王劍 張鑫

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)科 成都 610041

近年來，即刻種植在口腔種植領(lǐng)域得到了越來越廣泛的應(yīng)用。研究[1]表明，即刻種植臨床成功率與傳統(tǒng)的延期種植相當(dāng)，并且患者所受手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，治療周期也顯著縮短。然而，即刻種植仍存在著一些不可預(yù)期性。比如在種植體植入后，周圍均存在不同程度的軟硬組織變化[2-3]。尤其是在前牙唇側(cè)區(qū)域，由于骨板較薄，在拔牙6～7個月以后，29%～63%的患者發(fā)生水平向吸收，11%～22%的患者會發(fā)生垂直向吸收[4-5]。這樣的組織改變使得種植手術(shù)的不可預(yù)期性大大增加，美學(xué)效果也很難得到保證。

為了避免軟硬組織改變，臨床醫(yī)生和科研人員提出了不同的解決方案。例如，將種植體植入最適的三維空間位置[6]，種植體植入時或植入前使用軟組織移植，植入骨替代材料或同時使用骨膜來保留牙槽嵴[7]。然而，這些方法都不能完整保留種植區(qū)域的唇側(cè)骨板[8]。近年來，種植盾構(gòu)術(shù)的提出為即刻種植提供了新的思路。

盾構(gòu)術(shù)是指在即刻種植手術(shù)中，不完全拔除患牙，而是保留頰側(cè)根片及牙周膜，從而避免頰側(cè)骨板吸收的一種技術(shù)[9]。動物體內(nèi)研究[10]表明，在根片與種植體之間可以形成良好的骨整合，且頰側(cè)骨板無明顯吸收。基于此，本文報(bào)道1例盾構(gòu)術(shù)治療上頜中切牙外傷的病例。

1 臨床資料

28歲女性患者，因外傷導(dǎo)致上前牙折裂，伴有疼痛就診?；颊咦允鋈頎顩r良好，無全身或局部手術(shù)禁忌證。

2 臨床檢查

咬合正常、口腔衛(wèi)生情況佳。外傷導(dǎo)致上頜前牙缺損伴有疼痛。檢查發(fā)現(xiàn)11牙松動伴叩診不適、12牙切端缺損且有探診疼痛、21牙牙冠變色（圖1）。術(shù)前X線片顯示11牙根折，21牙已行根管治療（圖2A）。進(jìn)一步錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT）顯示11牙斷端位于齦下約平齊骨緣；唇側(cè)骨板完整，根尖周無明顯暗影（圖2B）。

圖1 術(shù)前口內(nèi)照片F(xiàn)ig 1 The intraoral photograph before treatment

圖2 術(shù)前影像Fig 2 The imageological examination before treatment

3 診斷

11牙根折，12牙冠折，21牙變色。

4 治療計(jì)劃

與患者溝通后，計(jì)劃11牙行種植盾構(gòu)術(shù)，12牙根管治療后行樹脂充填治療，21牙內(nèi)漂白。

5 治療過程

本文主要討論11牙的治療過程。

5.1 種植手術(shù)

術(shù)前0.5 h口服抗生素，進(jìn)入手術(shù)室后口腔內(nèi)復(fù)方氯己定含漱液含漱3 min，口周碘伏消毒后乙醇脫碘。

口內(nèi)使用碘伏棉球局部消毒后，在11牙區(qū)行局部浸潤麻醉。麻醉起效后使用牙齦分離器分離牙齦后拔除11牙冠部斷裂牙體組織（圖3A）。使用渦輪機(jī)將牙根沿近遠(yuǎn)中向分開，拔除舌側(cè)根片，修整唇側(cè)根片厚度（為0.5～1.0 mm）（圖3B）。輕輕搔刮拔牙窩，搔刮過程中避免破壞唇側(cè)根片及其牙周膜完整性。在拔牙窩偏舌側(cè)部位備洞，植入直徑3.5 mm、長度13.0 mm Nobel Active種植體（Nobel Biocare公司，瑞典），植入扭矩＞35 N.cm。種植體偏舌側(cè)，與根片之間保留約1 mm間隙（圖3C）。旋入臨時基臺后，在種植體與拔牙窩之間間隙內(nèi)充填Bio-Oss骨粉（圖3D），即刻臨時冠修復(fù)（圖4）。

5.2 修復(fù)治療

術(shù)后CT顯示唇側(cè)根片完整，種植體位于根片舌側(cè)約1 mm；在兩者之間間隙偏冠方部位可見骨替代物影像（圖5）。

1個月后復(fù)查，X線片顯示種植體位于相鄰牙正中，近遠(yuǎn)中骨高度平齊鄰牙頸部（圖6）。牙齦健康狀況良好，唇側(cè)軟組織向切端增生（圖7A），種植體唇側(cè)骨板豐滿，未發(fā)現(xiàn)骨吸收（圖7B）。

6個月后復(fù)查錐形束CT，顯示根片與種植體之間間隙充滿新生骨組織（圖8）。

個性化取模柱取模（圖9），制作個性化基臺（圖10），比色完成最終修復(fù)體的制作與佩戴（圖11）。

圖3 手術(shù)過程Fig 3 The surgical procedure

圖4 臨時修復(fù)Fig 4 The provisional restoration

圖5 術(shù)后CBCTFig 5 The CBCT scanning after implantation

圖6 術(shù)后1個月X線片F(xiàn)ig 6 The X-ray film 1 month after surgery

圖7 術(shù)后1個月復(fù)查口內(nèi)照Fig 7 The intraoral photograph 1 month after surgery

圖8 術(shù)后6個月的CBCTFig 8 The CBCT scanning 6 months after surgery

圖9 個性化取模柱制作過程Fig 9 The personalized modulus column

圖10 個性化基臺Fig 10 The personalized zirconia abutment

6 治療效果

通過種植盾構(gòu)術(shù)，保留了該患者唇側(cè)根片及其牙周膜，從而使唇側(cè)骨板得以保存。根片與種植體之間約1 mm的間隙在種植體植入6個月后由新骨所充填，形成良好的骨愈合；牙齦形態(tài)良好，牙齦高度與拔牙前無明顯改變。2年后復(fù)診，唇側(cè)輪廓穩(wěn)定（圖12），最終修復(fù)體顏色形態(tài)自然，與相鄰牙及面部協(xié)調(diào)（圖13），患者十分滿意。

圖11 最終修復(fù)體Fig 11 The definitive restoration

圖12 2年后復(fù)查口內(nèi)照Fig 12 The intraoral photograph 2 years after surgery

圖13 2年后復(fù)查面下1/3照Fig 13 The facial photos 2 years after surgery

7 討論

由于拔牙后牙槽嵴常出現(xiàn)萎縮性改變，傳統(tǒng)的延期種植常需要進(jìn)行額外的軟硬組織移植。而即刻種植手術(shù)通過將種植體植入合適的三維空間位置，不僅大大縮短了整個治療周期，減少手術(shù)創(chuàng)傷，而且能夠?qū)崿F(xiàn)更好的美學(xué)效果[11]。然而，在即刻種植術(shù)中，為了補(bǔ)償后續(xù)的軟硬組織改變，仍需要同期使用組織增量技術(shù)[7]。

1975年，Guyer[12]發(fā)現(xiàn)通過健康牙根保留牙周膜，能有效避免牙槽嵴的吸收。基于此，德國醫(yī)生Hürzeler等[9]在2010年提出了種植盾構(gòu)術(shù)的概念。2015年，B?umer等[10]發(fā)現(xiàn)在根片與種植體之間能形成良好的骨整合，進(jìn)一步證明了盾構(gòu)術(shù)的有效性。

選擇正確的適應(yīng)證是盾構(gòu)術(shù)成功的關(guān)鍵。首先應(yīng)符合即刻種植的要求；另外，所保留根片及其牙周膜需健康，無放射學(xué)或臨床病變。牙根內(nèi)外吸收或唇側(cè)根片組織的炎癥都是手術(shù)的禁忌[4]。

在本病例中，患者外傷導(dǎo)致冠折，斷端位于齦下約平齊骨緣，直接修復(fù)或正畸牽引后修復(fù)治療效果均不佳。唇側(cè)骨板薄，拔牙或即刻種植均可能導(dǎo)致其不同程度的吸收?；佳姥栏越】登曳€(wěn)固，因此選擇種植盾構(gòu)術(shù)。手術(shù)過程中，根片的預(yù)備是手術(shù)的關(guān)鍵。根據(jù)Hürzeler等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，根片高度應(yīng)位于骨上約1 mm，不但能有效防止牙齦上皮向種植體根方生長，還能保留牙槽嵴上方1 mm的結(jié)締組織以實(shí)現(xiàn)軟組織封閉，避免細(xì)菌等入侵種植窩；而Cherel等[13]在報(bào)道鄰面盾構(gòu)術(shù)的時候則是將根片預(yù)備至骨上2 mm；另外有學(xué)者[14]則認(rèn)為根片平齊牙槽嵴能防止根片折斷、脫位或冠向移位而發(fā)生暴露；此外，Gluckman等[15]則認(rèn)為在根片預(yù)備至平齦后需在根片頂部預(yù)備出一個約2 mm的凹槽，這樣能為牙冠齦下部分提供更多的修復(fù)空間，從而獲得更加自然的牙冠形態(tài)。筆者則是采用Hürzeler等[9]的方式，將根片預(yù)備至牙槽骨上方1 mm。根片的厚度同樣重要，通常認(rèn)為1～2 mm的厚度較為合適，過薄易破壞根片及牙周膜的完整性；過厚則導(dǎo)致種植體植入空間不足或位置過于偏向舌側(cè)，加大修復(fù)難度。

盾構(gòu)術(shù)是對即刻種植術(shù)的改良技術(shù)，不僅具備傳統(tǒng)即刻種植的優(yōu)勢，而且能避免周圍軟硬組織的吸收性改變，能在最短時間內(nèi)最大程度地恢復(fù)患牙的形態(tài)與功能。