欽曉英，朱 薇，項小燕，陳立姣，張 燁

浙江省人民醫(yī)院(杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院)，浙江杭州 310014

經(jīng)外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)通常由上肢置入，但上腔靜脈壓迫綜合征患者不宜選擇上肢靜脈置管[1]，大隱靜脈是其最佳靜脈通路部位[2]。PICC置管是一項高風險的護理操作，由于導管材質(zhì)柔軟，在導管使用過程中也會出現(xiàn)導管破裂。導管破裂雖較為少見，但若得不到及時有效處理，存在導管斷裂發(fā)生肺動脈栓塞的潛在危險而危及患者生命[3]，給患者帶來身體上的痛苦，加重患者精神和經(jīng)濟負擔，嚴重影響其生活質(zhì)量。本文就1例下肢PICC穿刺點處破裂的原因進行分析并提出相應(yīng)護理措施。現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者，男，71歲，右肺小細胞癌化療后3個月余，擬“肺惡性腫瘤”于2018年10月7日收治入浙江省人民醫(yī)院。醫(yī)囑予EP方案(順鉑+依托泊苷)化療。入院肺部增強CT示：右肺癌累及縱隔，右肺不張，右側(cè)胸腔積液，鄰近血管受侵及上腔靜脈癌栓可能。血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.39×109/L，血小板324×109/L；凝血功能：D-二聚體定量700 μg/L。PICC?？谱o士全面評估后，認為患者不宜從上肢置入PICC，與主管醫(yī)生討論后制定開通靜脈通路方案，于10月8日在超聲引導下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進行右下肢大隱靜脈置管，導管選擇單腔耐高壓導管，置管過程順利，置管深度54 cm，置管后導管回血通暢，按壓穿刺點至無出血為止，腹部平片檢查提示導管尖端位于L1椎體水平?；颊呤状位熃Y(jié)束后帶管出院，治療間歇期均至當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)行導管維護。10月23日第2次至當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)維護時發(fā)現(xiàn)導管回血不暢，推注有阻力，考慮導管完全性堵管，予尿激酶負壓方式進行處理后導管仍無回血。當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)建議患者至浙江省人民醫(yī)院PICC護理?？崎T診就診。該院?？谱o士接診后，維護前予評估患者導管外部固定，發(fā)現(xiàn)導管反向固定，立即撕除敷貼，將導管歸于正常固定位置，檢查導管，肉眼未見明顯破損，回抽導管無回血，推注等滲鹽水穿刺點見少量液體滲出，予外拉導管0.5 cm，液體沿導管壁流出，停止推注后液體滲出即停止，輕拉導管1 cm，發(fā)現(xiàn)穿刺點處導管有折痕，折痕近乎垂直于導管縱軸，確定導管破裂。與患者及家屬溝通后決定拔除導管。拔管過程順利，拔除的導管尖端完整，穿刺點按常規(guī)處理?；颊吆罄m(xù)2次治療均予股靜脈置管靜脈化療，過程順利，之后治療方案調(diào)整為口服化療藥物繼續(xù)治療，定期門診隨訪。

2 原因分析及護理

2.1 導管破裂的原因分析

化療后PICC置管患者身體虛弱，往往選擇就近維護點進行導管維護。當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)下肢PICC置管未普及，維護護士對下肢置管的維護和各種并發(fā)癥的識別、處理經(jīng)驗不足，對導管走向不了解，將導管逆向固定，維護間歇期導管一直反向受壓。當發(fā)現(xiàn)導管回血不通暢時首先考慮堵管，予尿激酶負壓方式處理，操作越多，越容易損傷導管。另外，患者日常生活自理，活動自如，加之置管前超聲探查血管較深，約3.5 cm，置管后患者日常走路時肌腱頻繁收縮，增加導管磨損，長期在同一部位施壓致導管產(chǎn)生折痕，出現(xiàn)破裂。

2.2 導管拔除

患者使用的導管為單腔耐高壓導管，導管尾端延長管與導管為一體式設(shè)計，導管破裂無法進行修剪補救[4]，只能拔管?；颊咭蛏锨混o脈壓迫無法進行上肢PICC置管，對下肢置管后能順利進行治療的期望很高。導管發(fā)生破裂致非計劃拔管后，患者易出現(xiàn)緊張、無助等不良情緒。PICC?？谱o士對患者進行心理安慰，并向患者及家屬說明導管拔除后靜脈通路的再建方案，取得患者及家屬的理解和配合。拔管前告知患者及家屬相關(guān)風險和注意事項后，備齊搶救用物，按拔管流程進行拔管。患者取仰臥位，大腿屈曲外展45°。超聲探查穿刺點向上至股靜脈，從股靜脈向下探查至穿刺點，導管與血管無粘連。將止血帶備于置管側(cè)大腿下方，以防拔管時導管斷裂。穿刺點常規(guī)消毒，拔管者右手先將導管緩慢拔出2～3 cm，左手抓住導管近穿刺點處輕輕拔出2～3 cm，如此反復(fù)，小心緩慢地將導管全部拔出，并按壓穿刺點至不出血。用凡士林紗布覆蓋穿刺點，透明敷料固定，告知患者換藥時間及相關(guān)注意事項。整個拔管過程無阻力，拔出的導管尖端完整。仔細檢查導管破裂位置，用等滲鹽水沖洗導管，在穿刺點處發(fā)現(xiàn)有液體滲出，其他部分未見明顯破損。

3 體會

3.1 及時分析原因并做相應(yīng)處理

導管破裂是PICC置管后的嚴重并發(fā)癥，需及時確定破裂位置，減少進一步損害發(fā)生。若處理不及時，導管可能斷裂，發(fā)生肺動脈栓塞而危及生命[5]。本案例發(fā)生導管破裂可能與維護護士對下肢置管的維護、并發(fā)癥的識別和處理經(jīng)驗不足，以及患者活動因素有關(guān)。因此，對在治療間歇期需院外維護的置管患者，首先確定就近醫(yī)院有無PICC維護點，如無則建議患者返院維護，以減少因操作不當導致的導管相關(guān)并發(fā)癥。

3.2 導管破裂的預(yù)防

3.2.1建立維護網(wǎng)絡(luò)站點實現(xiàn)資源共享

以三級甲等醫(yī)院為中心，與當?shù)蒯t(yī)院建立PICC維護網(wǎng)絡(luò)站點[6]，通過網(wǎng)絡(luò)資源共享，了解當?shù)蒯t(yī)院護士對下肢PICC維護的操作能力，必要時給予視頻或電話指導，確保維護步驟正確。置管后1周內(nèi)對患者電話回訪1～2次，在PICC置管間歇期對導管進行跟蹤管理[7]。

3.2.2導管維護期間注意事項

細化每一項操作流程和容易被忽視的細節(jié)，維護前評估導管外部固定情況及患者皮膚，若導管回血不暢或沖管遇阻力需查明原因。其次，妥善固定導管，體外導管保持自然彎曲，避免出現(xiàn)銳角，盡量呈“U”或“S”形固定，貼膜、導管及皮膚三層間處于完全無張力的自然狀態(tài)，以緩沖肢體活動時導管的張力，便于患者活動[8]。此外，注射器越小，沖管或封管時液體對導管壁產(chǎn)生的壓力就越大，久而久之導管壁變薄而容易破裂，故沖管或封管時需使用10 ml以上注射器。

3.2.3健康教育

健康教育對延長PICC使用時間、減少導管破裂極為重要。置管后護士為患者做正確示范或仿真模擬示教，如指導正確穿脫衣物、洗浴，指導適當活動下肢，以踝關(guān)節(jié)的背屈與伸展為主，避免下肢整體活動過多而牽拉導管，使導管破裂。