李慧麗，陳 怡， 蔚一博，肖 瑛，陳 靜

2019年12月中旬以來，武漢市暴發(fā)新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染疫情，很快擴(kuò)散到全國各地，形勢非常嚴(yán)峻。國家已將新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)列入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防和控制措施進(jìn)行管理。目前已發(fā)現(xiàn)2019-nCoV主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對密閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[1]?？谇粚？瞥Ｒ?guī)診療過程中可產(chǎn)生大量飛沫和氣溶膠，現(xiàn)有常規(guī)防護(hù)措施似很難有效防止2019-nCoV的傳播，在疫情期口腔專科工作人員應(yīng)根據(jù)診療特點(diǎn)及相關(guān)工作的性質(zhì)采用不同級別防護(hù)[2-3]的防控措施是預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的重要手段。

1 診室環(huán)境危險(xiǎn)因素評估

在開始臨床工作之前，對相關(guān)設(shè)備進(jìn)行一次大檢查，排除污染隱患；整改不合理的設(shè)備設(shè)置，建立新的適應(yīng)防控疫情和日常安全醫(yī)療的設(shè)備運(yùn)行和工作機(jī)制，為防控疫情和安全開展口腔醫(yī)療服務(wù)提供強(qiáng)有力的醫(yī)療設(shè)備、裝備和硬件支撐。建議如下：(1)口腔初診分診室不建議使用口腔綜合治療臺水氣系統(tǒng)。(2)設(shè)置獨(dú)立、通風(fēng)的診室，作為感染用房，用于接診疑似患者?？谇患痹\室、口腔感染用房應(yīng)盡可能使用獨(dú)立的水氣系統(tǒng)。(3)口腔急診室開髓建議盡可能使用綜合治療臺自供清潔水功能。(4)口腔急診室、口腔感染用房應(yīng)安裝有效的弱吸、強(qiáng)吸，有條件的還可安裝口周空氣吸引器，盡可能有效地集中排出患者口氣。(5)上述診室應(yīng)安裝有效的空氣凈化消毒設(shè)備，并用機(jī)制保障空氣質(zhì)量符合要求。(6)集中供氣系統(tǒng)使用前，除做好設(shè)備的常規(guī)保養(yǎng)外，應(yīng)更換各類濾芯濾膜密封器件，對供氣全系統(tǒng)(進(jìn)氣管路、壓縮機(jī)組、儲氣罐、輸氣管路、椅內(nèi)供氣管路)進(jìn)行全程消毒滅菌，可使用臭氧充注空氣系統(tǒng)進(jìn)行消毒滅菌。單機(jī)供氣的空氣壓縮機(jī)不得設(shè)置在診室內(nèi)。(7)集中供水系統(tǒng)應(yīng)更換各類濾膜濾芯，供水全系統(tǒng)(供水機(jī)組、輸更換水管路、椅內(nèi)供水管路)進(jìn)行滅菌消毒。自身內(nèi)供水的口腔綜合治療臺應(yīng)按設(shè)備使用要求進(jìn)行機(jī)內(nèi)儲水罐和管路消毒。(8)對于采用氧化電位酸化水或其他含有消毒劑的供水系統(tǒng)，應(yīng)通過系統(tǒng)檢修保養(yǎng)保證系統(tǒng)的有效滅菌消毒能力。(9)對具有氣路自消毒功能的口腔綜合治療臺應(yīng)按照設(shè)備使用規(guī)范，使用設(shè)備的消毒功能，并監(jiān)測消毒效果。(10)應(yīng)保證供氣系統(tǒng)的空氣采集區(qū)域空氣質(zhì)量良好，周圍無污染。(11)供氣機(jī)房和負(fù)壓吸引機(jī)房均為獨(dú)立機(jī)房，不得使用同一個房間，與其他區(qū)域相對隔離。注意防止負(fù)壓吸引產(chǎn)生的污染空氣污染機(jī)房和供氣系統(tǒng)。負(fù)壓吸引系統(tǒng)排出的空氣應(yīng)達(dá)到空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。(12)供氣機(jī)房和負(fù)壓機(jī)房應(yīng)做好衛(wèi)生工作，設(shè)備整潔、標(biāo)識準(zhǔn)確、地面光潔、空氣干凈、無衛(wèi)生死角、無廢物及垃圾堆積。(13)檢修更換紫外消毒設(shè)備、空氣消毒機(jī)，使之工作有效，達(dá)到消毒設(shè)備的指標(biāo)。注意空氣消毒設(shè)備的設(shè)置，使消毒能力滿足醫(yī)療工作需要。(14)檢修已有的空調(diào)系統(tǒng)和新風(fēng)系統(tǒng)。若為中央空調(diào)，需了解中央空調(diào)類別、供風(fēng)范圍、新風(fēng)的取風(fēng)口等信息，系統(tǒng)評估是否可以開啟中央空調(diào)。做好系統(tǒng)管路清潔消毒，更換濾膜濾網(wǎng)。(15)評估已有空調(diào)和新風(fēng)系統(tǒng)設(shè)置的合理性和有效性，對不合理部分做出整改方案，并整改完善。(16)建議將超聲潔牙、高速渦輪機(jī)備牙等的臨床工作調(diào)整到單間診室或口腔綜合治療臺數(shù)較少、空氣流通好的診室，并盡可能位于診區(qū)的終末位置，減少治療污染。(17)對于布局多臺口腔綜合治療臺的單一診療空間，可通過保證口腔綜合治療臺水氣潔凈、增加有效的負(fù)壓吸引、增加空氣消毒器、增加換氣量、增加新風(fēng)及排風(fēng)、加強(qiáng)診間和日間消毒，減少非診療醫(yī)患人員在診室等措施降低空氣污染風(fēng)險(xiǎn)。(18)加強(qiáng)對治療臺抽吸系統(tǒng)的維護(hù)保養(yǎng)，不論自生負(fù)壓還是集中負(fù)壓的抽吸系統(tǒng)，應(yīng)增加集污過濾網(wǎng)的清潔頻次，確保抽吸通暢，盡最大可能地減少治療過程對治療環(huán)境的污染。(19)加強(qiáng)診間診區(qū)醫(yī)廢處置區(qū)(室)的設(shè)備養(yǎng)護(hù)和管理，保證其與診療區(qū)域的物理隔離有效性。(20)模型室應(yīng)設(shè)置石膏模型消毒設(shè)備及操作人員洗消池。(21)檢查口腔醫(yī)療綜合管線，保證管線路通暢，管道無腐蝕破損，管路密閉無泄漏，管線地溝無漏液積水，天花板無浸水塌落。下水管路無向室內(nèi)開放的氣體泄露點(diǎn)(如下水接口不密封，下水無存水彎)。(22)有條件時診室應(yīng)摒棄易積灰的開放式、隔柵式燈具和易吸灰塵的織物窗簾。(23)電路安全無隱患，符合用電安全規(guī)定。(24)建立并逐步完善日常工作條件下設(shè)備運(yùn)行維修保養(yǎng)和更新機(jī)制。

2 防控措施的實(shí)施

嚴(yán)格的手部衛(wèi)生措施是防止任何傳染源傳播的一種簡單有效的方法[2，4-6]；醫(yī)用外科口罩對日常的口腔診療可提供足夠的保護(hù)，但此類口罩并不能被用來抵御如結(jié)核桿菌或直徑小于5 μm的飛沫核[7]。據(jù)WHO的建議，接觸COVID-19患者，需佩戴防護(hù)等級等同于或高于美國國家職業(yè)安全與衛(wèi)生研究院認(rèn)證的N95口罩或歐盟FFP2標(biāo)準(zhǔn)的口罩[8]。針對此要求，筆者所在科室從以下方面實(shí)施防控措施。

2.1 診室環(huán)境的防控和消毒

進(jìn)行有噴濺的診療操作時應(yīng)動作輕柔、簡潔、快速。診室應(yīng)保持空氣流通，避免人員進(jìn)出，禁止穿戴隔離衣防護(hù)服，護(hù)目鏡等離開診療區(qū)[10]。盡量一患一室，非獨(dú)立牙椅診室至少間隔一臺牙椅安排就診，使用強(qiáng)弱吸同時使用，減少飛沫產(chǎn)生，盡量少用或不用痰盂；條件允許情況下可用低速手機(jī)或化學(xué)去腐方式代替高速手機(jī)減少噴濺。每次診療結(jié)束后，使用75%乙醇或1 000 mg/L含氯消毒劑清潔消毒醫(yī)用隔離眼罩和醫(yī)用隔離面罩。使用后的防護(hù)眼罩、防護(hù)面屏應(yīng)放入含氯1 000 mg/L消毒液浸泡30 min后流水沖洗，晾干備用。

2.2 工作人員個人防控和消毒

2.2.1 更換時間要求 醫(yī)用圓帽、醫(yī)用普通口罩、醫(yī)用外科口罩、隔離衣、醫(yī)用防護(hù)服均為一次性使用，要求至少4 h更換一次，遇潮濕或污染則隨時更換；護(hù)目鏡、面罩被血液、體液、分泌物等污染及時更換；鞋套分區(qū)使用、一用一更換；工作服、工作裝每日更換。

2.2.2 更換摘脫要求 個人防護(hù)用品摘脫時，應(yīng)按要求、按順序摘脫，避免受直接接觸污染面，不要在防護(hù)用品外噴灑消毒液后再去摘脫，因?yàn)橄緞┢鸬较拘Ч枰緯r間的保證[9]。工作結(jié)束后，應(yīng)棄帽和口罩，再洗手脫工作服，應(yīng)嚴(yán)格按六步法洗手，盡量清洗面部和頸部，并佩戴回家途中用的口罩；在上、下班的途中均應(yīng)戴口罩，摘口罩時忌觸摸口罩的罩面。脫去防護(hù)用品后必須進(jìn)行手衛(wèi)生，以肥皂(皂液)在流動水下洗手為佳。非清潔的手嚴(yán)禁接觸口、鼻、眼等部位。

2.3 公共環(huán)境的防控和消毒

(1)加強(qiáng)空氣通風(fēng)，早中晚各1次，每次30 min，必要時機(jī)械通風(fēng)，診療結(jié)束后紫外線照射消毒2次/d，每次30 min?；蛴煤行? 000 mg/L消毒液噴灑消毒，有污染及時消毒。(2)物表、地面用含有效氯1 000 mg/L消毒液擦拭消毒，2次/d，有污染及時消毒。尤其關(guān)注高頻接觸表面(如各類把手、按鍵、儀器面板、樓梯走道等)。(3)治療結(jié)束后椅位一人一用一消毒，用75%乙醇或含有效氯1 000 mg/L消毒液擦拭消毒。(4)用于診療疑似或確診患者的體溫計(jì)，聽診器、血壓計(jì)等醫(yī)療器具及護(hù)理用品每次使用后消毒。體溫槍、聽診器、血壓計(jì)用75%乙醇擦拭消毒，體溫計(jì)用含有效氯2 000 mg/L消毒液浸泡消毒。(5)重復(fù)使用的醫(yī)用織物放入橘紅色專用袋內(nèi)，用含有效氯2 000 mg/L消毒液噴灑后袋口扎緊，30 min后送洗。(6)患者排泄物、分泌物、嘔吐物嚴(yán)格消毒后排放，消毒以每2 L加漂白粉50 g(有效氯25 000 mg/L)，粘稠的采用有效氯50 000 mg/L，攪勻放置2 h。容器專人專用，每次用后以含有效氯2 000 mg/L消毒液浸泡1 h。(7)加強(qiáng)噴濺性器械使用的防護(hù)事項(xiàng)：口腔?？浦委熯^程中由于使用渦輪機(jī)等噴濺性器械可產(chǎn)生大量飛沫及氣溶膠，在相對密閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，但病毒通過呼吸道飛沫和接觸傳播的方式是明確的，必須強(qiáng)調(diào)在臨床使用渦輪機(jī)過程中操作方法須正確，注意診室通風(fēng)，做好醫(yī)護(hù)人員防護(hù)和器械消毒，操作結(jié)束后應(yīng)做好醫(yī)療廢物處置以及環(huán)境物表消毒，必要時可使用紫外線燈照射30 min進(jìn)行空氣消毒。

2.4 醫(yī)療廢棄物管理

按醫(yī)療廢物處置要求進(jìn)行登記后運(yùn)送，醫(yī)療廢棄物的運(yùn)送工具和存放處可選用1 000 mg/L的含氯消毒液消毒處理[11]。醫(yī)療器械和物品的妥善處理是防止疫情擴(kuò)散和醫(yī)院感染的有效措施。在口腔診療中對醫(yī)療器械和物品的處理應(yīng)注意：①盡量選擇一次性診療用品，非一次性診療用品應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱物品可選擇化學(xué)消毒劑或低溫滅菌設(shè)備進(jìn)行消毒或滅菌。②需重復(fù)使用的織物，先用500 mg/L含氯消毒液浸泡3 min，然后按常規(guī)清洗；或采用水溶性包裝袋盛裝后直接投入洗衣機(jī)中，同時進(jìn)行洗滌消毒30 min，并保持500 mg/L的有效氯含量,對疑似或確診的2019-nCoV感染患者使用后的可復(fù)用器械、器具和物品，應(yīng)即刻放入含1 000 mg/L的含氯消毒劑的容器中消毒30 min，用雙層器械回收袋密閉封裝，“鵝頸式”結(jié)扎封口，包外標(biāo)明“特殊感染器械”字樣，通知消毒供應(yīng)中心集中收送。醫(yī)療廢物應(yīng)做到日產(chǎn)日清，及時把醫(yī)療廢物(含使用后的一次性防護(hù)用品)運(yùn)送儲存至本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。重復(fù)使用的診療用品，按照《口腔診療器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》(WS 506-2016)的要求，規(guī)范進(jìn)行預(yù)處理、清洗、消毒滅菌和適當(dāng)儲存。

隨著全國范圍內(nèi)COVID-19疫情緩解，口腔科逐步恢復(fù)診療，規(guī)范的口腔診治流程對降低COVID-19傳播風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義?？谇辉\療過程中易產(chǎn)生飛沫和氣溶膠，在抗擊COVID-19疫情的環(huán)境下，保障口腔醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療用水氣的清潔無害，保證口腔診療環(huán)境空氣質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)，控制口腔醫(yī)療的醫(yī)源性交叉感染非常重要。由于疫情期間的特殊性，對于口腔診室的流程、防護(hù)要求和診療規(guī)范提出新的要求，本文適用于COVID-19疫情期間，疫情結(jié)束后，按常規(guī)診療進(jìn)行。