石娟

（華佑醫(yī)療集團(tuán)武漢華佑醫(yī)院，武漢 430000）

心血管系統(tǒng)疾病是中老年很常見(jiàn)的一類(lèi)疾病。由于海洛因依賴(lài)復(fù)吸率極高，是慢性復(fù)發(fā)性腦病，隨著時(shí)間的推移，這類(lèi)疾病在海洛因依賴(lài)群體中也會(huì)很常見(jiàn)。由于海洛因的獨(dú)特止痛效果，患者在戒毒期間出現(xiàn)突發(fā)情況，可能會(huì)給我們對(duì)病情的觀察帶來(lái)一定難度，值得臨床高度注意。不穩(wěn)定型心絞痛（UA）是心內(nèi)科常見(jiàn)的急診之一，介于慢性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死（AMI）之間，其臨床表現(xiàn)為暈厥、心前區(qū)疼痛以及虛弱等[1]，若處理及時(shí)會(huì)向好的方面轉(zhuǎn)化，若處理不及時(shí)，不正確，會(huì)發(fā)展為急性心肌梗死而危及生命。而海洛因過(guò)度使用可以引起一系列的藥物反應(yīng)，例如呼吸抑制、心率減慢、針尖樣瞳孔以及尿量減少等，也是誘發(fā)UA的因素之一[2]。我院近來(lái)收治1例長(zhǎng)期濫用海洛因戒毒期間伴急性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）患者，現(xiàn)將本例患者病情的發(fā)生發(fā)展、臨床特點(diǎn)、處理及隨訪情況予以介紹，供同道參考。

1 病例介紹

患者陳某，男，59歲，因“反復(fù)濫用海洛因28年余”于2019年7月12日入院?；颊哂?991年4月首次因朋友影響以燙吸方式使用海洛因，濫用數(shù)次后成癮，后用量逐漸加大，為追求快感改用靜脈注射等方式使用，最大日均使用量：靜脈注射海洛因3.0g。曾反復(fù)多次戒斷，最長(zhǎng)操守半年，否認(rèn)合并其他毒品濫用情況。入院前海洛因日均用毒量：2.0g（500元/g），分2次靜脈注射，末次使用時(shí)間：2019年7月11日10：00，靜脈注射海洛因1.5g。后被民警巡查時(shí)查獲，尿檢陽(yáng)性，門(mén)診以“海洛因依賴(lài)綜合征”收入我院。入院時(shí)患者無(wú)戒斷不適。患者近期飲食、睡眠尚可，小便正常，大便干結(jié)。體力稍下降、體重?zé)o明顯減輕。既往史：2009年在武漢市中心醫(yī)院診斷有“高血壓”，最高可達(dá)220/160mmHg，入院前不規(guī)律服用降壓藥物治療（具體種類(lèi)不詳），未監(jiān)測(cè)血壓；2009年檢查出“頸椎病”，未行治療；2011年檢查出“支氣管哮喘”，自訴間斷治療，具體情況不詳。余無(wú)特殊病史，目前自備鹽酸曲美他嗪片20mg，2次/d，口服；阿司匹林腸溶片 0.1g，1次/d，口服；苯磺酸氨氯地平片 5mg，1次/d，口服。個(gè)人史：抽煙30年，20支/d，平素偶爾飲酒；家族史無(wú)特殊。門(mén)診資料：2019-07-11日在武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院檢查胸部平片結(jié)果顯示左上肺可疑鈣化灶，心影增大；腹部平片未見(jiàn)明顯異常；肝膽脾腎超聲示雙腎小結(jié)石。查體：體溫：36.9℃，脈搏：80次/min，呼吸：20次/min，血壓：138/88mmHg，神志清楚，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率：80次/min，律齊，無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。四肢皮膚可見(jiàn)陳舊性穿刺針痕，周?chē)鸁o(wú)紅腫、破潰等，雙下肢無(wú)浮腫。入院尿毒品（三項(xiàng)）：尿嗎啡檢測(cè)：陽(yáng)性；尿甲基苯丙胺檢測(cè)：陰性；尿氯胺酮檢測(cè)：陰性；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜檢查無(wú)明顯異常；心電圖示：竇性心律、正常范圍心電圖。入院診斷：（1）海洛因依賴(lài)綜合征；（2）高血壓病3級(jí)，很高危；（3）陳舊性肺結(jié)核；（4）支氣管哮喘；（5）腎結(jié)石；（6）頸椎病。

2 住院診療經(jīng)過(guò)

患者入院后第1日給予美沙酮30mg，2次/d，口服，及凱爾丁、羅通定等輔助用藥，后行美沙酮替代遞減療法控制戒斷癥狀，硝苯地平緩釋片、馬來(lái)酸依那普利片降壓等對(duì)癥治療，結(jié)合物理治療促進(jìn)腦功能康復(fù)，輔以心理疏導(dǎo)及工娛治療。患者脫毒治療比較平穩(wěn)，未見(jiàn)明顯戒斷癥狀。服用降壓藥物過(guò)程中監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)在：168～198/100～128mmHg，后改用鹽酸貝那普利片、苯磺酸氨氯地平片治療。

患者住院第12天美沙酮替減已結(jié)束?；颊咦≡旱?4天，監(jiān)測(cè)血壓：145/88mmHg，訴肌肉酸痛、忽冷忽熱等不適癥狀，予以美沙酮5ml對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。當(dāng)天22：30，患者忽然出現(xiàn)胸悶、心悸，無(wú)明顯頭暈、惡心、呼吸急促等不適。急查心電圖示：（1）竇性心律；（2）左心室肥大；（3）心肌缺血；（4）室性期前收縮（偶發(fā)）。立即給予吸氧，速效救心丸5丸舌下含服，約15分鐘后患者胸悶、心悸癥狀明顯好轉(zhuǎn)。囑臥床休息，繼續(xù)給予降壓、抗凝等對(duì)癥治療。

患者住院第37天，于夜間休息時(shí)無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)性疼痛，活動(dòng)后明顯，伴頭暈、惡心、大汗、呼吸急促。查體：急性病容，呼吸急促，R：26次/min，BP：87/56mmHg，P：52次/min，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心律齊，無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未捫及，腸鳴音正常，雙下肢未見(jiàn)浮腫。立即給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，速效救心丸10丸舌下含服，查心電圖示：（1）竇性心動(dòng)過(guò)速；（2）急性下壁心肌梗死，疼痛無(wú)明顯緩解，心率降至35次/min。急撥打120送至協(xié)和東西湖人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查后診斷：（1）冠心?。翰环€(wěn)定型心絞痛、三支血管病變（最嚴(yán)重堵塞60%以上）、心功能不全、心功能3級(jí)；（2）高血壓病3級(jí)：很高危?；颊呶葱行呐K搭橋手術(shù)，經(jīng)內(nèi)科對(duì)癥治療病情穩(wěn)定后辦理出院。出院后患者仍繼續(xù)使用海洛因，近期因心肌梗死發(fā)作在武漢市亞洲心臟病醫(yī)院ICU搶救治療。

3 討論

本病例患者，男，59歲，反復(fù)濫用海洛因已28年，因海洛因依賴(lài)綜合征住院強(qiáng)制戒毒治療。既往有高血壓病史。住院用美沙酮替代遞減進(jìn)行脫毒治療，治療過(guò)程比較平穩(wěn)，但在住院第14天和第37天出現(xiàn)兩次心絞痛發(fā)作，表現(xiàn)為胸悶，心悸，心前區(qū)疼痛發(fā)作。第一次發(fā)作時(shí)急查心電圖示：左心室肥大，心肌缺血，室性期前收縮（偶發(fā)），立即給予吸氧，速效救心丸5丸舌下含服，15分鐘后癥狀緩解。第二次于住院第37天，患者夜間休息時(shí)無(wú)誘因再次出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)性疼痛，活動(dòng)后明顯，伴頭暈、惡心、大汗、呼吸急促；查體：R：26次/min，BP：87/56mmHg，P：52次/min；心電圖示：急性下壁心肌梗死，給氧，救心丸10丸舌下含服疼痛無(wú)緩解，心率降至35次/min。急送當(dāng)?shù)鼐C合醫(yī)院心內(nèi)科治療。后經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，三根血管病變（最嚴(yán)重堵塞60%以上）。從患者上述兩次心絞痛發(fā)作情況看，第二次心絞痛發(fā)作較第一次嚴(yán)重，結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，可確定該患者為不穩(wěn)定型心絞痛的診斷。

海洛因可以引起機(jī)體內(nèi)各項(xiàng)炎癥因子增高，可以引起急性冠脈綜合征。其病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，在此基礎(chǔ)上可發(fā)生斑塊脫落，堵塞，受各種因素影響還會(huì)產(chǎn)生痙攣，炎癥等導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄，引起心肌缺血，使用硝酸甘油可使癥狀緩解[3]。UA不同于穩(wěn)定型心絞痛，后者每次發(fā)作的部位、癥狀、性質(zhì)以及引起心絞痛的原因都是穩(wěn)定的。而UA每次的癥狀是一個(gè)進(jìn)行性加重或者是變化的，不是穩(wěn)定在一種狀態(tài)下。如本例第二次心絞痛發(fā)作比第一次明顯加重，并伴有血壓下降，心率減慢。急性冠脈綜合征包括AMI及UA，是心內(nèi)科的急診。引起不穩(wěn)定加重的原因是冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊不穩(wěn)定。隨著血管內(nèi)炎癥反應(yīng)增加，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度也隨之增加，致使患者心肌供血進(jìn)一步減少，心肌缺血的癥狀愈發(fā)嚴(yán)重。因此，及時(shí)并且準(zhǔn)確的控制患者心肌的缺血，是治療UA的關(guān)鍵。若未及時(shí)正確處理，會(huì)發(fā)展成急性心肌梗死。

UA的處理原則[4]：穩(wěn)定斑塊，控制缺血，抗栓治療。UA一旦確診，必須積極進(jìn)行有效的處理。一般處理：臥床休息，給氧，給予少量的鎮(zhèn)靜劑抗焦慮治療，使用心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度95%以上，控制低血壓、心力衰竭和心律失常，處理相關(guān)疾病如感染、發(fā)熱、貧血等。藥物治療中抗心肌缺血藥、硝酸酯類(lèi)、β受體拮抗劑、抗血小板治療，無(wú)禁忌證應(yīng)盡早使用阿司匹林、抗凝和調(diào)脂治療。

目前戒毒科臨床主要有合成毒品和傳統(tǒng)毒品住院患者。針對(duì)傳統(tǒng)毒品患者，因阿片類(lèi)物質(zhì)具有止痛作用，當(dāng)出現(xiàn)心絞痛時(shí)，需細(xì)致觀察，防止因?yàn)榘⑵?lèi)物質(zhì)止痛作用掩蓋心絞痛癥狀而造成誤診[5]。對(duì)這類(lèi)的患者，在脫毒期間美沙酮替代遞減的量要足，減量要慢，防止減量過(guò)快出現(xiàn)嚴(yán)重戒斷癥狀而誘發(fā)UA。本例在入院后第14天，第37天出現(xiàn)心絞痛，此時(shí)美沙酮替代遞減急性脫毒已基本結(jié)束，故發(fā)生心絞痛能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，以前在吸食海洛因期間是否有心絞痛發(fā)生過(guò)，值得臨床加以注意。