周 苗，徐燎宇，何立人

丁氏內(nèi)科起源于孟河，始于丁甘仁。丁甘仁先生創(chuàng)辦了上海中醫(yī)專(zhuān)門(mén)學(xué)校，即是上海中醫(yī)學(xué)院的前身。因此，可以說(shuō)丁甘仁先生是上海中醫(yī)的開(kāi)創(chuàng)者之一。張伯臾先生是丁氏內(nèi)科的第二代傳人，主編了第5版全國(guó)中醫(yī)院校統(tǒng)一教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。何立人畢業(yè)于上海中醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系，上海市名中醫(yī)，師從張伯臾。三代人都對(duì)心力衰竭的治療有特殊的認(rèn)識(shí)，同時(shí)三代人在繼承前輩經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)心力衰竭又有不同的認(rèn)識(shí)與發(fā)展。心力衰竭為多種心臟疾病進(jìn)展到嚴(yán)重階段導(dǎo)致心功能不全的一組綜合征[1]。左心衰竭以活動(dòng)后氣急，喘而不能平臥為主要表現(xiàn)；右心衰竭以體循環(huán)浮腫為主要表現(xiàn)，可見(jiàn)到下肢浮腫、頸動(dòng)脈搏動(dòng)、脅下痞塊甚則黃疸。

1 中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)理論對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)

心力衰竭的主要癥狀為“水腫”“喘息”，故而中醫(yī)學(xué)屬于“水腫病”和“喘病”的范疇，亦散見(jiàn)于“心悸”“咳嗽”“血癥”等病的治療中。如《素問(wèn)·逆調(diào)·論篇》“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”，這些皆提到了類(lèi)似心力衰竭的癥狀。最早提到“心衰”的古籍是西晉王叔和的《脈經(jīng)》：“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉。上醫(yī)來(lái)占，固轉(zhuǎn)孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其陰陽(yáng)，喘息則微，汗出正流。肝著其根，心氣固起，陽(yáng)行四肢。肺氣亭亭，喘息則安。”而《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》“若心氣虛衰，可見(jiàn)喘息持續(xù)不已”；《傷寒治例》有“氣虛停飲，陽(yáng)氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而為悸也”，闡述了心氣虛與心陽(yáng)虛是心衰的重要病機(jī)。

中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論認(rèn)為“心”為君主之官，其作用一則主神智，一則主血脈。心為陽(yáng)臟，心火為君火，是全身陽(yáng)氣的主要來(lái)源，心火下濟(jì)腎水則化為命火，腎陰滋養(yǎng)心血才能使心陽(yáng)長(zhǎng)盛不衰。因此，心之陽(yáng)氣與腎陽(yáng)密切相關(guān)，心之陰血與腎陰密切相關(guān)。而脾為后天之本，為氣血生化之源，欲補(bǔ)心陰心血必先健脾益氣。故而心衰的表現(xiàn)為心氣、心陽(yáng)的不足，而心氣、心陽(yáng)，其物質(zhì)基礎(chǔ)是心陰、心血的耗損。而心之氣血陰陽(yáng)又根于腎，與脾密切相關(guān)。故而丁氏內(nèi)科論治心衰皆從心、脾、腎三臟出發(fā)。

2 丁甘仁以溫振腎陽(yáng)法治療心衰

在《丁甘仁醫(yī)案》中，符合心力衰竭表現(xiàn)的疾病，分布在“痰飲、喘病”中。書(shū)中“屈左”“申左”“謝左”“孫左”“費(fèi)左”“孟左”等，癥狀表現(xiàn)為“氣喘不能平臥”“遍體浮腫”，而無(wú)熱象，符合全心衰竭的表現(xiàn)，治療以“溫振腎陽(yáng)以驅(qū)水濕，建運(yùn)太陰，以化濁氣”，方選真武湯、腎氣丸、五苓散、五皮飲等。如病人僅表現(xiàn)為動(dòng)則氣喘，而不見(jiàn)肢體浮腫，如“童左”“章左”，則病機(jī)責(zé)之于“下虛無(wú)以制上，中虛易于化飲”，治療以溫補(bǔ)為主，予以參蛤散、腎氣丸。

心力衰竭的病人其特點(diǎn)一則是久病，一則為虛損明顯，寒象居多，其辨證是從“久病及腎”的角度來(lái)論治的。丁氏認(rèn)為氣喘動(dòng)則加重，是為氣虛不納，久病肢體浮腫是腎虛水泛之象。觀其治療方藥，凡見(jiàn)無(wú)熱象之遍體浮腫之重癥皆以附子、桂枝等溫腎散寒治療而可知之。

可見(jiàn)，丁氏對(duì)心力衰竭的治療可以分為兩點(diǎn)：左心衰竭的病人，主要表現(xiàn)為活動(dòng)后氣急，病機(jī)上責(zé)之以脾腎虧虛、氣虛不運(yùn)，治療以健脾益腎，補(bǔ)肺納氣為主。全心衰竭的病人，不僅有喘還有浮腫的表現(xiàn)，治療以溫腎散寒、助陽(yáng)利水為主。

3 張伯臾提出益氣活血法治療心衰

張伯臾教授師承丁甘仁先生，既繼承了傳統(tǒng)的辨證思路，又受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影響，治病更加精確?！稄埐пt(yī)案》中明確記錄了1例肺源性心臟病心力衰竭的案例。此病例為素有痰飲新近外感，其治療上張氏認(rèn)為“痰飲久疾病，必探其標(biāo)本而治之”，故治療以補(bǔ)益心肺為治其本，清熱化痰為治其標(biāo)，而痰熱既除，心衰之癥顯現(xiàn)，治療以溫陽(yáng)益氣活血。而《金匱要略》說(shuō)“血不利則為水”，《血證論》有言“水與血相為倚伏” “水病則累血，血病則累氣”“血積既久，其水乃成”。因此，可見(jiàn)張氏治療心衰以溫腎助陽(yáng)、益氣活血為治療大法。張氏總結(jié)丁氏的經(jīng)驗(yàn)，提出心衰病是“久病及腎”“心腎陽(yáng)虛”，為心腎同病之癥，其病機(jī)為心腎氣陽(yáng)兩虛、飲瘀內(nèi)停，治療上除以真武湯溫陽(yáng)利水外，還提出以補(bǔ)陽(yáng)還五湯益氣活血。

4 何立人以宣肺利水、溫振運(yùn)理、固護(hù)陰液法治療心衰

何立人師從張伯臾教授，畢業(yè)于上海中醫(yī)學(xué)院，接受了中醫(yī)及西醫(yī)兩方面的熏陶，其臨床診病，既遵從西醫(yī)邏輯思維，明確其病，又注重傳統(tǒng)中醫(yī)思路，遵從辨證論治。何立人在繼承張伯臾益氣溫陽(yáng)、活血化瘀治療的基礎(chǔ)上，從固護(hù)陰精、調(diào)理后天的角度，以恢復(fù)機(jī)體全身陰陽(yáng)平衡為治療樞機(jī)，提出“溫振運(yùn)理”的治療思路[2]。

在臨癥處方中，何氏發(fā)現(xiàn)心衰病人大多伴有舌紅少苔，皆因長(zhǎng)期服用利尿劑后陰津枯竭，再者陰陽(yáng)互根，心腎陽(yáng)虛必然陰精不足。因此，治療上除使用附子、鹿角片、黃芪、黨參溫陽(yáng)益氣，也注重使用龜板、鱉甲、天花粉、玉竹等養(yǎng)陰填精藥物。正所謂“陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”。然而何氏認(rèn)為心衰病人久病后陰陽(yáng)皆有虧損，久用溫燥則耗傷陰液，一味填精則虛不受補(bǔ)，故而在心衰緩解期應(yīng)當(dāng)注重以健脾為樞機(jī)，調(diào)后天以延壽命。

通過(guò)多年大量臨床實(shí)踐，何氏拓展了一些新的治療心衰的藥物和方法。萬(wàn)年青為近現(xiàn)代新發(fā)現(xiàn)的有強(qiáng)心作用的中藥，后來(lái)因其能引起心動(dòng)過(guò)速而多數(shù)醫(yī)生皆棄之不用。而何氏認(rèn)為白河車(chē)(萬(wàn)年青根)與附子一溫一涼，對(duì)于心衰伴熱象明顯的病人尤其適用。白河車(chē)有毒，不能大量使用，但小劑量使用安全無(wú)虞。何氏認(rèn)為白河車(chē)之毒在于其引發(fā)快速心律失常，而現(xiàn)代西醫(yī)臨床上的抗心律失常藥物也都有致心律失常作用，既往不良反應(yīng)因其用量達(dá)30 g，劑量太大導(dǎo)致，不可因噎廢食棄而不用。臨床上何氏萬(wàn)年青根用到6 g，病人長(zhǎng)期服用未見(jiàn)明顯毒副作用。

再則心肺同居上焦，同主氣血，在治心的同時(shí)，何氏也注重治肺，常合用宣肺、清肺瀉熱利水之法。何氏在乙腦的治療中，發(fā)現(xiàn)水紅花子、鴨跖草既有清熱又有利水的功效，用于心力衰竭病人既有利水減輕心臟負(fù)荷之功，又可清熱解毒、截?cái)嗤庑爸?。因此，在化濕利水時(shí)除喜用澤瀉、玉米須、防己、葶藶子，也喜用水紅花子、鴨跖草。而心力衰竭的最主要癥狀為氣急，何氏取白果定喘湯之意，常以白果斂肺氣以定喘，用于治療心力衰竭。白果為銀杏果實(shí)，雖有小毒，何氏也以6 g為度，常服未見(jiàn)明顯毒副作用。何氏認(rèn)為銀杏樹(shù)為長(zhǎng)壽之樹(shù)，可抗污染、抗輻射，取類(lèi)比象，銀杏的果實(shí)有延年益壽之功，因此，臨床治療心系疾病常用白果。

5 丁氏內(nèi)科對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)脈絡(luò)

丁氏治療的病人心功能在Ⅲ～Ⅳ級(jí)，故以溫陽(yáng)利水治其標(biāo)；張氏對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)有進(jìn)一步發(fā)展，張氏根據(jù)中西醫(yī)之理提出了活血利水法；何氏治療心衰病人追求的不僅是癥狀的緩解，更是壽命的延長(zhǎng)，因此，更加注重中焦的運(yùn)化功能以及陰陽(yáng)的平衡狀態(tài)，同時(shí)注重肺氣的清肅，提出了宣肺利水法?？傊?，丁氏治療心衰重在治腎；張氏重在治血；何氏重在治肺與脾。

6 丁氏內(nèi)科根據(jù)疾病進(jìn)展程度辨病機(jī)論治心衰

心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)—心脾兩虛、氣血虧虛：病人乏力氣喘等癥不明顯，無(wú)明顯浮腫，或伴有夜寐不安。此類(lèi)心衰病人病情較輕，起病于微末，治療以健脾益氣、養(yǎng)心活血為主，方選歸脾湯合血府逐瘀湯或失笑散。心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)—心腎虧虛、氣虛血瘀：病人不耐勞作，易于疲乏、心悸、氣喘，伴有氣短不足以吸，動(dòng)則汗出，胸悶失眠，面色灰暗，口唇發(fā)紺。治療可選用補(bǔ)中益氣湯、腎氣丸合血府逐瘀湯。心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)—心腎陽(yáng)虛、水瘀互結(jié)：病人稍勞即有乏力心悸、氣喘、畏寒，甚至不活動(dòng)也可出現(xiàn)癥狀，或伴有下肢浮腫，肌膚甲錯(cuò)，口唇色暗。治療選用真武湯合五皮飲合抵擋湯治療。陰陽(yáng)兩虛，痰瘀阻絡(luò)：病人已到心力衰竭終末期，經(jīng)中西醫(yī)治療，使用強(qiáng)心、利水之西藥，溫陽(yáng)益氣之中藥，仍有乏力、氣喘、浮腫之癥。多見(jiàn)形瘦顴紅、肢體浮腫、皮膚干燥色暗如魚(yú)鱗狀，舌老紅少苔，脈細(xì)數(shù)。此為氣血陰陽(yáng)大虛，治療只可緩緩圖之，以養(yǎng)陰生津?yàn)橹?，益氣溫?yáng)為輔，益氣活血為上，破血通絡(luò)為下。治療之目的在于延長(zhǎng)病人壽命，保護(hù)僅存之真陰真陽(yáng)。以左歸飲、陽(yáng)和湯、黃連阿膠湯化裁，隨癥治療。

7 何立人治療心衰驗(yàn)案

病人，男，48歲。因2周前出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸于外院就診，查心臟超聲：縮窄性心包炎術(shù)后，左室壁整體收縮活動(dòng)減弱，左房增大，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)42%，活動(dòng)后氣急、心悸，既往有縮窄性心包炎手術(shù)病史12年，舌苔白膩，脈細(xì)小弦。處方：瓜蔞皮9 g，枳殼9 g，生黃芪9 g，水紅花子9 g，鴨柘草15 g，葶藶子9 g，白芥子9 g，白河車(chē)6 g，鹿角片9 g，桂枝3 g，靈芝9 g，景天三七15 g，紫石英9 g，丹參皮9 g，白豆蔻后下3 g，細(xì)辛3 g，蘇梗9 g，炒黃連3 g。二診：脈細(xì)小弦結(jié)，苔薄舌潤(rùn)，晨起顏面浮腫，活動(dòng)后氣息短促、心悸減輕，夜寐早醒，便調(diào)。上方加桂枝3 g、豬苓18 g、茯苓18 g、黨參15 g、炒蒼術(shù)12 g、白術(shù)12 g。三診：脈小滑苔薄，動(dòng)則喘促減輕，晨起稍面浮，夜寐胸中似堵，痰多，加葶藶子9 g、白芥子6 g。其后病人長(zhǎng)期于門(mén)診調(diào)治，病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：本例驗(yàn)案治療分析充分體現(xiàn)了何師治療心衰的思路。病人久病，出現(xiàn)心力衰竭癥狀后心功能為Ⅲ級(jí)。治療以白河車(chē)強(qiáng)心，鹿角片、桂枝、紫石英、細(xì)辛溫腎助陽(yáng)，水紅花子、鴨跖草清熱利水消腫，葶藶子、白芥子宣肺利水，紫白果斂肺定喘，瓜蔞皮、枳殼寬胸理氣；此皆從肺、腎而治。靈芝、景天三七、丹參皮益氣活血；豆蔻、蘇梗理氣護(hù)胃。復(fù)診病人病情平穩(wěn)，加黨參、蒼白術(shù)益氣健脾，豬苓、茯苓利水滲濕，先去客水再健脾生新。其治療可總結(jié)為健脾益氣、溫陽(yáng)利水、化痰活血。何氏用藥，考慮周全，藥多而量小，既從局部治療心衰之病，又從機(jī)體的整體著眼、五臟并調(diào)，旨在調(diào)理機(jī)體的陰陽(yáng)平衡。

8 結(jié) 語(yǔ)

何立人認(rèn)為中醫(yī)與西醫(yī)只是“道同而術(shù)異”。其本質(zhì)并不應(yīng)該有中西醫(yī)之爭(zhēng)，中醫(yī)完全可以借鑒西醫(yī)的知識(shí)，西醫(yī)在某些方面也會(huì)融入中醫(yī)類(lèi)似的思維方法。心力衰竭是西方醫(yī)學(xué)的病名，其是一組綜合征，而不是具體的病名。而中醫(yī)的“證”，也是由一系列癥狀而推演出的病機(jī)。中醫(yī)的“證”與西醫(yī)的“綜合征”之間極為相似。丁氏內(nèi)科治療心衰的思路發(fā)展既有傳統(tǒng)的辨證思路，又借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)與成果，兼容并蓄不斷發(fā)展。中醫(yī)的發(fā)展應(yīng)兼容并收，正如何氏所說(shuō)“無(wú)偏不成家，大家必不偏”。