徐楷洋，徐倩楠，王海文

海水淹溺可發(fā)生于平戰(zhàn)時(shí)海上游玩、作業(yè)及作戰(zhàn)等情況下，是落水人員的重要死因之一，也是海軍戰(zhàn)斗部隊(duì)減員的重要因素之一[1]。海水淹溺傷傷員受淹溺時(shí)間、海水吸入量等方面影響，容易因窒息、吸入性肺損傷等原因?qū)е滤劳觥?018年10月解放軍東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院急診科成功救治1例海水淹溺傷伴吸入性肺損傷患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，28歲，因海水淹溺約12 h平車(chē)推入解放軍東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院急診科?；颊呷肟茣r(shí)輕度嗜睡，經(jīng)鼻給氧，血氧飽和度94%，血壓144/80 mmHg(1 mmHg=0.133 MPa)，脈搏106次/min，呼吸20次/min，體溫39.2 ℃，咽喉部紅腫，懸雍垂上見(jiàn)白色膿點(diǎn)，右前胸聽(tīng)診呼吸音偏弱，局部壓痛。血常規(guī)：白細(xì)胞8.5×109/L ,中性粒百分比90.7%；生化：肌酸激酶2 647 U/L，血肌紅蛋白225 mg/L，降鈣素原(PCT)2.78 μg/L。傷員因失眠至甲板活動(dòng)，約2∶50未著救生衣不慎從距海面約3 m甲板處墜入海中，約7∶30自海中撈出。患者自訴在海中時(shí)意識(shí)不清，多次嗆水，撈起時(shí)神志清楚，后吐出大量海水，具體量不詳；右側(cè)胸痛不適，口干，畏寒，船醫(yī)給予吸氧、復(fù)溫等處理，后轉(zhuǎn)解放軍東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院急診行頭胸腹部CT示：兩肺多發(fā)癍片狀密度增高影，考慮吸入性肺炎，擬“海水淹溺，吸入性肺損傷”收入急診科?；颊呷肟坪蠼o予吸氧、抗感染、祛痰、護(hù)胃、堿化尿液、保肝等對(duì)癥治療。經(jīng)過(guò)5 d精心治療，患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療后康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 氣道護(hù)理 海水淹溺所致的急性肺損傷越來(lái)越受重視，淹溺導(dǎo)致海水吸入不僅會(huì)直接損傷肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞，而且還會(huì)通過(guò)激活急性炎癥反應(yīng)，引起肺局部甚至全身炎癥反應(yīng)綜合征[2]，因此保持呼吸道通暢是護(hù)理此類(lèi)患者的關(guān)鍵。接到該患者的消息后，護(hù)士第一時(shí)間給予床頭備呼吸機(jī)、氣管插管包等物品。患者接入科時(shí)，面色蒼白、嘴唇發(fā)干、鼻腔接吸氧管低流量吸氧。隨即將其安置于病床，并觀(guān)察發(fā)現(xiàn)患者痰液呈金黃色Ⅲ度粘痰，輕扣背部能自行咳出，后給于持續(xù)低流量經(jīng)鼻吸氧，密切觀(guān)察脈氧、呼吸變化，床邊備一次性吸痰管、氣管插管等物品。

2.2 體溫護(hù)理 海水淹溺傷導(dǎo)致的體溫過(guò)低，容易使患者發(fā)生室顫。該患者在海水中浸泡了4.5 h，正值深秋，又是下半夜，海水溫度低于10 ℃。患者被打撈上來(lái)時(shí)臉色發(fā)白、四肢顫抖、呼吸脈搏微弱，去除患者身上濕衣物，立即將其置于已經(jīng)預(yù)熱至38 ℃的復(fù)溫毯內(nèi)?；颊咴诤Ｋ薪萜陂g多次海水嗆入呼吸道，打撈上來(lái)7 h后順利轉(zhuǎn)運(yùn)到該院ICU時(shí)體溫已上升至39.3 ℃?？紤]和肺部感染有關(guān)，遵醫(yī)囑留取血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)后選擇合適抗生素治療；根據(jù)患者體溫特點(diǎn)，維持室溫溫度22～26 ℃，同時(shí)給予關(guān)閉加溫毯，遵醫(yī)囑5%葡萄糖補(bǔ)液治療，患者于入院后6 h體溫恢復(fù)正常。

2.3 導(dǎo)管護(hù)理 對(duì)該患者進(jìn)行留置胃管后，胃部聽(tīng)診有微弱氣過(guò)水聲，抽吸有少量渾濁液體，無(wú)法通過(guò)肉眼判斷是否為胃液，且將胃管開(kāi)口端放入清水中有持續(xù)小氣泡產(chǎn)生。后筆者用pH試紙測(cè)定從胃管抽吸出來(lái)的液體，pH值約為7，綜合判斷后給予胃管開(kāi)口端接一次性引流袋，期間患者無(wú)明顯不適，脈氧無(wú)下降，引流出大量氣體后患者主訴胃部不適感消失。引流期間護(hù)士嚴(yán)密觀(guān)察引流袋內(nèi)引流物量、顏色、性狀，在患者入科禁食觀(guān)察24 h后，飲食逐步過(guò)渡到流質(zhì)飲食、軟質(zhì)飲食。該患者前期比較躁動(dòng)，為防止意外拔管事件發(fā)生，護(hù)士給予患者解釋后行手約束。

2.4 液體管理 因海水為高滲鹽溶液，且富含大量的鉀鈣鎂等電解質(zhì)，海水高滲造成血液濃縮、血液中電解質(zhì)濃度增高、血容量不足等需補(bǔ)液治療，但為減輕淹溺性肺水腫補(bǔ)液速度又不易過(guò)快，由于首次補(bǔ)液量較大，筆者采取雙通路補(bǔ)液，治療藥物和擴(kuò)血容量液體同時(shí)輸入，在完成補(bǔ)液計(jì)劃的前提下盡可能放慢滴速。根據(jù)血電解質(zhì)檢查結(jié)果來(lái)控制輸液速度、輸液量及輸液成分，在補(bǔ)液時(shí)盡量不用生理鹽水配置，可遵醫(yī)囑選擇糖類(lèi)進(jìn)行配伍。

2.5 預(yù)防潛在并發(fā)癥 患者入科留置導(dǎo)尿8 h后出現(xiàn)少量粉紅色尿液，絮狀物增多，且肌酸激酶、血肌紅蛋白升高，提示可能出現(xiàn)橫紋肌溶解征。護(hù)士第一時(shí)間報(bào)告醫(yī)生，后給予適當(dāng)加大補(bǔ)液量，堿化尿液，密切觀(guān)察尿液性狀及24 h出入量變化，警惕橫紋肌溶解征后導(dǎo)致的急性腎功能衰竭。密切觀(guān)察傷員呼吸頻率、血氧飽和度及心率變化，適當(dāng)給予抬高床頭。

2.6 心理護(hù)理 冬天海水冰冷刺骨，且海水深不可測(cè)，長(zhǎng)時(shí)間在海水中掙扎不可避免地使傷員產(chǎn)生恐懼、驚慌等心理。該患者主訴長(zhǎng)期失眠史，在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士充分告知其各操作內(nèi)容，動(dòng)作輕柔，以減少對(duì)患者的刺激。行導(dǎo)尿術(shù)中，在充分遮擋保護(hù)患者隱私的基礎(chǔ)上，選擇同性護(hù)理人員對(duì)其行導(dǎo)尿術(shù)。另外，保持病房安靜舒適，病房?jī)?nèi)降低不必要的儀器報(bào)警，護(hù)士與患者多進(jìn)行交談，必要時(shí)請(qǐng)心理科會(huì)診及藥物進(jìn)行干預(yù)，幫助患者早日走出心理陰影。

3 討論

海水長(zhǎng)時(shí)間淹溺在國(guó)內(nèi)并不多見(jiàn)，相關(guān)報(bào)道少。調(diào)高室溫、應(yīng)用復(fù)溫毯、密切觀(guān)察體溫變化在早期護(hù)理過(guò)程中至關(guān)重要。奐劍波等[3]指出，患者搬運(yùn)至溫暖環(huán)境后，需采取一切措施避免熱量的進(jìn)一步丟失，建立靜脈通路給予42 ℃生理鹽水維持?？紤]到患者入科時(shí)體溫已經(jīng)復(fù)溫到39 ℃以上，一方面可能與患者打撈上來(lái)過(guò)度復(fù)溫有關(guān)系，另一方面可能與患者吸入海水后激活急性炎癥反應(yīng)有關(guān)，故輸入液體，并沒(méi)有給予加溫處理?；颊呷肟坪?，停用復(fù)溫毯，采取自然散熱的方式緩慢降溫。

該患者在冰冷的海水中長(zhǎng)時(shí)間浸泡，呼救時(shí)大口嗆入海水、空氣造成胃內(nèi)潴留海水空氣混合體，打撈上岸后已吐出部分胃內(nèi)容物?；颊哌M(jìn)入ICU給予留置胃管后，聽(tīng)診氣過(guò)水聲微弱，抽吸胃液含大量氣泡，放入清水中有持續(xù)小氣泡，雖然其生命體征正常，無(wú)任何刺激反應(yīng)，但不排除有將胃管置入氣道的可能。建議收治此類(lèi)海水淹溺患者留置胃管時(shí)，最后增加查胃pH值等多種方法來(lái)進(jìn)行綜合判斷。

針對(duì)此患者，心理護(hù)理至關(guān)重要，長(zhǎng)期失眠可能和本身心理狀況有關(guān)，與其交談時(shí)要特別注意談話(huà)技巧，避免過(guò)多的詢(xún)問(wèn)事件經(jīng)過(guò)，在必要時(shí)請(qǐng)心理科會(huì)診及藥物進(jìn)行干預(yù)。