鄧玉海 周洋 張艷 徐偉娥 楊愛華 張麗 姜琳蕓 施勤英 王文盼 趙舒逸 張熙 王振偉 侍鑫杰 姜愷 吳祎 龔亞斌 樊民 李斌 朱生樑

摘 要 對于目前肆虐全球的新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）感染患者而言，與日常防控和醫(yī)療救治同樣重要的還有心理調(diào)護。筆者從正常人群、疑似對象、確診患者這3個層面分析探討了新型冠狀病毒肺炎演變九個時期的心理調(diào)護方法，并結(jié)合實例淺析了中醫(yī)情志療法在相關(guān)人群中的防治應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 新型冠狀病毒肺炎 情志療法 心理調(diào)護 中醫(yī)

中圖分類號：R247； R512.99 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2020）23-0070-05

Psychological care of patients infected with coronavirus disease 2019 during nine periods of emotional therapy*

DENG Yuhai1，2**， ZHOU Yang1， ZHANG Yan1，2， XU Weie1，2， YANG Aihua1，2， ZHANG Li1，2， JIANG Linyun1，2， SHI Qinying1，2， WANG Wenpan1，2， ZHAO Shuyi1，2， ZHANG Xi1，2， WANG Zhenwei1，2， SHI Xinjie1，2， JIANG Kai1，2，

WU Yi1，2， GONG Yabin1，2， FAN Min1，2， LI Bin1，2， ZHU Shengliang1***（1. Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200437， China； 2. C7 Ward of Infection Department 3， Wuhan Leishenshan Hospital， Wuhan 430200， China）

ABSTRACT For patients infected with the coronavirus disease 2019 （COVID-19） that has been currently raging around the world， psychological care is equally important as routine prevention and control and medical treatment. The author analyzed and explored the psychological care methods in the nine stages of the evolution of COVID-19 from the three levels of normal people， suspected subjects and confirmed patients and discussed the application of TCM emotional therapy in the relevant population by combining with examples.

KEy WORDS COVID-19； emotional therapy； psychological care； Chinese medicine

自2019年12月以來，陸續(xù)出現(xiàn)了關(guān)于新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）的病例及相關(guān)報道，COVID-19作為急性呼吸道傳染病納入中國乙類傳染病并按甲類傳染病管理。筆者隨第四批國家中醫(yī)醫(yī)療隊進駐武漢雷神山醫(yī)院，直接與當?shù)鼐用窦盎颊邷贤ń涣?，在診治COVID-19過程中結(jié)合中醫(yī)情志療法取得了一定的療效。

1 中醫(yī)情志療法[1-2]

或云情志理論始于先秦[3]，《禮記·禮運》[4]記載有“何謂人情？喜、怒、哀、懼、愛、惡、欲，七者弗學而能”與“圣人之所以治人七情”。但大多認為[5-6]是《黃帝內(nèi)經(jīng)》構(gòu)建了中醫(yī)情志理論的基本框架，對情志與臟腑關(guān)系、情志致病規(guī)律、對情志病癥的治療均作了系統(tǒng)的論述，也為后世中醫(yī)情志理論的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。大致分為3個方面：一是五行相勝：《素問·陰陽應(yīng)象大論》與《素問·五運行大論》均指出“怒傷肝，悲勝怒”、“喜傷心，恐勝喜”、“思傷脾，怒勝思”、“憂傷肺，喜勝憂”、“恐傷腎，思勝恐”，這是中醫(yī)情志療法的核心之一。二是陰陽相勝：《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“暴怒傷陰，暴喜傷陽”，《靈樞·行針》中說：“多陽者多喜，多陰者多怒”，而治如《素問·生氣通天論》所云：“陰平陽秘，精神乃治”。三是氣機互調(diào)：《素問·舉痛論》言“百病生于氣”，“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)”；《靈樞·本神》“肝氣虛則恐，實則怒”；而《素問·宣明五氣篇》稱“五精所并，精氣并于心則喜，并于肺則悲，并于肝則憂，并于脾則畏，并于腎則恐，是為五并，虛而相并者也”。此三者以辨證論治為基礎(chǔ)，共同構(gòu)成了中醫(yī)的情志相勝理念。簡單來說，就是通過制五行、平陰陽、調(diào)氣機等方式調(diào)理情志，以達到恢復(fù)機體平衡、療愈疾病的目的，而不僅僅指五行生克。

同時，中醫(yī)的情志療法還蘊含天人合一的理念，即通過認識本身及內(nèi)外環(huán)境，運用一定的方法調(diào)節(jié)自身情志，使其適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境，達到天人合一的效果。這類似于現(xiàn)代心理學中認知療法、行為療法的理念。如今，語言開導(dǎo)療法、順情從欲療法、移情易性療法、暗示解惑療法、以欺治詐療法、寧神靜志療法、修身養(yǎng)性療法等常作為中醫(yī)特色療法應(yīng)用[7]；也常借助現(xiàn)代的音樂療法、功法鍛煉、意念訓(xùn)練、心理咨詢、團體治療等具體的形式進行。

2 COVID-19的九個時期特點

根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，筆者嘗試將普通人群、疑似病例和確診病例根據(jù)其特點分為九個時期，通過臨床觀察簡單歸納其七情，并按五臟生五志（即喜、驚為心之志，怒為肝之志，思為脾之志，悲、憂為肺之志，恐為腎之志）來確定其五臟歸屬如下：

1）普通人群都歸屬于預(yù)防期，其特點是未曾感染或接觸相關(guān)疑似或確診病例，通過/未通過各種渠道了解到相關(guān)知識，對于個人防護游離于過度防御和極度開放之間，多表現(xiàn)為憂、思、恐，歸屬肺脾腎。

2）疑似病例可分3期：①等待期，其特點是符合疑似病例的診斷標準，在相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)就診后被要求隔離觀察，等待明確/排除診斷，多表現(xiàn)為怒、驚、憂，歸屬肝心肺。②排除期，其特點是符合疑似病例的排除標準，多表現(xiàn)為怒、喜、憂，歸屬肝心肺。③確診期，其特點是符合確診病例的診斷標準，被相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)收治到特定場所集中治療，多表現(xiàn)為怒、驚、悲，歸屬肝心肺。

3）確診患者按病情演變可分5期：①疾病早期，其特點是符合確診病例輕型或普通型的診斷標準，臨床表現(xiàn)較輕，暫無明顯氧療需求及并發(fā)癥，多表現(xiàn)為憂、思、恐，歸屬肺脾腎。②疾病中期，其特點是符合確診病例普通型或重型的診斷標準，臨床表現(xiàn)加重，或有氧療需求但無需機械輔助通氣，可能存在并發(fā)癥但無需ICU監(jiān)護，多表現(xiàn)為憂、恐、悲，歸屬肺腎。③疾病晚期，其特點是符合確診病例危重型的診斷標準，但無不可逆休克表現(xiàn)，多表現(xiàn)為悲、恐、思，歸屬肺脾腎。④終末期，其特點是符合確診病例危重型的診斷標準，基本沒有成功救治的可能，多表現(xiàn)為悲、恐，歸屬肺腎。⑤恢復(fù)期，其特點是病情轉(zhuǎn)輕逐漸達到出院標準，或達到出院標準被要求繼續(xù)到特定場所隔離觀察，多表現(xiàn)為喜、憂、思，歸屬肺脾腎。

3 COVID-19九個時期的心理調(diào)護

在臨床診療過程中，筆者發(fā)現(xiàn)運用情志療法時，應(yīng)以激發(fā)正面的積極情緒為主，必要時輔助其他方式作為支撐補充，通過自身的調(diào)節(jié)，使內(nèi)外環(huán)境達到和諧統(tǒng)一。COVID-19九個時期的七情表現(xiàn)與對應(yīng)的五臟及情志療法見表1，其中情志相勝以五行相勝為代表。

1）預(yù)防期以知識科普為主，配合社會支持體系的建立。適當?shù)目破?，尤其是關(guān)于COVID-19特性及危害的介紹和個人防護措施的介紹最為關(guān)鍵；簡便易行的防疫保健功、音樂療法等推廣普及也是穩(wěn)定情緒的有效措施，健脾益氣養(yǎng)陰安神的中藥或食療可以起到輔助療效。同時，搭建配套的社會支持體系，實現(xiàn)基本的民生保障、有效的社區(qū)互助、適當?shù)男睦碜稍兒屯〞车木歪t(yī)途徑，都是十分重要的支撐環(huán)節(jié)。即以誘發(fā)思考為主，用穩(wěn)定愉悅情緒支撐，不提倡負面的憤怒發(fā)泄，并維護外環(huán)境的穩(wěn)定，適當保護內(nèi)環(huán)境。

2）等待期以宣教溝通為主，配合流調(diào)系統(tǒng)的查漏補缺。通過講解宣教幫助疑似病例了解整個診療過程及隔離排查的意義，爭取其積極配合；通過溝通交流掌握有效信息防止疏漏，提高檢驗排查效率；并選擇合適的方法疏導(dǎo)或轉(zhuǎn)移釋放其憤怒。即從可能感染引發(fā)悲的情緒入手，輔以對疾病的敬畏，引導(dǎo)其愉悅應(yīng)對的積極心態(tài)，并認識自身狀態(tài)，深入了解內(nèi)外環(huán)境的態(tài)勢，積極配合診療。

3）排除期以心理疏導(dǎo)為主，配合個人防護的知識科普。對于呈憤怒等負面情緒者，以疏導(dǎo)為主，但和呈喜悅或焦慮情緒者一樣，需要幫助其再次加強對疾病的認知；同時在個人防護知識的科普上做到規(guī)范告知，避免解除隔離后被感染。即以強化喜悅心情為主，通過對疾病的恐懼與對未來的不確定性來加強防范，繼續(xù)穩(wěn)定內(nèi)外環(huán)境。

4）確診期以穩(wěn)定情緒為主，配合直接社會關(guān)系的支持。重復(fù)等待期的宣教溝通不一定都有效，可嘗試通過自制療愈計劃表，配合音樂療法、意念訓(xùn)練等穩(wěn)定情緒；同時可動員加強直接社會關(guān)系的溝通交流，爭取其接受并配合正規(guī)診治。即通過對比、放松等激發(fā)喜悅情緒，適當用對疾病的恐懼與悲觀來刺激其積極應(yīng)對的心態(tài)，配合外環(huán)境調(diào)整穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的狀態(tài)。

5）疾病早期以科普宣教為主，配合形式多樣的綜合療法。通過專業(yè)的描述或形象的比喻使其了解疾病的演變進程及轉(zhuǎn)歸，讓患者清楚疾病產(chǎn)生的緣由及過程，對于配合診治有積極的作用；通過功法、音樂療法、意念訓(xùn)練穩(wěn)定其情緒，通過集體功法、分享交流、微信互動分擔其壓力，通過團隊互助、填寫問卷增強其信心等。即以專業(yè)的科普誘發(fā)思考，輔以溝通對比激發(fā)喜悅等積極的情緒，但不提倡憤怒的引導(dǎo)，同時促進內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)以適應(yīng)外環(huán)境。

6）疾病中期以反饋互動為主，配合靜養(yǎng)為主的綜合療法。及時反饋診治結(jié)果與療效，是極為有效的激勵措施，尤其是好轉(zhuǎn)的消息；同時加強醫(yī)護患間的互動交流，對于患者積極配合治療能起到促進作用。劇烈的活動和過于激動的情緒不利于本期患者的治療，但一些靜養(yǎng)功法、音樂療法、意念訓(xùn)練和團隊互助將有利于治愈疾病信念的加強，同時也可以選擇一些轉(zhuǎn)移注意的事務(wù)，如發(fā)放材料自行制作芳香辟穢的香囊輔助治療會使其感覺參與治療從而更有動力。即以引導(dǎo)喜悅等積極心態(tài)，配合思考，加強對自身的控制，通過外環(huán)境的輔助以防止內(nèi)環(huán)境的惡化。

7）疾病晚期以目標導(dǎo)向為主，配合激勵為主的積極療法。通過設(shè)立階段性的療效改善目標或個人目標，激勵其斗志，恢復(fù)其信心；通過正念訓(xùn)練、正向引導(dǎo)等方式促進其積極主動地參與并配合治療。即加強思考，促進喜悅的積極心態(tài)，或適當用憤怒引導(dǎo)完成機體的正向激發(fā)，使內(nèi)外環(huán)境逐漸和諧，并逐漸擺脫外環(huán)境的依賴。

8）終末期以激勵引導(dǎo)為主，配合充滿溫情的人文關(guān)懷。對于意識存在的仍偏重激勵和引導(dǎo)的方式，如溝通交流、播放親友的問候、視聽各種積極的報道、反饋好轉(zhuǎn)的診治結(jié)果等；而富有溫情的人文關(guān)懷，對于患者也是一種激勵和幫助。即以高興的事物引導(dǎo)，配合思考激勵其積極應(yīng)對，通過加強對自身的控制，使內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定。

9）恢復(fù)期以指導(dǎo)培訓(xùn)為主，配合詳盡有效的防控科普。通過分享交流、微信互動等分享其喜悅并激發(fā)其社會責任，同時開展規(guī)范的防控知識科普，盡量詳細地交代相關(guān)注意事項及隨訪內(nèi)容，并注意其基礎(chǔ)疾病的防治。即以詳盡的科普促進其思考，穩(wěn)定其喜悅的情緒，并注意適當引導(dǎo)怒的釋放，使自身得以調(diào)節(jié)，適應(yīng)新的內(nèi)外環(huán)境。

另外，還要特別注意的是醫(yī)務(wù)人員群體中的健康人群，由于他們存在著職業(yè)暴露的危險，是可能隨時跨階的特殊群體。因此，在日常工作生活中，不僅要按照預(yù)防期加強社會體系的支持，還要適當配合排除期的心理疏導(dǎo)和個人防護知識的科普與強化訓(xùn)練。即以激勵積極心態(tài)、促進思考為主，加強個人保護并調(diào)節(jié)自身，以適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的實時變換。

4 典型案例分享

1）案例1 普通人群。蔡某，男，56歲，已婚已育，個體經(jīng)營者，常居湖北黃岡。2020年1月上旬從武漢返鄉(xiāng)后，與家人一同居家隔離。2020年1月底來電咨詢，當時偶有干咳，無發(fā)熱惡寒，無胸悶胸痛，無心慌汗出，偶有乏力，納寐尚可，二便尚調(diào)。定期復(fù)查胸部CT未見明顯異常改變。符合普通人群預(yù)防期診斷。表現(xiàn)為對家人健康安全的擔憂和對疾病防控的焦慮。

診治：個案對象人生閱歷豐富，有較強的自控能力，但因?qū)OVID-19的傳播及危害等缺乏認知，故出現(xiàn)焦慮情緒。經(jīng)云“憂傷肺，喜勝憂”，通過對其充足的生活物資儲備及方便的居家隔離條件等肯定，平復(fù)其擔憂的外在影響因素；而“恐傷腎，思勝恐”，通過適時科普疾病相關(guān)知識，引發(fā)其自身的思考，促進其內(nèi)環(huán)境的自我調(diào)節(jié)；同時結(jié)合其自身狀況，介紹中醫(yī)的內(nèi)服外治方法，使其有防范預(yù)案，穩(wěn)定其情緒。反饋無感染或其他異常狀況出現(xiàn)。

2）案例2 疑似病例。陳某，女，26歲，已婚已育，職員，常居上海。2020年1月23日至湖北孝感，1月26日返家，居家隔離。2月5日因“咳嗽3 d”就診，當時干咳無痰，偶咽痛，無鼻塞流涕，無發(fā)熱惡寒，無胸悶氣急，偶心慌，有腹瀉1 d，納尚可，寐一般，小便調(diào)。否認聚集性發(fā)病及相關(guān)病史。查體兩肺呼吸音清，未及明顯干濕啰音。舌暗絳有芒，苔根稍厚膩，脈稍數(shù)。心電監(jiān)護示氧飽和度100%，心率90次/min，血壓117/69 mmHg。收治時符合疑似病例等待期診斷。表現(xiàn)為對感染COVID-19的焦慮和對可疑傳播者的憤怒。

診治：個案對象經(jīng)歷了等待期的焦慮與憤怒和排除期的喜悅與焦慮，兩期的焦慮略有區(qū)別。《素問·至真要大論》云：“驚者平之”，循子和治“衛(wèi)德新之妻”驚恐癥一案[8]采用“平者常也，平常見之必無驚”的類似現(xiàn)代沖擊脫敏療法之義，筆者通過加強COVID-19知識的科普，與流感、SARS等相類比，使其認清自身狀況，一方面知曉問題的嚴重性以全力配合診治，一方面以平常心來對待，穩(wěn)定自身內(nèi)環(huán)境；而詳細的流調(diào)和溝通，讓其轉(zhuǎn)移憤怒情緒，明確目前診治重點，配合穩(wěn)定外環(huán)境。解除隔離的喜悅也有助于放松，但層次分明、流程清晰的宣教在其自我調(diào)整中起到了關(guān)鍵作用。

3）案例3 確診患者普通型。石某，女，36歲，已婚已育，專業(yè)技術(shù)人員，常居湖北武漢。2020年2月2日起無誘因下出現(xiàn)呼吸道癥狀，COVID-19病毒核酸檢測陰性，而胸部CT提示雙肺散在斑片狀磨玻璃滲出影，符合病毒性肺炎表現(xiàn)，經(jīng)阿比多爾、蓮花清瘟口服等治療后復(fù)查胸部CT提示右下少許胸膜粘連，癥情較前緩解。但3月7日復(fù)查COVID-19病毒核酸示陽性，于3月8日收治入院時，干咳胸痛，胸悶心悸，咽干盜汗，欲飲冷水，納差乏力，面色萎黃，訴近期每晚9時肢體麻木。符合確診患者疾病中期診斷。表現(xiàn)為接受感染了COVID-19，但否認焦慮情緒。

診治：個案對象軀體化表現(xiàn)明顯，治療的癥結(jié)在于否定自身焦慮，渴望診斷認同。收治當晚即發(fā)作手足麻木，活動不能，但言語表達無礙。治療初始通過針刺治療調(diào)氣通絡(luò)，快速療愈癥情，以喜制憂，同時輔以心理疏導(dǎo)，以思克恐，用音樂療法、意念訓(xùn)練穩(wěn)定情緒、放松身心，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境。然后通過認可其對諸多不適均與疾病存在關(guān)聯(lián)的自我判斷、及時反饋好的訊息，進一步鞏固其喜制悲，鼓勵其互動交流強化思考如怎樣參與并幫助他人等以減輕恐懼，并通過個人與團體的積極訓(xùn)練讓其自我觀察改善情況，配合改善外環(huán)境。當打開心結(jié)后，恢復(fù)較快，治療周期明顯縮短，也認識到最初自身的情緒表達問題。治愈后出院。

4）案例4 確診患者重型。吳某，女，81歲，已婚已育，離退休人員，常居湖北武漢。2020年2月8日因咳嗽發(fā)熱、胸悶氣促入住武漢某院，當時診斷“COVID-19、重癥肺炎、高血壓3級，2型糖尿病、腎功能不全、低鉀血癥、貧血”等，曾經(jīng)抗病毒治療，2月13日復(fù)查胸部CT示雙肺感染性病變，與2月8日胸部CT比較，病灶實變，縱膈淋巴結(jié)顯示等。于2月19日平車擔架抬入病房，入院時咳嗽胸悶，乏力氣促，吸氧3 L/min下示氧飽和度88%，不能行走，動則氣喘甚。符合確診患者疾病中期診斷。表現(xiàn)為難以溝通，對病情加重的焦慮、對死亡的恐懼、對可能去世后資產(chǎn)分配的焦慮。

診治：個案對象病情較重，初始不能很好配合診治，通過長時間的相處、家屬的支持、互動交流取得其信任。仿前賢竇材“灸酒治郁”之法[9]，以針刺之法條達氣機，散其郁結(jié)，以補充白蛋白及護理喂食加強營養(yǎng)支持以補虛，通過中西醫(yī)綜合治療的療效讓其見到恢復(fù)的可能，從而激發(fā)喜悅向生之心，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境。同時，通過激發(fā)其思考病情痊愈后如何處理被耽擱的事務(wù)來抵制對死亡的恐懼，通過不斷見好的療效和癥情持續(xù)激勵其斗志來壓制無法親自處理事務(wù)的悲傷，通過社會支持系統(tǒng)和團體治療等加強其對社會的依賴、對癥情改善的信心。期間通過不斷的溝通交流，解答其疑惑并及時反饋病情改善的情況，改善外環(huán)境。治愈出院時，已能獨立行走，非活動劇烈無需氧療。出院前向其并家屬介紹了相關(guān)知識及注意事項，而隨訪期間反饋已能自由行走，無明顯不適反應(yīng)。

5 結(jié)語

COVID-19的潛在感染對象目前認為是所有人群，因此在防治策略上繼續(xù)秉承未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)的“治未病”思想。但在具體防治過程中，應(yīng)加強情志療法的運用。所謂正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。群體的無防備固然會被偷襲，但沒有依據(jù)的恐懼和害怕只會讓正虛邪湊，反而會造成更大的恐慌與威脅。促進喜悅情緒的積極方式和引發(fā)思考的認知方式，在臨床診療過程中分期開展心理調(diào)護能讓科普、疏導(dǎo)、激勵、分享、互助等手段變得更加有效。

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*基金項目：海派中醫(yī)丁氏內(nèi)科流派傳承研究基地項目（ZY3-CCCX-1-1001）

**作者簡介：鄧玉海，主治醫(yī)師，講師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合診治消化系統(tǒng)疾病及中醫(yī)外治法、陳存仁學術(shù)思想、中醫(yī)臨床教學等。E-mail： bentian456@163.com

***通信作者：朱生樑，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向：消化系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治、陳存仁學術(shù)思想。E-mail： chencunrenjd@163.com