛評分>8分者，用棉簽蘸取2%鹽酸利多卡因表面浸潤麻醉。鞋子等外力壓迫者，選擇寬頭、柔軟、尺寸合適的鞋襪；步態(tài)不穩(wěn)者，可借助拐杖或輪椅。同時減少行走的頻率。

2.3抗甲真菌感染 給予特比奈芬或咪康唑類軟膏涂抹甲緣及趾縫間，1～2次/d，以治療或預(yù)防甲真菌感染。

2.4健康指導(dǎo) 指導(dǎo)患者做好足部自我管理(1)避免趾端外力性損傷，如擠傷、踩傷、砸傷等；選用軟底、寬頭的鞋子和襪口較松、吸汗的棉質(zhì)襪子，定期更換；不穿夾趾涼鞋或露腳趾的涼鞋，一方面減少趾端暴露于危險環(huán)境中，另一方面可預(yù)防感染；避免長時間持重操作，以減輕足部壓力，同時注意保護(hù)足部，防止重物掉落砸傷足部。(2)運動的合理安排及注意事項。(3)控制體重以減少行走時足趾、趾關(guān)節(jié)等承受的壓力。(4)定期評估鞋襪及觀察趾甲下紅腫情況、周圍皮膚顏色等，如有異常，及時就診。(5)建議由糖尿病?？谱o(hù)士進(jìn)行趾甲修剪，尤其是畸形甲。平剪趾甲后用銼刀將甲緣修理光滑，不可修剪過深。(6)保持足部清潔、干燥，用柔軟的溫濕毛巾(溫度在37～40℃)擦洗足部并擦干，尤其趾縫間；不可泡腳。(7)足部按摩，以改善下肢血液循環(huán)；避免長期抬高足部或劇烈運動。

3 討論

3.1糖尿病足趾甲下血腫具有難愈性 糖尿病患者隨著疾病發(fā)展，體內(nèi)糖基化血紅蛋白合成加快，沉積于肢端微血管壁，引起內(nèi)皮細(xì)胞增生及廣泛的微血管病變，導(dǎo)致組織血流灌注減少，局部營養(yǎng)和氧氣供應(yīng)障礙[4]，進(jìn)而誘發(fā)足趾潰瘍，甚至延長愈合時間。同時，周圍神經(jīng)病變作為糖尿病的常見并發(fā)癥[2]，不僅會引起足部肌肉萎縮和跖骨背屈曲，增加趾端壓力[5]，造成局部缺血缺氧；自主神經(jīng)病變可造成足部皮膚干燥、組織過度角化，生成胼胝體，改變局部壓力，加重甲下淤血或出血。另外，甲真菌感染可引起趾甲畸形(嵌甲、增厚甲等)和足趾疣樣增生，壓迫甲緣、甲下等局部組織，引起局部出血或淤血。鞋襪過緊、趾甲修剪不當(dāng)(修剪過深、損傷甲緣組織等)也是影響甲下血腫愈合的重要因素。

3.2選擇合理的趾甲減壓方法是防止糖尿病足潰瘍的發(fā)生與發(fā)展的重要護(hù)理措施 糖尿病足趾甲下血腫多由趾端壓力異常引起，即使在血流灌注良好的情況下，若局部壓力未解除，潰瘍難以愈合，且復(fù)發(fā)的危險高達(dá)40%[6]。因此，解除局部壓力是潰瘍愈合的關(guān)鍵。趾甲畸形者可定期到糖尿病足整合門診修剪趾甲，有效減除不規(guī)則的增厚甲及嵌入軟組織的堅硬組織，緩解其對趾軟組織的機(jī)械性刺激和壓迫。同時，選擇可分散足部壓力的趾墊、鞋墊或?qū)捤伞⑷彳浀男m，避免缺血部位受壓。必要時，采用拐杖、輪椅等減壓方法。

3.3指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理的重要性 在控制血糖、改善周圍血管神經(jīng)等治療的基礎(chǔ)上，告知糖尿病患者避免趾端受壓或減輕趾端壓力是預(yù)防或治療甲下血腫的關(guān)鍵。指導(dǎo)自我管理內(nèi)容應(yīng)全面、細(xì)致，方式可為集體教育，也可以是個體教育[7]。

綜上所述，由于足趾的生理特性及糖尿病合并癥的存在，糖尿病足趾甲下血腫的愈合難度增加。在注重全身及抗真菌治療的基礎(chǔ)上，合理應(yīng)用減壓技術(shù)、加強患者足部自我管理，可有效促進(jìn)甲下血腫的愈合。